直肠三氧灌注疗法专家共识

北京医学会麻醉学分会转化医学学组 中国民族医药学会疼痛分会三氧医学学组 中国医师协会神经调控专业委员会神经调控专委会

直肠三氧灌注(ozone rectal insufflation，O3-RI)疗法是指将医用三氧注入直肠作用于人体，以达到治疗和预防疾病目的的一种治疗方法。O3-RI疗法不仅对肠道局部有治疗效果，同时也是一种全身疗法，具有损伤轻微、风险小、成本低、操作简单等优点[1]。近年有关O3-RI疗法的动物实验与临床报道越来越多，但缺乏可借鉴的中文指南或专家共识。本共识由北京医学会麻醉学分会转化医学学组、中国民族医药学会疼痛分会三氧医学学组和中国医师协会神经调控专业委员会神经调控专委会相关专家共同编写。本共识文献主要来源于PubMed、中国知网等数据库及编写专家的临床实践，主要介绍直肠三氧气体灌注疗法，不包括三氧化水灌肠治疗。

1 O3-RI治疗作用机制

O3-RI疗法的局部作用体现为三氧对肠道的影响，首先三氧的强氧化性可直接杀灭病原体[2]，平衡肠道菌群，改善腹泻等肠道感染症状；三氧也可促进肠道损伤部位愈合[3]。O3-RI疗法的全身作用则体现在三氧与肠道内粘蛋白和分泌物等发生反应，进而生成活性氧和脂质过氧化物等。活性氧不被吸收入血，在肠道内可逐渐衰减，而脂质过氧化物会被吸收进入循环系统[4]，发挥抗病毒[5]、改善血液循环、促进代谢、调节免疫和提高全身抗氧化能力等作用。

2 适应证

根据循证医学，参考美国预防服务工作组及牛津循证医学中心疾病证据等级制定方法，将O3-RI治疗的疾病证据等级分为4类[6]：

A级证据：有良好的科学证据证实O3-RI的临床益处远超过潜在的风险，基于随机对照试验的系统回顾、同质性队列研究的系统评价或同种病例对照研究的系统评价。

B级证据：至少公平的科学证据表明O3-RI的临床益处大于潜在的风险，基于个体随机置信区间小、队列研究或病例对照研究，PubMed数据库可查到相关文献。

C级证据：至少有公平的科学证据表明O3-RI能够提供的临床益处，但利益风险不能确定，基于没有明确的批判性评价的专家意见、病例报告，或基于生理学、实验室研究，或“基本原则”，或描述性流行病学，PubMed数据库可查到相关文献。

D级证据：主要依据O3-RI编写组专家临床实践，PubMed数据库暂无相关文献支持。

特别说明：三氧用于全身治疗，三氧自体血疗法(ozonated autohemotherapy，O3-AHT)时三氧与血浆反应产物直接回输入血，可直接作用于血细胞，而O3-RI治疗时三氧先在肠道内产生反应，有些反应产物随后被吸收入血，可能在药效上更为缓和。但是根据三氧作用机理的相似性，我们推断O3-AHT部分适应证和禁忌证与O3-RI疗法相同。

2.1 A级证据 无。

2.2 B级证据 ①急性或慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)[7]；②溃疡性结(直)肠炎[8-10]；③感染性肠炎[11]；④放射性直肠炎[12-13]。

2.3 C级证据 ①糖尿病足(O3-RI联合局部套袋气浴)[14]；②肝硬化[15]；③肝损伤；④哮喘[16]；⑤纤维肌痛症[17]；⑥类风湿性关节炎[18]；⑦多发性硬化[19]；⑧癌症辅助治疗[20]。

2.4 D级证据 ①细菌性胆囊炎；②带状疱疹；③尖锐湿疣[21]；④疲劳失眠。

3 禁忌证

(1)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病)；

(2)毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)；

(3)癫痫发作、抽搐状态；

(4)急性酒精中毒；

(5)血小板减少低于50×109/L、严重的凝血障碍；

(6)不稳定性心血管病、急性心肌梗死；

(7)妊娠；

(8)女性月经期；

(9)严重内外痔；

(10)重度肛裂。

4 临床应用建议

(1)在各种形式的三氧疗法中，推荐O3-RI疗法作为三氧全身使用和直肠局部病变的一线方法。

(2)替代O3-AHT，用于需要三氧全身治疗但O3-AHT有风险或有困难者：如未成年与老年患者，静脉输液路径困难、凝血障碍及抗凝剂(枸橼酸钠)过敏患者等[22]。

