傅华洲病证结合治疗肺癌经验简析

程 权 傅华洲

傅华洲系浙江中医药大学教授，浙江省名中医，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院中医科主任，中西医结合病区主任，从事中医临床近40 年，在中西医结合治疗恶性肿瘤方面具有丰富的临床经验，临床疗效显著。

1 肺癌病因病机

肺癌发病率和死亡率逐年增长，其中非小细胞肺癌占80%，临床发现时约70%已经处于晚期，不适宜手术[1-2]。傅教授认为，肺癌患者多为先天禀赋不足及长期不良生活习惯所致，熬夜、吸烟或内外环境因素致燥火煎灼肺阴，肺阴亏虚而宣发肃降失运，气滞痰凝血瘀积聚成为癌毒。肝升肺降，中焦气机调畅而气血上下贯通，人体气血运行得畅；肝气郁结而气郁化火，长期煎灼肺阴即为木火刑金，发为肺脏积聚而成癌毒。肺又为水之上源，气水的转化得益于脾主运化，而脾运化水谷又必须依赖肺宣发输布全身；脾虚运化失健，水湿聚而成痰，积聚于肺，长此以往宣发肃降受累。傅教授主张病证结合，健脾化湿、培土生金治疗各期肺癌患者，同时兼顾疏肝理气、清肺化痰等相关治疗思路。肺癌亦多为本虚标实，中晚期患者常表现为气虚、阴虚或气阴两虚，进而肺失宣降出现气血阴阳的紊乱及代谢失常，痰湿瘀毒等病理产物积聚发为肺癌[3-5]。放化疗及靶向药物在治疗疾病同时，本身具有一定毒性，中医药优势在于多靶点多方面的整体调节，在肺癌各个阶段缓解肿瘤本身以及放化疗引起的各种不适症状，明显改善生存质量并能一定程度上延长带瘤生存时间[6]。

2 辨证治疗思维与方法

2.1 健脾化湿 培土生金 《脾胃论》中提“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若脾胃之气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”傅教授注重调理脾胃功能，脾胃为后天之本，临床肿瘤患者多表现纳差及食后腹胀，身体困重，大便溏薄等脾虚证候，时兼湿热、寒湿及风湿，多伴舌苔厚腻。常用厚朴苍术化湿，配伍茯苓、薏苡仁、炒白术等甘淡渗湿健脾之药，合苏梗12g、豆蔻6g（后下）理气宽中，或合焦三仙、炒二芽各15g 健胃消食积，诸药共奏健运脾胃，培土生金之效。傅教授临证常用自拟人参二苓汤加减扶正祛邪，健运脾胃，后天之本得固，营养精微健运，全身气血阴阳调和，以促进疾病康复。肺癌患者放化疗或靶向治疗伤及脾阳，表现食欲欠佳兼胃脘胀着脾胃素虚者，组方加茯苓45g，炒白术15g，薏苡仁30g，党参20g，加强健脾化湿固本，调节免疫祛除癌毒。前期研究也证明茯苓多糖改善免疫功能显著，增强机体免疫细胞对肿瘤的识别及杀灭作用[7]。肺癌晚期化疗出现恶心呕吐较著者，配伍姜竹茹15g，姜半夏12g降逆止呕；脾虚腹泻频频可在主方基础上配伍石榴皮15g，凤尾草30g，煨葛根15g；傅教授治疗脾虚湿困诸证喜用甘淡渗湿及苦温之品，配伍健胃消食中药起到相得益彰之效。

