肝癌肝移植研究进展

2020-01-08陆才德房炯泽

浙江医学 2020年14期

陆才德房炯泽

肝细胞癌（肝癌）发病率高，在恶性肿瘤死因排序中居第3位[1]。我国超过80%的肝癌合并有肝硬化，手术切除率仅为20%左右。肝移植术不仅切除了肝癌，同时切除了伴有硬化的病肝，是治疗合并肝硬化肝癌的最佳手段[2]。随着我国公民逝世后器官捐献的健康发展，肝移植数量已居世界第2位，2018年中国肝移植注册（CLTR）年度报告显示成人肝移植中恶性肿瘤约占肝移植总数的45.3%，其中绝大部分为肝癌。肝癌肝移植适应证、移植前治疗、补救性肝移植、移植术后肿瘤复发的预防及术后免疫抑制方案的应用等，仍是目前肝癌肝移植关注的热点。笔者就这些热点问题作一述评，为今后肝癌肝移植的临床决策提供参考。

1 肝癌肝移植标准

目前国际应用广泛的仍为Mazzaferro等[3]于1996年提出的米兰标准，即：（1）单个癌灶直径≤5 cm；（2）多发癌灶≤3个，每个直径≤3 cm；（3）无大血管浸润及肝外转移。符合米兰标准的肝癌肝移植患者与良性终末期肝病肝移植患者相比，术后5年生存率接近，达到70%左右。但米兰标准有较明显缺点：（1）对肿瘤大小及个数的限制过于严格，使得不少可通过肝移植获益的肝癌患者被排除在外；（2）单纯考虑肿瘤大小及数目，未考虑肿瘤的生物学行为；（3）未考虑肝脏的储备功能。有研究发现肝脏储备功能良好（Child-Pugh A级）且符合米兰标准的小肝癌患者，肝切除与肝移植相比的总体生存率比较差异无统计学意义[4]。鉴于米兰标准过于严苛，此后相继有不少学者提出了一些新的标准。如Yao等[5]于2001年提出的 UCSF（University of Califomia，San Francisco）标准，具体内容为：（1）单个肿瘤≤6.5 cm；（2）多个肿瘤数目≤3个，病灶最大直径≤4.5 cm，累计直径≤8 cm；（3）无大血管浸润和肝外转移。该标准与米兰标准相比，可取得相似的生存率，但适应移植人群扩大了20%。此外国际上还有匹兹堡标准和京都标准等[6-9]。2009年Mazzaferro等[10]提出了UP-TO-7标准：癌灶数目（个）和最大癌灶直径（cm）之和不超过7，扩展了米兰标准的范围。我国学者在大量肝癌肝移植的实践中提出了不少自己的标准，其中受到国内外同行广泛关注的有郑树森院士团队提出的杭州标准[11]，即：（1）肿瘤无大血管侵犯和肝外转移、肿瘤累计直径≤8 cm；（2）肿瘤累计直径＞8 cm，但术前血清甲胎蛋白（AFP）水平≤400 μg/L，且组织学分化为高、中分化。杭州标准除了考虑肿瘤大小以外，创新性地将肿瘤生物学行为特点纳入，在国内多个移植中心应用验证，相比米兰标准受益人群扩大了52.1%[12]，其缺点是术前如想获得肿瘤的分化程度需穿刺活检，但由于穿刺活检有可能带来针道扩散及肿瘤的高度异质性，在肝癌的诊断上并不常规推荐。近年来浙江大学医学院附属第一医院团队将杭州标准再次细分为A和B两个亚型：A型肿瘤负荷≤8 cm，或肿瘤负荷＞8 cm但AFP≤100 ng/ml；B型肿瘤负荷＞8 cm而AFP在100～400 ng/ml；发现A型患者术后生存率要显著好于B型[13]。此外国内还有上海复旦标准、华西标准、三亚共识等[14]。上述标准的差异在于肿瘤的大小和数目，但对无大血管侵犯、无淋巴结及肝外转移基本达成共识。相信近年肝癌分子分型研究的突破和循环肿瘤细胞（CTC）在肝癌复发中作用机制的进一步阐明将为今后肝癌肝移植适应证的选择提供新的标准[15]。

2 降期及桥接治疗在肝癌肝移植中的意义

对于肿瘤超过适应征标准的患者，不少学者提出肝移植术前降期治疗（downstaging therapy），包括对患者先行经皮肝动脉栓塞化疗（TACE）、经皮肝动脉栓塞放疗（TARE）、射频消融（RFA）、无水乙醇注射（PEI）、局部手术切除及靶向治疗等来减少肿瘤负荷使肿瘤降期以符合移植标准，从而能够进入等待名单。降期治疗在多个移植中心均取得成效，多项前瞻性研究发现超米兰标准的患者经降期治疗后再移植，其术后总体生存率及无瘤生存率和符合米兰标准的肝移植患者接近[16-17]。

