开放性胫腓骨骨折合并胫后动静脉血管损伤并发骨筋膜室综合征患者的护理

真启云 姚翔

(江苏省镇江市第一人民医院骨科，江苏 镇江 212002)

GustiloⅢC型胫腓骨开放性骨折多由高能量损伤所致，其特点是创口面积大、骨折粉碎、污染严重及软组织挫伤严重[1]。该损伤常表现为胫骨和腓骨开放性粉碎骨折合并伴大面积皮肤软组织损伤和血管损伤所致的肢体远端血供障碍,临床治疗困难，可诱发感染、骨不连、骨髓炎、截肢、功能障碍等并发症[2]。Gustilo分型中将开放性骨折的软组织损伤情况分为3型，其中Gustilo ⅢC型最严重[3]。该型损伤在软组织的坏死缺损、骨外露、骨缺损基础上，伴有局部神经和血管损伤、远侧血供障碍或关节开放性损伤，创伤面积大，截肢率高达21%～60%[4]。骨筋膜室综合征指骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的神经和肌肉因急性缺血而产生的一系列早期症状及体征[5]，手术切开减压是治疗骨筋膜室综合征最有效的手段，最佳时机在濒临缺血性肌挛缩期[6]，一般为发病后6～8 h，一旦错过手术的最佳时机，将出现不可逆的组织坏死及严重的功能障碍[7]。临床对Gustilo ⅢC型胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征的患者行保肢治疗，除手术治疗外，对护理也提出了更高的要求。鉴此，我科于2018年10月收治1例Gustilo ⅢC型胫腓骨骨折合并胫后静脉离断，胫后动脉损伤(Gustilo ⅢC型)并发骨筋膜室综合征患者,治疗及护理效果满意。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，62岁，于2018年10月21日因“车祸致右小腿肿胀疼痛流血、活动受限”在当地医院急诊行“清创减压+外固定支架固定术”，术后患肢高度肿胀，伤口大量渗血，在补液、升压等对症支持治疗下病情仍持续恶化，血压90/50 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa) 、脉搏128次/min；血常规示：红细胞数2.22×1012/L，血红蛋白69 g/L，血小板计数40×109/L，考虑患者右小腿骨筋膜室综合症、失血性休克。于10月23日23∶26转入我院，入院时患者神志清楚，精神不佳。专科体检：右下肢明显肿胀、畸形，右小腿中下段前内侧可见约25 cm斜形撕裂伤口，右小腿中下段后方可见长约18 cm横形撕裂伤口，两处伤口有大量鲜血渗出，局部明显肿胀，皮下脂肪及肌肉、筋膜外露。右膝压痛、叩击痛明显，被动活动有骨擦感，右踝活动尚可，足背动脉搏动较微弱，右足趾末梢血运差，足趾皮温降低，颜色发灰，毛细血管充盈差，诊断：(1)右侧胫骨平台骨折。(2)右下肢血管损伤。(3)失血性休克。(4)右小腿骨筋膜室综合征。(5)右侧腓骨骨折。(6)右侧下肢皮肤撕裂伤。(7)头部外伤。(8)高血压。立刻在全麻下行右下肢清创+血管神经探查+VSD负压引流术，术后予甘露醇脱水消肿、输血、补液、升压等对症支持治疗，纠正休克及酸碱平衡，留置导尿管，患者24 h尿量约4 000 mL，尿色清，术后转ICU进一步维持生命体征。于10月25日10∶44拔除气管插管后，重新转入我科，护理查体：神志清楚，体温37 ℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压112/66 mmHg，Caprini评分为9分，压疮评分为12分，Barthel评分为20分，跌倒评分为60分，MEWS评分为0分，疼痛评分6分。专科体检：右下肢外固定支架在位，敷料覆盖，右下肢明显肿胀、畸形，伤口有血性渗出，局部明显肿胀，VSD引流通畅，引流少量暗红色血性液体，贴膜无漏气，管道通畅，负压有效。患者住院期间5次在蛛网膜下腔麻醉下行右下肢肌肉清创术+VSD负压吸引术，输血计5 700 mL。于11月16日行左大腿取皮右小腿植皮术，12月12日在全麻下行右侧胫骨骨折切开复位内固定术，去除右下肢外固定支架。切口外侧放置VSD负压引流，12月16日去除VSD，使用支具外固定。患者先后经历12次手术，最终保肢成功。12月29日患者顺利出院。

