浅谈抗疫斗争中的兵家思维

文/吴 东

《孙子兵法·军形篇》中说：“昔之善战者，先为不可胜，以待敌之可胜。”意思是说，善于带兵作战的将军，总是先创造条件使自己立于不败，然后再等待可以战胜敌人的时机。毛泽东同志将其总结为一句朗朗上口的短语：“保存自己，消灭敌人。”在革命战争年代，我军指挥员一方面激励战士们英勇杀敌，不怕牺牲，另一方面又强调要保存实力，寻求有利时机歼灭敌人。立于不败而后求胜，这是具有辩证法色彩的深刻思想，不仅具有划时代的指导意义，而且也超出了军事学的范畴。

在这场抗击新冠肺炎的战役中，一线医护人员就是战士，肆虐的病毒和危重的病情就是敌人。我们怎样才能保存自己，同时消灭敌人？作为北京协和医院援鄂抗疫国家医疗队（以下简称协和医疗队）的一员，笔者在武汉同济医院中法新城院区工作了65 天（2020年2 月7 日 到4 月12 日），期间一直担任ICU 主治医师。在这段时间里，协和医疗队不惧艰险，战胜困难，挽救了很多危重症患者，也催生了笔者的思考。其中发自内心的一点体会是，我们战胜疫情的经验和做法，十分契合兵家思维和理论。谨以此文予以梳理和总结，并就教于读者。

接敌

疫情如火，兵贵神速。2020 年1 月26 日，国家有关部门一声召唤，协和医疗队第一批队员先期抵达武汉。2 月7 日、19 日、28 日， 第 二、三、四批队员分别驰援。前后共186 名队员组成的协和医疗队，形成了一个战斗集体，整建制接管了同济医院中法新城院区ICU，集中收治危重型新冠肺炎患者。我们是一个特殊时期紧急组建的团队，肩负着降低新冠肺炎病死率的国家任务。初到武汉，环境陌生，物资紧张，在短时间内收治大量病情重笃的患者，工作负荷极大。并且即使实施机械通气、血液净化、体外膜肺氧合（ECMO）等高强度的治疗，患者病死率依然居高不下，考验着每个队员的身体和心理承受力。战斗形势可谓险恶。

“狭路相逢勇者胜”。值此紧要关头，协和人一致的“三观”、强大的学习能力和骨子里的文化基因迸发出巨大的战斗力。我们的队员们来自全院17 个专业和41 个科室，出征之前彼此并不熟悉。但在医疗队核心组的坚强领导下，我们在很短的时间内完成了磨合，梳理了诊疗流程，确定了工作职责，医疗和护理工作日益走上正轨。队员们日夜奋战，顶住巨大压力，克服重重困难，全力以赴与死神搏斗，救回了一个又一个生命之火行将熄灭的危重患者。“泰山崩于前而色不变，麋鹿兴于左而目不瞬”，短短数周的时间，队员们就纷纷成长为老练的战士。全队上下一心，百折不挠，终于将猝不及防的“遭遇战”演变为多兵种合成的体系作战，夺回了战场主动权。

持重

勇敢不等于莽撞。“兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。”新冠病毒传染性强，医务人员不注意防护极易被传染，甚至牺牲。保护一线医护人员安全、保证零感染始终是协和医疗队的头等大事。

抗疫是一场艰巨的攻坚战，必须依靠科学的力量，对病毒实施“精确打击”。协和医疗队的检验医师深入病房，直接来到患者床旁采样送检病毒核酸。样本包括呼吸道分泌物、呼吸机管路中的冷凝水、血液、尿液、直肠拭子等，以准确评估每一例患者的传染性。为了检测病房环境中的病毒浓度，他们还将蒸馏水置于房间的各个角落，数小时后回收送检。通过这样细致、全面的检测，准确地反映了冠状病毒在环境中的分布，让队员们能够心中有数，以便针对性地做好防护。“故用兵之法，无恃其不来，恃吾有以待之”。有备则无患，面对新冠病毒的巨大破坏力，绝不能有任何侥幸心理，必须提前预判，充分准备。西方国家抗疫不力，一个重要原因就在于早期盲目自大，导致仓促应战。

