ICU后综合征生理功能障碍的护理研究进展

王颖 江智霞 黄迪 何敏 何曼曼 陈泯竹 王雨

(遵义医科大学附属医院护理部，贵州 遵义 563000)

重症监护病房(Intensive care unit,ICU)是抢救危重症患者的重要场所，其多种先进治疗和监测仪器的推广应用，使得ICU内患者救治成功率得到显著提升，缩短ICU住院时间和降低病死率也成为评价其医护质量的重要参考指标，导致全球每年转出ICU患者人数也呈现爆发式增加[1]。据统计[2]，仅美国每年转出ICU患者数量就高达数百万人，而我国关于该数据虽无确切统计，但整体人数也呈逐年升高趋势。ICU患者出院后预后现状如何，正逐渐受到临床关注。有学者[3]指出，ICU住院时间及死亡率并非评价危重症患者最终结局，由于对患者ICU转出后生理长期结局重视度欠佳，部分患者ICU转出后面临长时间生理功能障碍的折磨，极大程度的降低了患者生活质量，影响其疾病预后转归。ICU后综合征(Post-intensive care syndrome)最早是由美国重症医学会(Society of critical medicine，SCCM)于2010年在全球危重症会议上提出，并于2012年展开专门全球会议研讨，是指ICU患者在转出后，出现认知、心理和生理等方面功能障碍的综合征[4]。国内外也逐步展开关于此问题的研究[5]，尤其在欧美等发达国家，国内尚处于亚洲领先位置，但优势不明显。ICU后综合征患者认知功能障碍主要表现为谵妄、记忆力减退，心理功能障碍主要表现为创伤后应激障碍(Post traumatic stress disorder，PTSD)，生理功能障碍主要表现为ICU获得性衰弱及废用综合征。其中，生理功能障碍是最直接且严重影响患者生存质量的，故提高国内医护人员对于ICU后综合征生理功能障碍的认知水平，促进其早期筛查和精确诊断，对减少其危害性尤为关键。现就ICU后综合征生理功能障碍的临床表现、影响因素及干预现状等综述如下。

1 ICU后综合征生理功能障碍的临床表现

ICU患者转出后易出现ICU后综合征，其中生理功能障碍风险最高，包括ICU获得性肌无力、废用综合征、深静脉血栓及呼吸、心脏、免疫系统等功能衰退，其表现较为复杂，以易疲劳、身体虚弱、食欲降低、肌萎缩、睡眠变差、疼痛脱发、体重减轻等为主要临床表现。

Harvey等[6]研究发现，ICU后综合征生理功能障碍发生在25%～80%幸存者中，并在出院后持续5年以上。R. Scott Watson等[7]研究发现，近73%的儿童在转出ICU后发生了6个月的功能障碍，出院后多年或更长时间可能会减少到10%～19%。还有一些无法统计的功能障碍患者，如出院后才逐步发展的功能障碍。有研究[8]显示，接受过重症监护的患者在ICU转出后1年内甚至更长时间身体功能和结构、活动和业余生活参与度都出现了损伤，包括肺功能下降，呼吸和肢体肌肉强度降低，步行6 min测试距离缩短，日常生活活动能力降低和日常生活活动减少，以及再驾驶和再就业的能力降低，且有大部分患者生理功能难以完全恢复至正常水平，对患者治疗预后、生活质量及家庭均构成极大威胁。

1.1废用综合征(Disuse syndrome，DS) 由Hirschberg[9]于1964年首次提出，是转出后患者由于长时间缺乏活动，各项日常活动受限所继发的功能障碍[10-11]。Baldwin 等[12]采用适用于重症监护后生活质量测量的SF-36(Short form-36 health survey questionaire，SF-36)量表对ICU幸存患者转出后1个月情况评估发现，患者SF-36量表评分普遍偏低，高达48.7%的患者表现出中重度生活能力障碍，仅有不足5.0%患者可完全独立生活，其中，37.76%患者完全无法独立行走，41.84%患者行走需要辅助器械或是人为扶持。Stevens等[13]将ICU幸存患者与其同龄、同性别其他患者的移动能力和握力水平进行比较显示，50.0%ICU幸存患者移动能力和握力水平低于同龄、同性别患者。董亮等[14]对ICU转出患者日常生活能力进行6个月随访结果显示，患者多存在有不同程度生理功能改变，主要以疲劳、虚弱、睡眠障碍以及疼痛等4大症状为主，以10分作为标准分，症状评分普遍在5.1～8.3分，较为严重，且持续随访发现患者身体不适症状未见明显改善。

