甲下外生性骨疣12例临床分析

董 婧 张婧秋 张 良 陈柳青

武汉市第一医院皮肤科，武汉，430022

甲下外生性骨疣(subungual exostosis)是一种发生于末节指(趾)骨甲下或甲旁的单发良性骨肿瘤。临床表现为指(趾)甲下或甲远端缓慢增长的外生性结节肿块。常伴有疼痛、指(趾)甲畸形，甲周感染等。X线可显示末节指(趾)骨背侧特征性骨性突起。由于对疾病的认识不足，临床常与其他甲病相混淆，易误诊为甲癣、化脓性肉芽肿、病毒疣、甲周纤维瘤、甲沟炎、嵌甲等。手术治疗方式选择不当、切除不彻底是导致疾病的复发率高的主要原因[1]。现将我科皮外病区2014-2019年收治的12例甲下外生性骨疣患者的临床特征，组织病理学特点及手术治疗方式回顾分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象 12例病例均来源于2014-2019年我科皮外病区收治的患者。所有患者均留存临床照片，病历资料完善，并均行X线及组织病理确诊为甲下外生性骨疣。对所有患者的临床资料进行回顾性分析。

1.2 方法 回顾性分析患者的发病年龄、病程、诱发因素、皮损特征、病理表现和手术治疗方式及复发情况。

2 结果

2.1 一般情况 12例患者中男5例，女7例，男女比例为1∶1.4。发病年龄5～69岁，平均28.83岁。其中18岁及以下患者6例，男5例，女1例，男女比例为5∶1；18岁以上6例，均为女性。病程1～48个月，平均11.92个月。发病部位为足趾者9例，其中拇趾4例，第2趾2例，第4趾2例，第3趾1例。发病于手指者3例，食指、中指和无名指各1例。所有患者均无家族史。

2.2 诱发因素及既往诊疗经过 4例外伤后诱发，1例感染后诱发，1例有长期穿高跟鞋的习惯。其余6例均为自发出现皮损，无明显诱因。12例患者中1例为初诊患者，其余11例曾有就诊经历，均被误诊为其他疾病。其中6例误诊为病毒疣，3例误诊为甲癣，2例误诊为化脓性肉芽肿。

2.3 临床表现 表现均为指(趾)甲下内外侧缘或甲远端，单个孤立的外生性肿块，质硬(图1a，2a)。1例患者骨疣未伸出甲床，其余11例骨疣均伸出甲床。因肿块大小不同，12例均伴有不同程度的甲畸形。所有病例均无溃疡表现，仅有1例合并感染。伴随症状：6例患者有自发疼痛，2例患者行走时疼痛，其余4例无任何自觉症状。

2.4 影像学特征 X线提示：病变早期为指趾骨末节骨旁或末端软组织致密阴影，并不附着于骨。随着病变进展骨疣内钙化和樑状骨形成，呈现骨性的增生物，无骨膜反应，也无附着部骨皮质缺损(图1b，1c)。

2.5 组织病理学特征 组织学上，典型的甲下外生性骨疣镜下可见分层结构：最表面是纤维层(相当于骨膜)，往下是增生活跃的纤维母细胞层，再下层是纤维软骨层，最下层是骨组织(图1d，1e)。

2.6 手术治疗 本组研究中11例患者骨疣均伸出甲床，1例未伸出甲床，但甲板出现缺损。所有患者均采用手术治疗方案，均行指(趾)根部神经阻滞麻醉，在指(趾)根部止血带控制下钝性小心剥离。采用钝性分离甲板与甲床，必要时去除部分甲板至充分暴露皮损。自皮损中央椭圆形切口切开皮肤至可深及深层增生骨组织，使用组织剪沿表面剥离肿瘤纤维软骨帽，使用咬骨钳切除趾骨表面骨性增生物，并进一步修剪其基底部至露出骨组织。于正常骨组织表面刮除肿瘤组织至露出指(趾)骨正常松质。在不影响暴露皮损的前提下，术中尽可能保留健康甲板，同时避免甲沟组织损伤。最后均以5-0无创伤缝合线修复甲床，行甲床重建(图2a～2c)。

