中医治疗尿酸性肾病相关研究进展

郝晓娟 姜星 范军

尿酸性肾病（uric acid nephropathy，UCN）是由于人体内嘌呤代谢异常而使体内尿酸代谢紊乱，导致高尿酸血症，肾脏积聚过多尿酸及其盐类物质而引起的肾损害，故也可称为高尿酸血症肾病，不过在日常生活中，因机体尿酸增高常伴发痛风，所以又俗称痛风性肾病。其临床表现主要分为两个方面，夜间关节红肿热痛、屈伸不利、发热等肾外表现，腰酸、腰痛、神疲乏力、夜尿增多、尿比重及渗透压降低、蛋白尿、血尿、尿结石、水肿、高血压等肾内表现。

1 中医对病名的认识

祖国医学中，尿酸性肾病并没有与之病名对应的相关记载，但中医学中“痹证”、“腰痛”、“淋证”、“尿血”、“水肿”、“虚劳”、“关格”和“历节” 等病证与尿酸性肾病的临床表现极为相似[1]。正如王焘所著古医经典《外台秘要·白虎方》中所表述：“白虎病者，……发即彻髓，酸疼不歇，其病如虎之啮，故名：白虎之病也。”其与尿酸性肾病的痹症表现很相似[2]。《丹溪手镜》中“历节风，痛走注不定；痛风有定，夜甚；……或痹，或痛不痛，筋动难，或仁不仁。”即是尿酸性肾病的痛风表现[3]。宋代严用和《济生方》中“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣……因嗜欲过度，劳伤肾经，肾脏既虚，……遂致腰痛。” 则与尿酸性肾病的腰痛相关[4]。

2 病因病机

尿酸性肾病的病因病机较为复杂，通过总结诸医家的观点，认为其病因病机总属痰、热、瘀、虚，其中脾肾亏虚为发病之本，痰、热、瘀互结为发病之标。

2.1 本虚证尿酸性肾病的缓解期中医以本虚为主。张露[5]认为此病为先天不足，后天失养，脏腑功能失调，诱生他邪流注血脉，而两者相比，尤应注重先、后天亏虚。李业伟等[6]认为本病发病的主要脏腑是脾肾，痰浊水湿为主要病理产物；脾虚失运，肾气亏虚气化功能失常，水液代谢不利，则清阳不升，浊阴不降，浊毒不能排出体外而发病。张炳厚教授进一步认为涉及脏腑主要有脾、肾、胃，发病的根本原因是脾肾亏虚，脾胃升降失司，精微蓄积，致使湿浊内生，蕴久化生热毒、浊瘀之邪，损伤肾之阴阳，导致肾损伤或肾衰竭[7]。

综上可言，尿酸性肾病在缓解期发病的根本原因是正气不足或脾肾脏腑虚损。“邪之所凑，其气必虚”，缓解期主要为脾肾两虚，脾为后天之本，主运化水液与水谷精微，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。肾为先天之本，主生殖，藏先天之精，又为封藏之本。脾肾互用，先天后天相互资生，脾主运化水液，依赖于肾气的蒸化和肾阳的温煦，同时，肾主水又须脾气与脾阳的协助，若后天脾气脾阳失于运化，痰液、水湿内生，经久不愈，气机不畅，气不行血而致瘀血内生，先天之精禀赋不足，肾气肾阳虚衰，亦可致水湿内蕴，痰瘀互结。

2.2 标实证尿酸性肾病的急性期中医以标实为主，与湿、痰、热、瘀密切相关。邵明伟等[8]在研究痰湿体质与痛风的发病机制后，认为痰湿体质才是尿酸性肾病发病的内在基础，这与温成平教授的湿、痰、浊、瘀是痛风发生的主要病理产物的观点一致[9]。丁林宝等[10]在对数例高尿酸血症患者的证候特点进行总结分析后，认为湿热蕴结证是尿酸性肾病的最常见证型，痰浊阻滞证次之。

诸医家虽对标实有不同见解，但总体皆认为“湿邪、热邪、瘀邪、痰邪”侵袭人体是导致尿酸性肾病发病的关键所在。患此病者平素多喜食肥甘厚味，伤及脾胃，影响水液代谢，致津液气化失常，体内水湿停聚，或酿生积热，或聚湿生痰，痰随气机升降无处不到，“久病必瘀”、“久病入络”，日久阻碍气血运行而致瘀血，故多有痰瘀互结或瘀水互结。尿酸性肾病的急性期发病与“湿、痰、热、瘀”等邪气及其相互作用密切相关。