1.2ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW) 是ICU后综合征生理功能障碍较严重的表现，是由于机体神经肌肉功能紊乱所致的障碍[15]，临床多表现为四肢偏瘫或截瘫、肌肉萎缩、反射减弱及脱机困难等，可导致患者机械通气时间和ICU住院时间延长，增加患者死亡率，部分患者甚至完全恢复后，仍存在一定程度周围神经病变及全身肌肉萎缩，严重影响患者生活质量及预后[16]。近年来，随着ICU抢救技术发展，重症患者死亡率已得到显著降低，但需行机械通气患者人数呈爆发式上升，临床约有10.0%ICU患者需行机械通气进行抢救[17]，其中机械通气时间>7d是ICU-AW发生的高危因素，机械通气时间>7d的重症患者出现典型ICU-AW比例为25.0%，尤其在重症多发性神经病(critical illness polyneuropathy,CIP)、危重症肌病(critical illness myopathy,CIM)中发病率更是高达58.0%，同时，有85.0%～95.0%患者在ICU出院后2～3年持续发生，具有极大危害性。Schefold等[18]研究发现，脓毒症患者ICU-AW发病率可达50.0%～100.0%，不仅会导致患者机械通气时间延长，还会阻碍康复措施开展，提高死亡风险。董小余等[19]研究显示，ICU-AW组患者近期死亡率为29.5%，明显高于普通病房12.5%，且ICU-AW组患者出院后6个月的远期死亡率为8.9%，稍高于普通病房组5.6%，在对患者出院后6个月生理功能评分比较发现，ICU-AW组患者的评分为(55.8±23.4)分，明显低于非ICU-AW组患者的(68.5±25.2)分，表明ICU-AW对重症患者近远期预后均造成不利影响。

2 ICU后综合征生理功能障碍的影响因素

2.1疾病因素 多项研究[20-21]证实，疾病既往史和ICU住院期间疾病类型与ICU后综合征发生密切相关。朱小芳等[20]研究显示，ICU转出患者的急性生理学和慢性健康状况与ICU后综合征明显相关(P<0.01)，病情是导致ICU后综合征发生的独立危险因素(OR=1.604)。国外[21]研究证实，ICU住院期间疾病对ICU后综合征影响更为明显，ICU内常见的急重症包括急性呼吸窘迫综合征(Adult respiratory distress syndrome，ARDS)、脓毒血症、多器官功能衰竭、全身炎症反应综合征(System icinflammatory response syndrome，SIRS)、严重糖脂代谢异常、呼吸衰竭、低氧血症等，尤其以脓毒血症和ARDS影响最为明显。但目前对于ICU后综合征生理功能障碍的发病机制仍不明确，疾病因素在其中的影响机制也尚需进一步研究。

2.2疾病治疗因素 几乎所有ICU内治疗措施，包括药物因素、治疗器械使用等因素，均可影响ICU后综合征发生发展。Wade等[22]研究显示，镇静时间延长是影响ICU后综合征发生最严重危险因素(回归系数=0.69分,95.%CI为0.12～1.27)。经研究[23]证实，部分糖皮质激素、神经肌肉阻断剂等药物会增加患者ICU转出后生理障碍发生风险，如皮质类固醇药物，虽作为ICU重要治疗药物，但其存在明显的外周神经毒副作用，可增加ICU-AW发病风险。研究[24]还发现，呼吸机辅助呼吸、留置尿管、PICC及鼻饲管等侵袭性操作可加重患者机体一系列心理和生理应激反应，增加患者焦虑、抑郁等心理障碍风险，甚至可恶化机体生理功能。有学者[25]指出，ICU入住时间、长期卧床制动、肺功能持续受损、病房噪音和灯光、交流障碍等均可加重患者早期闯入性体验和压力体验，增加焦虑等负面情绪，且焦虑、抑郁以及ICU后综合征三者存在密切相关性，焦虑、抑郁可作为早期心理障碍或ICU后综合征发生的危险因素，同时三者又会影响患者睡眠质量，延长睡眠2期时间，使其很难真正进入慢波睡眠3期和快速眼动睡眠期，导致大脑皮层得不到充分有效休息，最终引起机体各种生理障碍，共同促进ICU后综合征发生及发展。

3 ICU后综合征生理功能障碍的干预现状

西方发达国家医务人员对于ICU后综合征生理功能障碍已有较为完善认知并已开展多项针对性预防措施，包括ICU期间早期合理活动及适当镇静、ICU转出阶段连续性护理干预、ICU转出后门诊随访[26]、ICU后门诊[27-28]完善康复训练计划、使用同伴支持作为创新支持机制[29]、ICU日记[30-31]等，有较为成熟的ICU转出患者的康复体系。国内鲜有ICU后门诊的相关报道，多数研究仍停留在简单的ICU后满意度调查及家庭随访调查模式，对ICU转出患者安全保障指导价值有限。关于ICU后综合征出院后干预，有学者提出构建ICU后门诊[32]、使用ICU日记[33]、实施运动康复计划[34]等干预措施但具体实施情况不详，总体停留在理论研究阶段。