2 护理

2.1骨筋膜室综合征护理

2.1.1骨筋膜室综合征应急护理 患者于23∶26入院，入院后立即剪开贴身衣物，观察患肢肿胀情况，测腿围，患肢较健侧肿胀26 cm，立刻放平患肢，松开外固定物，不可抬高，以免加重肢体缺血、缺氧[8]，局部禁按摩和热敷，以免温度增高，加快组织代谢和渗出；同时，严密观察伤口出血及伤口敷料渗血情况。23∶55在连续性硬膜外麻醉下行右下肢清创+血管神经探查+VSD负压引流术，术中结扎了胫后静脉远端及近端2处血管断端，结扎了胫后动脉拉伤渗血处，术中出血量约500 mL。患者从入院到手术仅用时29 min，为保肢手术争取了宝贵时间。

2.1.2病情监测及护理 开通静脉通路，遵医嘱给予20%甘露醇+地塞米松静滴，甘露醇可提高血浆渗透压，促进细胞内和血管外的液体摄入到血管内，扩充血容量，降低组织压，与地塞米松合用，能消除因压力解除灌流恢复而产生的大量氧自由基，短时间内有效阻断或缓解病变组织脂质过氧化反应引起组织损伤的恶性循环[9]。密切监测患者心率、体温，记录血红蛋白、肌酐、尿素氮检查时间及结果。急诊血管神经探查术后转ICU进一步治疗，给予持续心电监护及低流量吸氧(氧流量3 L/min)；抬高患肢20°～30°，密切观察患者患肢末梢血运及足部动脉情况，记录术后24 h尿量，维持水电解质及酸碱平衡；患者由于术后伤口大且敞开，渗液较多，需观察有无组织坏死后大量毒素产生导致的肾功能损伤。

2.1.3患肢末梢血运观察及相应措施 (1)患者于10月25日10∶44转入我科，每1h观察并记录动脉搏动和指(趾)端血运、感觉、活动及皮肤温度，并对患健肢进行比较，10月26日08∶00改为每班观察记录1次。(2)术后保持患肢处于功能位，并抬高 20°～30°，以利于患者血液、淋巴回流，改善微循环[10]，减轻患肢肿胀。(3)由于患者患肢使用骨外固定支架，需严密观察并及时调整外固定松紧度，防止骨筋膜室压力过度增高。(4)评估患肢动脉供血及静脉回流情况。静脉血液回流受阻时肢端为淤血性表现，皮肤呈青紫状，动脉供血受阻时肢端呈缺血性表现，皮肤苍白，当血运进一步受阻时皮肤呈苍白状等表现[11]。(5)如发现末梢温度降低、发绀、麻木、疼痛等逐渐加重，应首先考虑是手术减压不彻底所致，应立即通知医师，及时采取相应措施，最大程度的避免患者出现肢体血管方面的损伤加重。

2.2VSD护理及感染预防

2.2.1创面VSD灌洗护理 患者术中结扎胫后静脉远端及近端断端，结扎胫后动脉渗血处，清除部分坏死组织及肌肉，分别于右小腿中下段前内侧及右小腿中下段后方处放置2块VSD敷料(15 cm×20 cm及25 cm×15 cm)，由于骨筋膜间室综合征切开减压后，坏死组织较多，在术后的灌洗时，我们采用生理盐水3 000 mL，并保持24 h不间断持续冲洗。第1天术后4 h内，灌洗速度为500 mL/h,4 h后改为250 mL/h，第2天每2h冲洗500 mL，第3天每3 h冲洗500 mL,术后第5天开始，3 000 mL/d维持冲洗，连续冲洗34 d，直至去除VSD，改为外固定支具。