虽目前尚无统一的降期成功标准，但多数中心将符合米兰标准作为降期成功的标志。欧洲肝脏研究学会（EASL）认为此类评估应完全基于有活性肿瘤的数量上，通过对比CT或MRI区分坏死[18]。在2010年的肝癌肝移植国际研讨会上，将肝癌肝移植术前降期治疗作为5个热点问题之一展开讨论并达成了共识，EASL认为降期成功应包括：（1）肿瘤的大小和肿瘤数量减少；（2）血清AFP值的下降能提示降期的有效性；且一旦肿瘤降期治疗成功，最小观察间期推荐为3个月[19]。

由于肝脏供体的不足，肝移植等待时间长，不少列入等待名单的肝癌患者因为肿瘤进展不得不退出等待名单。桥接治疗（bridging therapy）能减少符合标准已纳入移植等待名单的患者因肿瘤进展而被剔除的风险，并可减少肿瘤术后复发的可能。虽然目的和对象与降期治疗不同，但桥接和降期治疗手段基本相似，包括TACE、TARE、RFA、PEI、局部切除及靶向治疗等。一般认为肝癌肝移植候选患者预期等待时间超过6个月应给予桥接治疗[20]。一项回顾性分析发现，采用了桥接治疗后肝移植等待患者3、6及12个月退出率分别为0%、2.8%和5.5%，低于美国器官分配网络数据显示的3、6及12个月8.7%、16.9%及31.8%的退出率[19]。桥接治疗虽然能有效减少等待患者移植名单退出率，但其能否改善肝移植术后的预后仍不清楚，桥接治疗的疗效评价尚无统一的标准。

3 补救性肝移植

肝部分切除和肝移植是目前治疗肝癌最为有效的两种手段，可显著提高患者术后的生存率。大数据显示小肝癌手术切除后5年生存率达到58.2%[21]，相比较肝移植，更为经济、创伤更小。随着腔镜技术的发展，目前绝大多数小肝癌可行微创手术切除。但由于肝癌患者大多合并有肝硬化，切除范围受限，术后易复发。对符合标准的患者，肝移植整块切除含肿瘤的病肝，其疗效优于肝切除已得到共识[22]。但由于供肝资源短缺及社会经济发展的不平衡，肝切除仍是治疗肝癌的首选手段。也正因此，2000年有学者提出了补救性肝移植（SLT）的概念，即对能够手术切除的肝癌患者先行肝癌切除术，待肿瘤肝内复发后再行肝移植术[23]。其优点是减少了肝移植等待患者的数量，也筛选出一部分肝癌切除疗效较好的患者避免肝移植手术，节约了包括肝源在内公共资源的消耗。

SLT能否取得和一期移植（PLT）同样的效果，目前仍存异议。早期认为SLT与PLT相比手术难度和风险更高，5年生存率更低[24]，然而近年不少学者认为SLT可获得和PLT相同的效果[25-26]。有学者对SLT与肝癌复发后再次切除进行了比较，倾向评分匹配法显示5年无瘤生存率和总生存率SLT组均高于再次切除组[27]。亦有学者提出序贯肝移植的概念，对于病理有微血管侵犯的或超米兰标准的高危肝癌肝切除患者在肿瘤复发前提前行肝移植手术，可取得良好的效果，且与SLT相比，手术病死率更低，术后总生存率更高[28]。上述研究均属回顾性，且样本量小，循证级别低，多中心大数据或许能提供更多令人信服的证据。

4 肝癌肝移植术后复发的预防

肝癌肝移植术后患者死亡主要原因为肝癌复发，据2018年CLTR年度报告显示，我国肝癌肝移植的1、2、3年累计生存率分别为82.04%、72.45%、65.43%。一旦肿瘤复发，中位生存时间为12.97个月[29]。部分早期发现的移植术后肝癌复发患者可通过手术或局部治疗获得长期存活，故早期发现肿瘤复发显得尤为重要。目前术后常规随访基本以监测AFP及腹部超声检查为主，因此对AFP阴性肝癌难以早期发现。异常凝血酶原，即维生素K缺乏或拮抗诱导的蛋白（protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ），又称脱 γ-羧基凝血酶原（des-γ-carboxyprothrombin，DCP），是一种在肝癌细胞中由于凝血酶原前体羧化不足产生的蛋白质。有报告称PIVKA-Ⅱ对肝癌的诊断灵敏度和特异度分别达到了80%和89%，超过AFP，常规检测PIVKA-Ⅱ将能有效早期发现肝癌的复发[30]。有研究报道检测外周血中CTC可早期发现肿瘤复发，波形蛋白表达阳性的CTC表型亚群更具有侵袭性和更大可能隐匿性转移，对治疗选择有重要意义[31]。