《孙子兵法·始计篇》说：“夫未战而庙算胜者，得算多也；未战而庙算不胜者，得算少也。多算胜，少算不胜，而况于无算乎！”强调在开始作战前，必须经过周密的侦查、分析、思考和谋划，才能有把握取胜。然而，新冠疫情来势汹汹，没有给我们留出宽裕的时间。对于收治具有高度传染性的危重患者，此前我们也没有类似的经验。越是这样的突发情况，就越需要决策者冷静思考，周密处置。如果没有顶层设计和制度保障，队员们容易陷入各自为战的境地，不仅影响工作质量，而且增加暴露风险。规范诊疗内容，制定诊疗流程，是保证医疗质量的关键举措。协和团队在很短时间内就制定了“新型冠状病毒肺炎危重型病例诊疗方案”，国家方案的很多内容即脱胎于此。该方案是我们在一线工作的指南针。此外，医疗队组织骨干力量加班加点编写了ICU工作清单。一份详实的工作清单包括患者基本信息、感染途径、确诊日期、临床症状、病毒核酸和肺部影像学检查、诊治经过、既往基础病、主要辅助检查、心电图、肺部超声和胸片、心脏超声、呼吸和循环支持条件、镇静镇痛药物、营养支持、抗感染药物等。通过填写清单，医护人员的诊疗思维始终保持在一个“频道”上，如同在战场上通信联络畅通无阻。医疗工作标准化，数据结构化，有助于督查和提升医疗质量，也为总结诊治经验和开展科学研究奠定了基础。

纪律

古往今来，铁一般的纪律都是军队的生命。“加强纪律性，革命无不胜”，经受了时间考验的各项医疗规章制度，就是医疗队开展所有工作的“纪律”。协和医疗队将工作区域分为污染区（ICU 病房）、缓冲区（写病历、开医嘱）和清洁区（讨论病情、休息、更衣）。队员们身着两层防护服，进出不同区域必须经过多次严格消毒。一开始大家并不适应：两层手套限制了双手活动，护目镜和面屏遮蔽了视线，诸如抽血、缝合、输液、插管等日常可以轻松完成的操作，难度都大为增加。但我们时刻牢记自身优良传统，认真落实三级查房和疑难病例讨论制度。严谨求精的态度和一丝不苟的作风，是协和医疗队在武汉前线工作的“压舱石”。

在充分讨论的基础上，队员们合力制定了不同班次详细的工作职责。以一线医生为例，共分为四班：①白1 班（9am ～3pm）负责打印并浏览当日晨所有患者的化验单，更新患者列表，修改医嘱，记录三级查房意见、重要病情变化和处理方案；②白2 班（3pm ～9pm）负责填写工作清单，补充和审核日间病程，与患者家属沟通病情；③夜1班（9pm ～3am）开次日化验检查，检查医嘱，更新病人列表，记录夜间病情变化和查房意见；④夜2 班（3am ～9am）填写工作清单，补充和审核夜间病程，总结当日病情变化并准备交班。通过将医疗任务层层分解，落实到人，明确了责任归属，提升了工作效率，并且保证了诊疗方案的连续性和系统性，为今后类似的紧急医疗任务积累了宝贵经验。

信念

军人视荣誉高于生命。协和人的使命感和荣誉感，较人民军队也不遑多让。作为在武汉战斗时间最长的国家医疗队，我们始终牢记人民的托付和后方的期盼。对每一位武汉患者，协和人都“视如己出”， 如临深渊，如履薄冰，按照协和标准完成每一天的工作。每天早晨，由三线查房教授带领二线主治医生、夜班医生和当日的值班医生一起进行“早交班”，完全复制了北京协和医院多年来坚持的医疗制度。早交班不仅仅要介绍夜间患者情况，还要就病情变化做出分析，进行讨论和制定当日的诊疗方案。每值一个班，队员们都要身穿密不透风的防护服紧锣密鼓地工作6-8 小时。由于患者病情危重，工作强度很大，队员们回到清洁区后衣服常常湿透，但仍要继续讨论诊疗决策，斟酌用药方案，书写病历记录。遇到疑难危重病例，队员们总是“两眼放光”，热烈讨论，甚至错过下班的通勤车。回到驻地之后，大家对病人仍然念念不忘，通过微信和电话与值班医生沟通讨论，出谋划策。工作微信群常常热火朝天，直至深夜。查房教授身先士卒，在污染区从上午8点一直工作到下午6 点，不吃不喝，不眠不休，极大地激励了队员们的信心和斗志。

“党指挥枪”，是我们党领导下的人民军队的军魂。“支部建在连上”，是人民军队战无不胜的力量源泉。此次协和医疗队的队员中，党员占半数以上，党组织的凝聚力和战斗力显露无疑。来到武汉之后，国家医疗队成立了临时党总支。在临时党总支的统一部署下，来自北京协和医院的党员群体成立了6 个临时党支部。各支部发挥了特殊时期的战斗堡垒作用，带领大家克服了医疗物资紧张、患者病情危重、工作条件艰苦等不利因素，为抗击疫情做了充分的政治保障。对医疗队党员们来说，“人民利益高于一切”从来不是随便说说的口号。大家都是冲在最前，勇敢战斗在急难险重第一线，没有一个人退缩。吸痰、气管插管、心肺复苏、支气管镜等有暴露风险的高危操作，党员们都冲在前面抢着干。在武汉期间，医疗队先后有52 名同志郑重递交了入党申请书。经过上级党组织批准，其中41 名工作表现突出的队员“火线入党”，成为光荣的中国共产党党员。在党员的先锋模范作用引领下，协和医疗队的党旗始终在疫情斗争第一线高高飘扬。