3.1废用综合征的干预研究 国内研究[35]证实，有效护理干预是提高废用综合征患者治疗及预后质量的关键。帕丽达·买买提等[36]研究显示，综合康复护理对患者移动能力、运动功能、日常生活活动能力及生活质量均有明显改善。van Wilgen C P等[37]对严重废用综合征患者在住院期间进行多学科认知行为计划发现，患者疼痛、疲劳、步行距离、肌肉力量、焦虑、抑郁、躯体化、负面自我效能和灾难性(长期的)显著改善。部分学者[38]研究指出，有效护理干预能显著降低废用综合征发生，包括细致生活护理、心理护理、综合康复护理及健康知识宣教等，均有助于促进患者病情和生活质量恢复，加快患者回归社会和工作速度。亦有研究[39]指出，临床护理开展过程中，应积极结合患者实际情况，制定针对有效的护理干预方案，更有利于预防废用综合征发生，提高患者生活和预后质量。

3.2ICU获得性衰弱的干预研究 获得性衰弱作为ICU后综合征常见的生理功能障碍表现，一直是临床医护工作人员较为棘手的问题，防治获得性衰弱不仅依赖于及时的救治措施，有效护理干预也必不可少。目前，获得性衰退的护理干预措施已较为完善，包括肢体活动和功能恢复性锻炼、物理治疗干预、循环光照护理干预对策、加强基础护理等，能有效降低患者死亡率，提高肢体肌肉功能和生活质量，减轻身体痛苦及心理压力。吴海珍等[40]研究显示，给予ICU获得性衰退患者早期多元化护理干预，患者的MRC肌力评分(MRC-score)较干预前明显提高，其出院时能完成ADL例数和独立功能状态恢复率均明显高于常规ICU护理患者，ICU获得性衰退发生率显著降低。G Hermans等[41]一项Meta分析显示，采用早期循序渐进运动干预可显著提升患者的医学研究理事会评分和独立功能状态评分，但对肌力强度、最大吸气压力及预防ICU获得性衰弱等方面，未展示出充分优势，需后续加大样本量进一步深入研究。柯卉等[42]对100例符合ICU收治标准的重症患者进行研究，分别采用常规护理和加用四级早期活动与康复锻炼疗法干预，结果显示，后者在肌力、机械通气时间、巴氏指数评分、ICU住院时间和总住院时间和VAP发生率、压疮发生率和ICU获得性衰弱发生率方面均显著低于前者。王静净[43]对74例ICU行机械通气患者采用早期活动联合体感音乐干预研究显示，早期活动联合体感音乐干预能显著降低患者MRI-score，干预后4 d、7 d、10 d均呈明显下降趋势，而Barthel指数评分明显升高，同时,ICU获得性衰退和呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓及褥疮等并发症发生率明显低于常规护理干预组。王俊平等[44]对重症监护室护士ICU获得性衰弱知识掌握情况调查及其影响因素分析结果显示,护理人员相关知识平均得分仅为(32.17±4.39)分，得分率54.3%，而培训不系统、专业化培训缺乏、知识获取途径单一、重视程度低、职称、文化程度及工作年限是导致护理人员缺乏相关知识的主要原因，提示医院等相关部门应积极做好相关知识培训讲座，以降低ICU获得性衰弱发生及发生后死亡率，提高患者生活质量。

4 小结

目前,国内外关于ICU后综合征生理功能障碍的研究已有相应报道，生理功能障碍直接严重地威胁着患者ICU转出后康复质量。导致ICU后综合征生理功能障碍发生的影响因素涉及多方面，包括疾病本身、疾病治疗及患者自身等因素，但目前对于部分影响因素尚存争议，各影响因素暂时无法做到量化评定，各研究样本量相对较少，因此，还无法进行准确定性，后续需加大样本量和优化研究方法。国内医务人员对于ICU后综合征生理功能障碍认知及研究均有待提高，医务人员对ICU转出后患者延续性护理重视度不高，缺乏实践研究，导致ICU转出后患者的生理功能障碍问题未得到解决，提示国内临床工作者可参考国外有关ICU后综合征生理功能障碍预防项目的开展模式进行临床研究，为ICU后综合征生理功能障碍预防项目开展的有效性及必要性提供参考，其次，需高度重视ICU后综合征生理功能障碍的危害性，提高对其认知水平，做到ICU期间、ICU过渡期间及ICU转出后进行对应治疗和护理干预措施，同时做好ICU后综合征生理功能障碍科普宣传，提高公众对 ICU后综合征生理功能障碍的认知，以促进ICU后综合征生理功能障碍预防项目的发展，最终降低ICU后综合征生理功能障碍发生率及危害。