2.3 虚实夹杂证尿酸性肾病以虚实夹杂为主，其病程较长，且易反复。脾、肾功能失调与尿酸性肾病的发生息息相关，孙伟指出“本虚标实”是本病的主要病机，本虚即肾虚，标实即湿浊毒瘀，先天不足，后天失养，清浊不分，患病日久则湿热毒蕴，瘀血阻滞，终酿生本病[11]。王孟庸等[12]认为，本病的病因分为致脾肾虚损的内因和外感风、寒、湿、热邪等外因，本病基本病机以脾肾亏虚、三焦气化功能失调为本，机体代谢障碍形成的痰湿瘀浊等病理产物为标。胡同斌[13]注重从肾论治高尿酸血症，从中医学对UCN 发病机制的认识来看，认为此病病机以肾气虚损为其根本原因，湿浊、瘀毒等邪气留滞阻窍为其致病因素，在治疗时当以补肾抗衰、化气行血为主。

故又可言，其病因病机主要为虚实夹杂：脾肾亏虚、饮食失调而致邪气壅滞，痰浊瘀血内生等。缓解期本虚为主，急性期标实为主，但由于疾病缠绵难愈，大都以虚实夹杂为多见。病变日久，痰、瘀、湿、毒之邪旺盛，侵袭脏腑，耗伤正气，致脾肾虚损，同时，正虚无力制约诸邪，又可进一步变生他病，如此形成恶性循环，迁延不愈。

3 中医治疗

3.1 未病先防作为治未病的核心内容之一的未病先防是指提前采取干预措施以阻止疾病的发生、转变及复发，正如《素问·四气调神大论》所言：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……，夫病已成而后药之，乱已成而后治之……不亦晚乎！”因此加强患者防患意识，可为疾病防治提供有力的保障。

高景然等[14]对社区患者进行医学科普教育、改善生活方式、提供家庭医生服务等一系列疾病干预措施，显著缓解患者病症，降低血尿酸水平。也有研究认为应谨和五味，顾护人体正气可减少尿酸性肾病的患病率，合理选择膳食，多饮水，忌烟忌酒，适当参加体育锻炼，并注意保暖可有效预防发病[15，16]。因此，对尿酸性肾病的预防应注重调情志、节饮食、勤锻炼，改善痰湿体质，使正气存内而邪不可干，同时加强患者健康教育意识。

3.2 既病防变既病防变是指对于已病者“先安未受邪之地”，对于已入他脏者，当防止其引发的“变证”。治疗用药时，分清标本虚实轻重缓急，“急则治其标，缓则治其本，标本兼治”。

3.2.1 急则治其标 患者在急性期以湿、热、痰、瘀有形实邪为主，治疗时大多以清热解毒、祛湿泄浊、化痰散结、活血化瘀为主。陈以平教授在治疗本病时，以清热利湿为治疗基础，再辅以活血化瘀贯穿疾病治疗始终[17]。尿酸性肾病的急性期常伴有关节疼痛，因此应用赤芍、丹参、桃仁、地龙等凉血活血的药物在清热利湿的基础治疗上就显得尤为必要。在缓解期则选用当归、鸡血藤等以活血养血；而像马鞭草、威灵仙这类利湿活血的药物，则可运用于尿酸性肾病的各期治疗之中。国医大师朱良春认为痛风的病机关键是湿浊瘀滞内阻，治疗时无论有无症状，皆可运用泄浊化瘀法，以达促排和降尿酸之效，临床常用土茯苓、绵萆薢、晚蚕砂、车前子、鬼箭羽、泽兰、赤芍等祛湿泻浊、活血化瘀之品[18]。朱雪萍教授认为此病的病机关键在于“浊”[19]，因此祛湿泻浊应贯穿疾病始终，泻浊药物常用萆薢配车前子，两药皆具祛浊之功，同时现代研究证实两药均有降血尿酸作用[20，21]，清热利湿化痰常用薏苡仁、丝瓜络相配，以促尿酸排出。

急性期以急性临床症状为主，急则治其标，应快速缓解临床症状，故通过赤芍、丹参、地龙、车前子、萆薢、丝瓜络等活血、祛湿、清热药以治标，快速改善疾病症状，使患者尽早摆脱急性期病痛。

3.2.2 缓则治其本 患者在缓解期，以脾肾亏虚为主要表现，故此期的治疗以健脾祛湿、温肾助阳化气利水为主。清代张锡纯认为：“脾为后天之本，能资生一身。脾胃健壮，……则全身自然健壮”，足以体现补虚的重要性。安琦等[22]曾指出，尿酸性肾病的发病关键是脾胃亏虚，正如《医理辑要·锦囊觉后篇》所言：“易伤食者,脾胃必亏”，健运脾胃要贯穿于治疗的始终，喜用白术、川芎及当归等药以求“健脾胃而安五脏之效”。张磊教授认为其临床表现大都与湿浊瘀热有关，但根据津液生化的理论可知，脾肾亏虚，健运、排泄失职是其本，故临床中多用生薏苡仁、炒苍术、茯苓、泽泻等健脾益肾祛湿化浊之药，兼配伍化瘀之品[23]。阮诗玮教授在对古今文献进行总结的基础上，结合长期临床实践，提倡益肾健脾法是治疗本病的关键，因此，以黄芪、党参、茯苓、生地黄、山药、山茱萸为主的中药治疗体现出了较好的疗效[24]。