协作

现代战争早已不是单一军种之间的对抗，而是体系和体系之间的对抗。要想在战争中取胜，就必须有效集成各作战单元和要素，并在正确的时间和地点投放力量。同样的，抗击疫情也不是医护人员个人的单打独斗，必须紧密团结，在工作中交流分享，加强合作。注重多学科协作是北京协和医院坚持多年的优良传统，在这次抗疫斗争得以展现。

危重型新型冠状病毒感染常常造成多器官功能障碍，包括急性呼吸窘迫综合征、休克、急性心肌炎、急性肾损伤、弥散性血管内凝血等。病情危重且错综复杂，治疗矛盾突出，“一招不慎，满盘皆输”，救治难度极大。在积极维护和支持器官功能的同时，必须着眼于整体，抓住病情的主要矛盾，多学科密切协作，才能改善患者预后。协和医疗队依托后方的强大支持，多次为武汉ICU 疑难危重病例组织远程会诊。北京协和医院各专科的专家们为武汉患者会诊，不仅为患者赢得了更多的治疗机会，也将前后方紧紧连在一起。协和医疗队率先制定了针对新冠肺炎所致炎症风暴、弥散性血管内凝血以及急性肾损伤的诊治方案，展现出多学科协作的综合实力。

协和医疗队前线也紧扣多学科协作，探索疾病治疗的最优解。重症医学科和内科团队是主力，但其他科室的队员们也不甘示弱。耳鼻喉科医生为患者实施气管切开，胸外科为气压伤患者放置胸管引流，骨科为肩关节脱臼的患者复位，整形外科为软组织感染坏死的患者清创，神经科为脑血管病和颅内高压的患者进行会诊，并实施腰穿操作。多学科协作的氛围也促使队员们打破了平时的专业界限。基于队员均接受过全面的住院医师培训，具备扎实的临床基本功和“一专多能”的特点，队员们不再桎梏于本专业内的知识和技能，而是以完整、全面的眼光审视疾病、探求规律。例如，大家不仅自学掌握了床旁X 光机的操作方法，还学会了应用床旁超声来评估血管内容量和心脏功能，以实时反映肺实变、胸腔积液、甚至气胸等异常改变，为治疗提供有力依据。我们的排班也充分体现了协作思想，始终保证污染区工作的两位二线医生，其中一人来自危重症专业，一人来自其他科室。两人一起查房，各施所长，合理整合机械通气、循环支持、抗感染、肾脏替代、抗凝、营养和水电平衡等各项治疗，为患者提供治疗方案的“最优解”。

协和医疗队还与第三军医大学、上海瑞金医院和武汉协和医院等兄弟单位的病理科建立了协作关系。对于不幸去世的患者，我们经过真诚沟通获得了家属的支持和同意，在兄弟单位的帮助下，先后进行了五例尸体解剖。“知己知彼，百战不殆”，新冠肺炎是一个全新的疾病，对该病我们还缺少足够的了解。这一项基础性的工作，为深入探索危重型新冠肺炎的发病机制和提高临床认识水平提供了支撑。

对协和医疗队来说，从北京到武汉，改变只是地点和环境，不变的是勇气和信仰。我国抗击新冠病毒疫情的伟大努力，犹如一场波澜壮阔的人民战争。各行各业、千家万户的普通中国人，做出了极大的忍耐和奉献，才换来疫情防控形势的根本好转。武汉封城，全国停摆，实质上是一场被迫进行的战时动员。战争就会有牺牲，就会有伤害。《孙子兵法·谋攻篇》中深刻指出：“百战百胜，非善之善者也。不战而屈人之兵，善之善者也。”危重症新冠肺炎患者即使救治成功，也要付出巨大的代价。因此，古往今来所有针对疫情的斗争，预防都是第一位的。对于不幸被感染的患者，如何早期给予针对性治疗，以较小的代价阻断病情进展，是亟待解决的重要课题。只有这样，才能以最小的代价赢得最大的胜利。笔者相信，深入研究兵家思维和理论，并与疫情防控和临床工作相结合，会给我们带来更多有益的启迪。