2.2 疏肝调气 助肺宣降 肝主疏泄主藏血，既可贮藏血液也可疏泄调达气机，肝气不舒可见胁肋部胀着，常叹息，情志不畅，遇事易烦躁，伴有反酸嗳气等表现，面色暗淡，舌暗红或暗紫有瘀斑，脉弦细或涩滞。傅教授临证常应用柴胡12g，郁金15g，枳壳12g 疏肝解郁理气，根据症状轻重加减，可加玫瑰花6g，预知子、佛手各12g，远志15g，合欢皮12g 等；伴有心血不足虚烦失眠者常配伍酸枣仁汤加减，失眠较重者可加龙骨、牡蛎或紫贝齿30g 等重镇之药；伴头晕头痛血压增高者常用天麻钩藤饮加减平抑肝阳，息风定眩。肝气犯胃反酸者加炒黄连5g 和吴茱萸3g 配伍清肝降逆行气止痛；瘀血较重者可加荔枝核、橘核各9g，川楝子12g 等；肝失疏泄，视物模糊者常加密蒙花12g，菊花6g，决明子9g，枸杞12g 等养肝明目；脂肪肝伴有肥胖者可加绞股蓝12g，泽泻9g，山楂12g 或荷叶9g 清热调脂清肝。多数女性肺癌患者临床可见喉中有痰，难咽难吐伴脉弦滑的表现，傅教授认为可按梅核气类似少阳枢机不利辨证，临床组方加半夏12g，厚朴9g，生姜6g，茯苓15g，苏叶5g，合甘麦大枣汤效果更佳；虚烦兼痰湿较甚者加用黄连温胆汤，兼加合欢皮15g、远志15g 或佛手15g 养心解郁安神。肝阳偏亢者伴心烦急躁，胁肋隐痛，头晕目眩，傅教授常用天麻9g，钩藤12g，伴目赤口苦兼加龙胆草3g 清肝胆火热。患者放化疗及靶向治疗期间手足发麻，气血经络运行不畅，排除皮肤破溃，可用艾叶12g，红花6g，鸡血藤15g，桂枝30g 煎汤每天泡洗患肢，内外兼治，疗效显著。

2.3 滋肾宁心 调补先天 《景岳全书》谓：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”肾主纳气，肺呼吸的深浅和肾的功能关系密切，肾为肺之子，肾的阴阳气血不足或过盛均会一定程度上影响肺的宣发肃降功能。肺癌患者兼肾虚时临床多表现为倦怠乏力，少气懒言，动则气喘，腰膝酸软，五心烦热，毛发枯黄或脱落，舌红苔薄白少津脉细。常常在主方配伍盐杜仲15g，盐补骨脂、淫羊藿各12g，刺五加、巴戟肉各15g 等，滋补肝肾，调节整体机能。肾藏精，精血同源，肺癌放化疗多出现白细胞降低等骨髓抑制的表现，临证较轻者多配伍生地榆、女贞子、桑葚各12g，黄芪20g 等，较重者可加鹿角片12g，阿胶6g，龟板15g 或鳖甲15g 等动物类有情补血之品。长期癌毒的侵袭，肾阴亏虚出现虚热盗汗，临证常加糯稻根12g，瘪桃干10g，穞豆衣6g 或白薇9g 等清透虚热；或加墨旱莲15g，女贞子、枸杞子、南北沙参各12g 滋补肾阴；肾阴亏虚日久心火偏亢，心肾不交多应用交泰丸加减，如黄连5g，肉桂3g 等。心阳虚失眠多应用桂枝6g、甘草9g，兼配伍龙骨牡蛎各30g，心烦伴有躯体化表现明显者加用珍珠母15g 或紫贝齿30g。因肺癌放化疗期间的毒副作用出现脱发，傅教授常在滋补肝肾的同时配伍人参叶10g，人参叶质轻上浮兼补气益津，临床用于脱发效果显著。

2.4 清肺化痰 理气止咳 中医认为，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，临床辨病与辨证相结合，肺癌侵袭支气管可引起咳嗽咳痰或咳痰带血，长期癌毒耗伤阴液、放化疗外界毒物等也可致咳嗽。对于老年肺癌患者术后伴气滞不畅，傅教授临床常用二陈汤合三子养亲汤止咳化痰，如陈皮、姜半夏各12g，炒白芥子、炒莱菔子各9g 等；咳嗽咳黄痰，临床加蜜麻黄、蜜紫菀、蜜枇杷叶各12g，杏仁6g，石膏15g 等。肺癌日久或放化疗后患者阴液亏损严重，临证常常应用沙参麦冬汤配伍加减，如南北沙参各15g，墨旱莲、冬桑叶、麦冬各12g 及制玉竹15g 等诸药养阴生津润肺止咳。肺癌早期治咳以降肺气为主，肺气降则咳嗽缓解，胃气的升降又可影响肺气，傅教授方中喜用党参15g，茯苓30g 健脾益气，配合姜半夏9g 及厚朴12g 降逆行气，杏仁10g 止咳降气，桔梗9g 宣肺利咽，大枣15g 合甘草9g 缓急温中补气，临床应用效果显著。肺癌放疗期间火毒侵袭肺脏出现干咳，口干及咽喉轻微烧灼感等不适，临证多配伍石膏（先煎）20g，知母12g，杏仁6g，桔梗、蜜百部各12g，陈皮9g，前胡12g，甘草9g 等辛凉疏泄理气止咳。