早期研究认为肝癌病灶内化疗药物浓度低，对静脉化疗不敏感，毒副反应大，故肝癌肝移植术后很少行全身静脉化疗，或仅给予TACE。随着临床病例的积累发现肝癌肝移植术后肿瘤转移的常见部位为肝、肺和骨，转移率分别为49.1%、44.9%和34.7%[31]，且肝内复发和肝外转移时间顺序上无统计学差异，表明肝癌肝移植术后复发来自血行转移，新近肝癌肝移植术后CTC研究的发现亦证实了这一点[32]，故全身静脉辅助化疗是必要的且已被证实是有效的[33-34]。

肝癌的靶向治疗始于索拉非尼，2007年美国食品药物监督管理局（FDA）批准索拉非尼用于晚期肝癌，但总有效率低于50%[35]。此后近10年，肝癌的靶向治疗药物几乎处于停滞状态。近年随着瑞格非尼及仑伐替尼的上市，肝癌靶向治疗迎来新的曙光。索拉非尼、瑞格非尼及仑伐替尼都属于多激酶抑制剂，已得到了中国食品药品监管局（CFDA）批准，但作为肝癌肝移植术后复发的预防性用药是否有效仍有待证实。多数学者认为在无肿瘤残留的患者中使用靶向药物是无效的，但黄磊等[36]对30例超米兰标准的肝癌肝移植患者术后预防性使用索拉非尼和口服卡培他滨作比较，发现索拉非尼组肿瘤1年复发率为53.3%，而卡培他滨组为86.6%，两者有统计学差异，表明索拉非尼相比较卡培他滨可推迟肝癌的复发。肝癌肝移植术后预防性使用靶向药物方面研究较少，其有效性需要多中心大样本随机对照研究证实。

5 肝癌肝移植术后免疫抑制策略变迁

与良性肝病肝移植术后使用免疫抑制剂不同，肝癌肝移植术后免疫抑制剂的使用需同时考虑对肿瘤复发的影响。术后免疫抑制的使用，可导致机体免疫力的下降，对肿瘤的监视和抑制作用也同时减弱，除了移植物免疫耐受，肿瘤细胞也会出现免疫耐受，最终导致肿瘤复发。目前钙调磷酸酶抑制剂（CNI）他克莫司已基本替代环孢霉素成为肝移植术后免疫抑制方案中的核心药物。随着单克隆抗体的广泛应用，少激素或无激素方案越来越受推崇。多项研究发现，早期撤除甚或不使用激素对预防术后肿瘤复发具有显著作用，移植术后激素维持方案与无激素维持方案相比，肿瘤复发概率增加2～4倍[37]，故目前包括本中心在内的国内多家中心肝癌肝移植术后均采用无激素方案，手术前后加巴利昔单抗，仅在无肝期使用500 mg甲强龙，术后不再使用激素。

近年作为肝癌发生信号通路中的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂西罗莫司（SRL）和依维莫司（EVR）受到移植界的广泛关注。作为较早应用于临床的免疫抑制剂，SRL因无肾毒性，不引起肾小球滤过率减少和肾功能损害在1999年被FDA批准用于预防肾移植术后的急性排斥反应。其抗肿瘤增殖特点引起了广大学者对其在肝癌肝移植中的应用及疗效的期待，但早期观察发现肝移植术后立即使用SRL，会增加移植物失功能、肝动脉栓塞及脓毒血症的发生[38]。新近改为术后4～6周应用SRL，发现其虽并不改善远期无瘤生存率，但对3～5年内的近期无瘤生存率及总生存率有益，尤其符合米兰标准的低危组患者获益更为明显[39]。2013年mTOR抑制剂被FDA批准用于预防成人肝移植患者器官排斥反应，2018版《中国肝癌肝移植临床实践指南》将SRL作为肝癌肝移植术后减少复发的推荐用药，回顾性研究发现肝癌肝移植术后应用EVR比SRL术后的复发率更低[40-41]。目前mTOR抑制剂在肝癌肝移植术后应用研究多为回顾性，其在预防肝癌肝移植术后复发的确切疗效仍有待多中心前瞻性随机对照研究证实。

肝癌肝移植术后免疫抑制方案的变化可归纳为：（1）减少CNI药物的使用量，降低CNI药物浓度；（2）少激素或者无激素方案；（3）对高复发风险患者，术后尽早将他克莫司转化为SRL。免疫抑制是一把双刃剑，在保护移植物、增加移植物存活概率的同时，可促使肿瘤细胞免疫逃逸，促使肿瘤复发，影响肝癌肝移植术后的长期生存率。如何在两者之间做到最佳的平衡是未来新型免疫抑制剂和免疫抑制方案的研究方向。