2.2.2保持VSD有效引流 密切观察患者术后VSD引流量及引流情况，如发现引流管堵塞，可尝试挤捏管路、0.9%生理盐水20 mL注入敷料冲洗后再吸引，重新更换“Y”型接头及连接管等多种措施，如仍未奏效，可采用以下方案：坏死组织较多时，每2 h以100～150 mL灌洗液快速冲洗创面1次，速度为100～120滴/min，快速冲洗时负压值调至-450 mmHg，进行彻底引流。坏死组织减少后，每天用3 000 mL生理盐水持续常规冲洗，冲洗时负压值压力保持在-150 mmHg左右，打开输液器开关，先缓慢冲洗(20滴/min)，压力保持在-150 mmHg左右 ，每隔2 h将输液开关开到最大，使冲洗液呈直线型快速滴入，维持2～3 min，每次快速冲洗量至少10～20 mL，这样既能够避免持续负压吸引的管道塌陷，又可降低血凝块、坏死组织、分泌物堵塞 VSD 微孔的风险，保证引流及清除组织的效果，联合使用还能避免细菌及坏死组织在泡沫中的聚集[11]。引流管的长度以90～120 cm为宜，在操作前检查各管道是否封闭良好、管道有无扭曲、引流瓶中引流液是否及时倾倒、负压调节是否到位，防止操作时液体滞留在创面及VSD敷料中，半透膜压力突然升高致粘贴处破裂或掀开，导致引流失败。该患者术后做3次细菌培养均为阴性，11月16日停止冲洗，维持负压引流1d，以吸尽创面残余的液体，至12月16日期间，患者先后经历5次肌肉清创+VSD负压吸引术，直至12月16日拆除VSD装置。

2.2.3负压的维持及感染预防 患者VSD引流期间，负压值维持在-450～-125 mmHg[12-13]，在负压吸引过程中，因引流瓶内液体量增多，负压减少，给予及时调整以维持恒定负压。该患者进行多次清创去除坏死组织，VSD引流量逐渐递减，根据引流量及管壁血痂间断冲洗。每班交接VSD材料表面是否塌陷，潮湿程度是否<2/3，管型是否明显，有无漏气，保证引流有效；当引流瓶内引流量超过引流瓶2/3时，及时倾倒，每日更换引流瓶。更换引流瓶时，用血管钳夹闭引流管，关闭负压，然后更换引流瓶，过程中严格执行无菌操作；准确记录引流液的性状和量。为患者更换体位，搬动患肢时，注意保护术肢及管道，避免敷料脱落。该患者VSD未发生堵管及引流无效情况。

2.3足下垂的预防及护理 患者由于并发骨筋膜室综合征，腓总神经损伤，同时长时间骨外固定支架固定，致使踝关节长期处于跖屈位，后关节囊及小腿三头肌挛缩，踝关节背伸障碍、跖屈功能明显降低，术后1个月，出现踝关节僵硬和足下垂表现。11月16日行第4次清创VSD引流术时，我科自行创新设计了胫跖牵引装置治疗足下垂：在第1跖骨和近节趾骨处横形穿入1枚3.0 mm克氏针，分别垂直于足和胫骨纵轴，2克氏针尽量平行，将2根弹力带分别挂在2克氏针的内外两侧，依靠弹力带的收缩力使踝关节逐渐背伸，并借助骨外固定支架将踝关节固定于背伸0°。在胫跖牵引期间，查阅文献，开展循证护理，确定方案为每牵引3～4 h后放松牵引30 min，以防止关节软骨局部长时间受压而发生坏死。牵引过程中踝关节同时进行主动跖屈活动，促进滑液向关节软骨浸透和扩散 ，改善关节软骨细胞的营养 。该患者由于无法进行主动踝关节背伸活动，为预防踝关节僵硬，可使用下肢锻炼带协助患者进行踝关节主动与被动功能锻炼。