2.5 情志疏导 因人制宜 肺癌患者各个时期都会伴随有肿瘤相关性抑郁，包括睡眠障碍、情绪低落或者焦虑烦躁等表现。长期的情志抑郁也可导致癌因性疲乏相关诸症，中药疏肝解郁配合情志疏导，临证多倾听多鼓励，消除不良情绪。《素问·阴阳应象大论》曰“怒伤肝，悲胜怒”，“喜伤心，恐胜喜”，“思伤脾，怒胜思”，“忧伤肺，喜胜忧”，“恐伤肾，思胜恐”概括了情志内伤对机体健康的影响，气机的紊乱导致阴阳平衡的失调，中医自古就有相关情志疗法，包括宣泄疏导法、移情易性法和顺从鼓励法等。傅教授常常应用于临床诊治患者中，身心同治，同时兼顾现代医学提出的“生物-心理-社会医学”模式，在改善肿瘤患者生活质量方面常常能起到很好效果。长期的焦虑抑郁可以出现阴阳失和表现，虚阳浮于上兼津液亏于下导致失眠，傅教授多采用调和营卫兼调节阴阳，交通心肾改善患者心神不安失眠的临床症状，常用桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。肿瘤晚期患者多数长期失眠伴自汗盗汗者加玉屏风散止汗益气，心肾不交表现眩晕耳鸣健忘者加交泰丸，惊悸失眠较甚者加用琥珀粉2g（吞服），镇静安神作用显著。心阳虚失眠伴心悸心慌，临证应用桂枝甘草汤加减配伍，夏季炎热气候傅教授多减少桂枝用量，桂枝12g 减半为6g，补助心阳，生阳化气，以助睡眠。

3 病案举隅

病案1 金某某，女，69 岁，右肺癌术（2016 年5月3 日）后2 年余，分期T1aN0M0，术前肿瘤指标正常（CEA2.49μg/L，CA125 10.6kμ/L），术后病理提示：肺乳头状腺癌，部分腺泡状腺癌（约占20%），肿瘤大小1.7cm×0.8cm×0.6cm，紧贴肺膜。特染：弹力纤维＋VG示脏层胸膜未累及，EGFR（+），21 号外显子L861Q（突变）；2016 年8 月8 日胸部CT 提示：右肺中叶肺癌术后改变，右中肺野纵膈旁见片状致密影，右肺上叶及左肺下叶纤维灶。2018 年7 月27 日就诊：口淡乏味，咽部时有痰液，吞之不下，吐之不出，睡眠障碍伴早醒，倦怠乏力，小便尚可，大便次数较多便溏，舌苔白腻，脉弦细。中医诊断气阴两虚兼肝郁，拟方：炒苍术20g，茯苓、米仁各30g，党参24g，豆蔻5g（后下），紫苏梗12g，沙苑子30g，香茶菜15g，石斛12g，蛇六谷30g（先下），煅牡蛎、马齿苋各30g，炙甘草5g，炒白术15g，石榴皮、姜半夏各12g，厚朴15g，凤尾草30g，淮小麦45g，大枣15g，平地木30g，滑石20g（包煎），珍珠母30g（先下），14 剂，1 天1 剂，早晚分服。2018 年8 月17 日二诊：倦怠乏力缓解，睡眠改善，大便次数减少，每天1～2 次，仍偏溏，口淡乏味，食欲一般，舌苔白脉细弦。原方去滑石，加六神曲30g，合欢皮10g，继14 剂服用。2018 年8 月31 日三诊：纳寐尚可，大便每天1 次，基本恢复正常，乏力好转，舌淡红苔薄白脉细弦。守方加减继续巩固治疗。