(3)联合治疗：①可以与其他形式的三氧治疗相结合，如肌肉、关节、神经节、神经根、椎间盘、胸腔、腹腔、阴道、尿道、膀胱及套袋气浴等。②可以协同其他氧化疗法(紫外线、过氧化氢等)；联合激光治疗、磁疗、针灸、透热疗法、理疗等。

(4)不建议治疗期间使用维生素或抗氧化剂(如维生素C、谷胱甘肽等)，抗氧化药物可能会干扰三氧作为强氧化剂的作用及疗效，但疗程前后可以应用。

(5)不建议治疗期间使用抑制剂，三氧可能会增加血管紧张素转换酶降血压作用。

5 安全性、不良反应及并发症

至今尚无O3-RI治疗相关危险性报道。浓度高于40 μg/mL的三氧可能损害肠上皮细胞和肠杆菌，高浓度三氧或注入三氧速度过快也可能会出现腹胀、腹痛等不适[23]。O3-RI治疗结束后可能出现腹胀、排气、腹痛、便秘、恶心、厌食、头痛等。

6 操作流程

6.1 环境准备 治疗室空气消毒达到标准(空气培养细菌菌落数<5.0 cfu/m3)。

6.2 设备准备 监护仪、医用三氧发生器、外接氧气瓶等均处于完好开启备用状态。

6.3 耗材准备 一次性灌肠包、一次性50 mL注射器、过滤器、清洁剪刀、治疗巾等。特别提示：治疗过程中接触三氧的注射器和导管等耗材均应选用抗氧化产品。

6.4 患者准备 治疗前一晚吃半流质食物，治疗当天晨起空腹。治疗前排空肠道。

6.5 治疗步骤 ①核对：治疗前确认患者身份；确认无禁忌证；②体位：患者取左侧卧位，暴露肛门，臀下垫治疗巾；③修剪肛管长度，润滑肛管前端10 cm，肛管置入7～10 cm(小儿置入1～2 cm)。置管过程动作轻柔，遇阻力调整肛管位置，缓慢置入或重置，忌蛮力硬性操作；④选用正确浓度和容量三氧气体，取气后即刻倒转注射器，使注射器针头向上，避免气体泄漏；⑤置管和拔管时，嘱患者深呼吸调整情绪，放松肛门括约肌，缓慢注入适合剂量和浓度的三氧气体，如患者有不适或便意及时停止操作；⑥治疗全过程对患者观察和监测，治疗后患者卧床休息10～30 min，防止坠床。

7 治疗参数及注意事项

7.1 三氧浓度 建议三氧气体浓度为10～35 μg/mL，可根据疾病病情、治疗次数、时间、应激状态的轻重程度不同而调整，一般使用30 μg/mL。例外的是，Knoch(1987/1995)通过溃疡性结(直)肠炎大样本研究提出，在溃疡性结(直)肠炎急性出血、溃疡或损伤感染时选用剂量从高浓度60～70 μg/mL开始，出血控制后逐渐降低三氧浓度至30 μg/mL。

7.2 治疗频率 住院患者1/d，门诊患者酌情每周1～3次。

7.3 治疗疗程 每个疗程10～20次。

7.4 治疗剂量 未成年患者根据年龄及身高体重使用不同剂量(三氧疗法马德里宣言2015年版建议：28 d～11个月15～20 mL，1～3岁20～35 mL，3～10岁40～75 mL，11～15岁75～120 mL)，成年人剂量一般为150～300 mL。

写作组组长：安建雄

执笔者：张文浩，钱晓焱

写作组单位和成员(按单位和姓氏拼音排序)

北京大学人民医院(冯 艺)

甘肃省兰州市妇幼保健院(李 彤)

吉林大学中日联谊医院(罗 民)

昆明医科大学附属第一医院(张小梅)

南京医科大学第二附属医院(程志祥)

首都医科大学世纪坛医院(李天佐)

天津医科大学第二医院(史可梅)

西双版纳傣族自治州人民医院(韩卫江)

中国科学院大学存济医学院(张文浩)

中国医科大学航空总医院(安建雄，钱晓焱，张文浩)

中南大学湘雅医院(鄢建勤)