2.4疼痛护理 入院后，管床护士积极讲解骨筋膜室综合征相关知识使患者积极配合治疗。每日根据疼痛评分尺及患者的主诉，评估患者疼痛的程度、性质、部位、持续时间，鉴别是原发伤引起的疼痛，还是肌肉缺血引起的疼痛，区别疼痛的性质及引起疼痛的原因，观察其与创伤症状是否相符，加强监护，高度警惕骨筋膜室综合征的发生，尽量避免诊断和治疗的延误，密切观察患者情绪及表情，加强与患者沟通，便于准确判断。向患者讲解手术成功案例，增强患者治疗的信心。

2.5深静脉血栓预防 患者术后Caprini评分9分，血栓风险高危。既往无出血史、家族史，实验室检查：血小板计数:121×109/L，凝血酶原时间(PTSEC):10.8s，国际标准化比数(INR):0.94,凝血酶时间(TT):17.6s,纤维蛋白原(FIB):3.55 g/L；部分凝血活酶时间(APTT):22.5s,D-二聚体:6.18。术后第1天指导患者进行踝泵运动，20组/次，2次/d。术后12 h遵医嘱予低分子肝素钙注射液4 100 IU皮下注射，1次/d，术后持续用药14 d。用药期间护士观察患者全身皮肤和黏膜无明显出血点，无牙龈出血、鼻衄、未发生消化道出血及血尿等。术后血管彩超检查无血栓形成，继续给予防栓预防护理干预：术后于患者麻醉未清醒前予被动下肢按摩，抬高下肢20°～30°，膝关节屈曲10°～15°；麻醉清醒后指导患者进行足趾的跖屈、背伸运动，有效降低下肢静脉高压和减少血液在下肢静脉内的滞留；术后第2天指导患者行股四头肌等长收缩、臀大肌运动；患者由于使用骨外固定支架，无法使用下肢静脉泵，定时予以腓肠肌挤压。患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。

2.6心理护理 该患者由于遭遇突发严重创伤，先后经历抢救和12次手术治疗，心理情绪波动较大。护理小组为其设立每日康复小目标，如告诉患者今天可以饮水，明天可以增加果汁等，通过医护人员、家属参与、患者配合，每日达成康复小目标，最终达到心理护理的目的。拍摄患者各部位恢复时期的照片，通过照片对比，让患者接受和正确面对伤情，也使患者看到恢复的过程，认识到“我在慢慢好起来”，从而帮助患者及其家属树立康复的信心，建立对医护人员的信任。

3 小结

Gustilo ⅢC型胫骨骨折是骨科严重的骨折类型之一，表现为骨及软组织的严重损伤、软组织的坏死缺损、以及骨外露骨缺损，该患者在此基础上并发骨筋膜室综合征，伴有血管神经挫裂伤、远侧血供障碍，保肢难度较大。而一旦选择截肢方案，对患者乃至整个家庭而言都是沉重的打击。有效的护理措施不仅要求保证患者的生命安全，还要最大程度的解决患者的心理问题，尽量减少并发症的发生，为患者争取最大程度康复创造条件。对于胫骨骨折合并胫后动静脉脉损伤(Gustilo ⅢC型)并发骨筋膜室综合征的危重患者，医护人员应严密观察病情变化，给予心理支持，及时抢救,做到早发现早处理,不错过手术切开时机[14],早期恢复血供，慎重截肢，根据病情及患者个性特点落实相应的护理措施。同时，肌肉损伤广泛的胫骨开放性骨折可能遗留不同程度足踝下垂、内翻畸形[15]。因此，术后应重点关注患肢的术后功能，对外伤性的关节僵硬，足下垂等影响患者术后生活质量的护理问题，要及早干预，勇于开拓思维，循证并解决护理过程中的难点，提升护理质量专科内涵，为患者最大程度康复提供必要条件。