按：患者舌苔厚腻，湿邪困脾，炒苍术化湿健脾；肺癌术后机体处于恢复期，脾胃功能渐愈，茯苓、米仁、党参、炒白术健脾益气，调节食欲，改善体质；豆蔻、紫苏梗温中理气，破气消积，减缓脘腹胀着；煅牡蛎、珍珠母重镇安神，调节睡眠；石榴皮、马齿苋清热解毒，配伍凤尾草，收敛止泻；淮小麦、大枣寓意甘麦大枣汤和中缓急，养血安神；合欢皮，安五脏，利心志；半夏、厚朴、茯苓三者共用行气散结降逆化痰；石斛滋阴降火，患者肺癌日久耗伤阴液，适当配伍应用；平地木、香茶菜化湿祛痰，兼活血消肿；蛇六谷清热解毒祛癌，其有效成分可抑制肿瘤兼抗肿瘤转移作用[8]。统方健脾益气顾护脾胃，兼清热散结祛癌毒，同时疏肝解郁安神调节肿瘤相关性抑郁情志。

病案2 汪某某，男，57 岁，右肺癌术（2014 年8月13 日）后4 年余，术前肿瘤指标均正常，术后完成4 次辅助化疗，病理提示：肺周围型浸润性腺癌（以腺泡型为主，局灶贴壁生长型），肿瘤大小1.9cm×1.0cm×1.0cm，累及肺膜，支气管切缘未累及，周围淋巴结未见癌转移（0/9），免疫组化结果：TTF1[+]Napsina[+]CK7[+]CK20[-]P63[-]Ki-67[+]15%～20%；2018 年12 月21 日头颅MRI 提示：右侧枕叶线样强化，结合病史脑膜转移待排除，较前片2018年12 月13 日大致相仿，左侧半卵圆中心腔隙灶考虑。2019 年3 月8 日初诊体检发现高尿酸血症，目前颈部多汗好转，夜尿频频，睡眠障碍易早醒，盗汗，口气较重，时有潮热，焦虑状态，大便偏干难解，舌苔糙薄白脉细数。中医诊断气阴两虚，拟方：茯苓45g，薏苡仁、党参各30g，石斛12g，豆蔻5g，北五味子6g，蛇六谷30g（先下），黄连5g，肉桂3g，预知子12g，淮小麦45g，红枣、炒白芍各15g，珍珠母45g（先下），沙苑子、生山楂各30g，制大黄15g（后下），白毛藤、炒苍术各30g，厚朴15g，甘草8g，人参叶12g，瘪桃干30g，煅龙骨15g，煅牡蛎30g，14 剂，1 天1 剂，早晚分服。2019 年3 月22 日二诊：盗汗明显减少，睡眠障碍早醒略有缓解，夜尿每天1 次，口气重明显改善，时有潮热，焦虑状态，舌苔糙薄白脉细数。去生山楂、瘪桃干、煅牡蛎，加平地木30g，糯稻根、北秫米各15g，继续服用7 剂。2019 年3 月29 日三诊：诸症基本缓解，继续原方加减巩固治疗。

按：傅教授临证使用较大剂量茯苓，薏苡仁及党参扶正益气固本；黄连配伍肉桂，交通心肾，安神益智，祛除内热；外加糯稻根配伍瘪桃干，养阴止汗，加强清虚热之效；红枣、淮小麦及甘草和中缓急，养心安神；兼加预知子增强舒肝止痛活血散结作用；苍术配伍厚朴化湿健脾，气机郁滞日久，水液不运成痰，调达气机以祛痰，配伍平地木则效果更甚；龙骨配伍牡蛎均为咸寒之物，重镇安神兼固涩潜阳，安神定悸效果显著，患者长期失眠，心烦较甚，病程长且较顽固，遂加珍珠母加强重镇安神；五味子、白芍酸甘滋阴，收敛益气，适合阴虚盗汗体质；沙苑子甘温归肝肾二经，补益肝肾，缓解夜尿频等诸症；蛇六谷化痰散结抗肿瘤；大黄泻下通宿便，配生山楂增进食欲促进肠道蠕动，排除毒素；北秫米味甘性凉，补益脾肾，除烦热改善焦虑状态。统方滋阴益气生津，健脾养心，调整阴阳平衡，攻补兼施祛除癌毒。