缓解期是调节体质、调整机体整体状态的最佳时机，正如《素问遗篇·刺法论》云：“……正气存内,邪不可干”。若脾肾得健，则五脏六腑充盈强盛、气血津液生化有道，身健力壮自然百病不得，临床中则多用黄芪、白术、山药、茯苓等药健脾补肾以治其本。

3.2.3 标本兼治 标本兼重则标本兼治，尿酸性肾病的治疗以健脾祛湿泄浊、温经散寒、补肾活血法为主。刘清泉教授认为祛湿通络并辅以健脾温阳之品是治疗尿酸性肾病的重要方法[25]。祛湿通络可用土茯苓、威灵仙、川萆薢、白僵蚕，而温阳健脾则用干姜、附子、白术等，再辅以桂枝、生麻黄宣阳通痹，以达内外同治之功，可使患者的临床病症得以显著改善。黄丽等[26]在治疗尿酸性肾病时采用清热化湿、利水渗湿、活血化瘀的治疗方法，并佐以补肾健脾，补虚扶正以祛邪。尿酸性肾病的临床治疗中，麻黄、连翘用以利水消肿，白术、苍术辅以车前子、猪苓和茯苓等健脾利水，同时用黄芩、滑石清热，乳香、延胡索活血止痛。钟琴教授认为固护脾肾是治疗尿酸性肾病的重点，同时并用清热化湿可以达到最佳的治疗效果[27]。茯苓、桃仁、苍术、半夏等常用以祛除湿邪，连翘、黄芩、黄柏皮等用以清热解毒，川芎、陈皮、当归、红花等用以行气活血，诸药并用可使气行则瘀血消，热清湿去则病自安。

急性期时先治其标以积极改善患者症状，缓解期扶正治本以增强体质，但在临床治疗时，由于需帮助患者改善现有症状，应发挥中医治疗的优势，降低复发率，故标本兼治为治疗大法，临床常用此法。

3.3 瘥后防复尿酸性肾病患者复发的常见原因是饮食不节、劳累或外感邪气，因此对于本病初次痊愈的患者，应当防范正气未盛，邪气来犯，而致疾病反复发作。疾病后期的调理亦非常重要，如慎起居、调情志、节饮食，同时适当的体育锻炼也必不可少[28]。龚洁等[29]通过对40例患者的调查显示：患者依从性好、容易接受且满意度高的中医护理技术为中医食疗、贴敷疗法和中药熏洗。《医贯》云：“五谷为养，五果为助，……气味和而为之，以补精益气”。饮食方面尤为重要，可直接影响血尿酸水平，摄食时应注意均衡饮食，严格限制饮食中嘌呤的摄入量。不食或限食嘌呤含量高的食物，如动物内脏、海鲜等高蛋白类，还应少食豆类、菠菜、芹菜等农产品。同时，严格限酒，而肥胖者还应适当控制进食量，降低尿酸性肾病的发病风险[30]。

3.4 其他方法因尿酸性肾病患者自身脾胃本虚，内服中药有时吸收不佳，为加强治疗效果，可应用外治法辅助内治法。吴尚先认为“外治内治者，医理药性无二，施治于患者可有殊途同归”。外治法包括毫针针刺法[31]、艾灸疗法[32]、穴位注射[33]、刃针联合刺络拔罐[34]及灌肠治疗[35，36]等，在临床中证实对痛风的治疗均有明显疗效。外治法具有创伤较小、方便实用的优势，且应用范围广、毒副作用小，但外治法仍有一定的局限性,缺乏较为统一的标准，还需要更加深入的探索研究来完善。

4 结语

随着尿酸性肾病发病率的升高，我们对此病的治疗需要做更精进的研究探索。在临床治疗中，中医治疗占据着不可或缺的地位，不仅可以配合西医治疗取得更好的疗效，而且能够避免长期服用相关西药带来诸多不良的毒副作用，减少疾病的复发而提高治愈率。对中医中治未病思想、护理和其他治法进行探讨，有益于降低尿酸性肾病的发病率，提高患者的治疗效果并改善预后。提倡内外同治，同时减少高嘌呤食物的摄入，从而减少体内尿酸的生成，促进尿酸排泄，降低机体血尿酸水平，减少因尿酸积累引发的肾损害，以此来改善肾脏的功能、延缓本病所导致的慢性肾脏病或肾衰的发展。通过学习诸医家治疗尿酸性肾病的精髓，可见该病以本虚标实为主，脾肾亏虚为本，痰、湿、瘀为标，治疗则是在健脾补肾基础上祛痰化湿泄浊、活血通络，临床疗效显著，故应在西医治疗基础之上积极运用中医治疗，改善固有的治疗模式，重视中医内治法与外治法的巧妙结合，为尿酸性肾病的治疗和研究提供更安全有效的思路和策略。