蜱咬伤致多脏器功能衰竭一例

刘宇博 张 艳 王良民 宁 凯 牛 军 张士发

北部战区总医院皮肤科，沈阳，110016

临床资料患者，男，58岁。因胸部红斑、丘疹、肿胀伴痒5天就诊。2018年9月6日一只蜱虫落入患者前胸衣内，去除蜱虫后当晚局部出现剧痒及一直径2.5 cm红斑，自行挤压破溃。3天后皮损肿胀明显伴胸闷气短，发热、寒战，恶心伴呕吐4～5次，继而出现阵发性晕厥，就诊于某市医院急诊，诊断“蜱咬伤”，给予静脉输液及外用药物治疗(具体不详)，红肿略减轻，意识恢复，仍自觉周身乏力。次日发热39.1℃，来院就诊，给予甲氧氯普胺注射液、甲泼尼龙琥珀酸钠、补液+多巴胺补液升压等治疗，病情略好转并收入院。患者既往健康，无系统性疾病史。

系统检查：一般状态良好，头面部、胸腹部及四肢检查未见异常。

皮肤科查体：前胸骨窝可见7 cm×12 cm水肿性红斑，中央见一瘀斑破溃、结痂，轻压痛(图1)；胸腹部、右上肢皮肤弥漫性红斑，边界不清；右侧腋窝处可见一处1.5 cm×3.0 cm密集型水疱，疱液澄清呈淡黄色；胸腹部、双上肢凹陷性水肿，以右侧严重，阴囊肿大，四肢肌张力下降，四肢肌力0级，肢体瘫痪， 肱二头肌、肱三头肌反射下降，膝腱反射未引出，跟腱反射消失, 病程中无抽搐及意识障碍，无二便失禁，无心悸及胸痛。

辅助检查：白细胞16.0×109/L↑，血小板69×109/L↓，凝血酶时间19.4 s↑，凝血酶原时间14.4 s，活化部分凝血活酶时间39.3 s，纤维蛋白原4.03 g/L↑，D二聚体80.0 mg/L FEU↑，血清肌酐270.11 μmol/L↑，血清尿素16.83 mmol/L↑，总蛋白测定42.3 g/L↓，血清白蛋白测定23.0 g/L↓，血清钾测定5.39 mmol/L↑，血清肌红蛋白220.4 ng/mL↑，血清尿素31.63 mmol/L↑，血清乳酸脱氢酶790 U/L↑，血清磷酸肌酸激酶988 U/L↑，血清磷酸肌酸激酶同工酶72 U/L↑，pH 7.32↓，PO2118 mmHg↑，PCO229 mmHg↓，K+3.8 mmol/L，Ca2+0.95 mmol/L↓，Glu 11.7 mmol/L↑，Lac 3.3 mmol/L↑，BE(ecf) -11.2 mmol/L↓，布尼亚病毒核酸检查阴性。胸部X线片显示双肺水肿，双侧胸腔积液；超声检查示心包积液，阴茎包膜及阴囊包膜水肿。

诊断：(1)蜱咬伤；(2)多脏器功能障碍综合征(①肾功能损害；②心肌损害；③凝血功能异常)；(3)低蛋白血症；(4)代谢性酸中毒；(5)高乳酸血症；(6)低钠血症；(7)胸腔积液；(8)心包积液。

治疗经过：入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉输液日1次；复方甘草酸苷注射液60 mL静脉输液日1次；依巴斯汀片10 mg口服日1次；左西替利嗪口服溶液10 mL口服日1次；白蛋白输注补充蛋白治疗。入院后第3天，因蜱叮咬后诱发感染导致多器官损害转至重症监护室治疗，给予哌拉西林钠唑巴坦钠4.5 g静脉输液8 h 1次抗感染、乌司他丁60万U静脉输液12 h 1次、A+型冷沉淀+葡萄糖酸钙纠正凝血异常、鱼精蛋白中和肝素钠10 mg静脉输液12 h 1次持续、多烯磷脂酰胆碱465 mg静脉输液日1次保肝、前列地尔注射液10 μg日1次，静脉注射改善肾功能、磷酸肌酸钠注射液1g静脉输液，日1次，营养心肌以及补液扩容等，静滴免疫球蛋白10 g×3天，患者各项器官检查指标逐渐好转直至正常，皮肤肿胀逐渐消退；前胸骨窝旁皮损形成直径1.5 cm溃疡，行手术修复愈合出院。

讨论辽宁地区常见的蜱种为全沟硬蜱，其常见传播疾病有蜱传脑炎病毒、莱姆病及布尼亚病毒等[1]。蜱虫多分布于针阔混交林及再生林的草地上，特别是在树荫下，分布较多[2]。本例患者为环卫工人，接触到蜱虫的机会较多。患者既往健康，无系统性疾病史，此次被蜱咬伤后局部皮肤出现特征性慢性游走性红斑、逐渐扩大伴剧痒、局部浅表淋巴结肿大及疼痛，故诊断为蜱咬伤。该患者同时出现白细胞升高、血小板降低、血肌酐及血清尿素升高，发生肾功能损害；患者血清乳酸脱氢酶、血清磷酸肌酸激酶及血清磷酸肌酸激酶同工酶升高，超声检查示心包积液，符合心肌损害；凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间及纤维蛋白原升高，符合凝血功能异常。经多学科会诊，诊断为多脏器功能障碍综合征。同时患者还伴有低蛋白血症、代谢性酸中毒、高乳酸血症及低钠血症，极度衰弱，病情危重，转至重症监护室多学科系统会诊治疗后康复。因此如遇此类患者病情进展迅速，应尽早多学科会诊，积极对症治疗，否则可能后果严重。

由于布尼亚病毒核酸检查阴性，但因本医院条件所限，不能检测伯氏疏螺旋体及巴贝西虫无形体等，故不排除莱姆病感染[3]。患者经过抗炎、系统支持治疗后疾病痊愈，愈后无后遗症状。根据患者既往史、蜱虫接触史、蜱咬伤疾病特点、治疗经过及转归，可以明确蜱咬伤诊断，排除其他疾病。