2.7 术后随访结果 12例患者中11例术后得到随访，时间3～18个月，平均11.9个月。随访患者中均无复发。

3 讨论

甲下外生性骨疣是一种少见的发生于手指、足趾，末节的单发良性骨软骨增生性疾病， 由Dupuytren于1847年首次报道[2]。好发于青少年，最近文献报道小于18岁的患者占55%，男女发病率约为1∶1[3]。本组研究男女发病率约为1∶1.2，与报道大致相同，但值得注意的是小于18岁患者中男性占80%以上，而大于18岁患者均为女性，因此推测发病率男女性别比与年龄分布有关，目前尚无相关报道。该病可累及手指和足趾各指(趾)，但足拇趾发病率最高[4]，且发病部位多位于指(趾)背内侧[5]。病因及确切的发病机制尚不清楚，可能与外伤、感染、遗传基因异常、软骨囊肿的激活等有关[6]，也有许多学者认为该病多由外伤刺激引起[7]。本组患者中4例有明确的外伤史，1例有长期穿高跟鞋的习惯，均说明该病的发生与局部损伤及机械刺激有关。甲下外生性骨疣临床表现为指(趾)远端甲下或甲旁的坚实、疼痛性甲下结节，常使甲板上抬，可伴有指(趾)畸形、缺损或溃疡形成。部分患者初期无自觉症状，随着病情进展，瘤体的增大，慢性损伤，机械刺激或继发感染后，局部可出现疼痛。本病临床上易与甲下疣、化脓性肉芽肿、甲下血管球瘤、黏液纤维瘤、甲下黑素瘤、内生软骨瘤、甲癣、嵌甲、甲沟炎等混淆，造成漏诊误诊。影像学检查有助于临床诊断。X线通常表现为末节指(趾)骨尖端远离其近端骨骺有骨性肿物突出于背侧骨皮质，密度与正常指(趾)骨相同，基底与指(趾)骨相连，且垂直指(趾)骨远端生长，无骨膜反应及溶骨性破坏[8]。典型的甲下外生性骨疣组织病理表现可见分层结构：最表面是纤维层(相当于骨膜)，往下是增生活跃的纤维母细胞层，再下层是纤维软骨层，最下层是软骨化骨形成的骨小梁[9]。

甲下外生性骨疣首选手术治疗。迄今有文献报道的手术方式有多种[10,11]，多不再主张拔甲，目前公认常用的手术方式多取决于外生性骨疣是否从甲床部位伸出。如肿瘤较小，未伸出甲床，多采用鱼嘴式切口从指(趾)末端最小范围直接楔形切除骨疣，尽量不损伤甲床；如从甲床伸出，或者肿瘤较大，则需切除部分甲板，背侧切开完全切除，再行甲床重建[3,12,13]。本组研究患者11例外生骨疣均伸出甲床，其中1例虽未伸出甲床，但肿瘤较大，且甲板已经出现远端缺损，故全部采用了切除甲板后背侧切除的手术方式。部分患者由于人为因素引起的甲板缺损，可改变肿瘤的生长方向，从而出现尽管骨疣疣体比较大，却仍然不会伸出甲床的现象。因此，手术路径及术式的选择应以完全彻底切除骨疣为原则，不能仅以是否伸出甲床为唯一判断标准。甲下外生性骨疣手术切除仍有复发的可能，骨疣越大，复发的几率越大，但主要原因与第一次手术未完全切除病损有关[3]。有学者认为术中仅仅使用咬骨镊，而没有使用刮匙可导致疾病复发[14]。国内刘红霞等[15]认为组织层次上错将软骨帽认为是甲床，手术时将其保留，是术后复发的主要原因。另外，骨疣较大时，将骨疣基底部姑息切除而未达正常骨组织，是造成术后复发率高的另一原因。手术完全切除甲下外生性骨疣虽然可以达到治疗的目的，但术后也可出现甲畸形，影响美观，或继发嵌甲。因此术中在保证骨疣完整切除的前提下，尽量保留指(趾)甲板及正常的甲床和甲沟组织，分离骨疣时尽量贴近甲板端，减少对甲床的损伤，可兼顾术后美容效果。本研究病例组随访中虽未出现复发情况，可能与病例数有限及随访时间有关，国内尚无大样本的数据，有待更进一步的研究。

甲下外生性骨疣患者大部分初诊并不会选择皮肤科。有Meta分析发现，在167篇有关甲下外生性骨疣的文献中仅有21.7%发表于皮肤科杂志[13]。并且该疾病较易误诊，约有10%的患者因误诊导致治疗延误[3]。本研究中11例患者均被误诊为其他疾病。因此，皮肤科医生对该疾病的认识仍然存在很大不足。本研究系统归纳了我院12例甲下外生性骨疣患者的临床特点、影像学表现、病理特征及手术方法，并分析了其复发的原因。旨在让皮肤科医生提高对该疾病的认识，早期发现，正确诊断，并选择适当的手术方式，在降低其误诊漏诊率、复发率的同时兼顾美容效果。