“互联网+”在失能老人延续性护理中应用的研究进展

莫雯琪 徐菊玲 袁静 杨丹丹 朱文雅 温焕

(1.湖州师范学院，浙江 湖州 313000；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310000)

“互联网+”是知识时代创新推动下互联网衍生及演进的一种经济社会发展新形式，以方便、简单、高效、资源共享等优势迅速渗透到各医疗环节，成为连接各医疗服务场所的纽带和桥梁[1]。中国作为老年人口最多的国家，目前已进入人口老龄化快速发展阶段。据统计，至2018年年末，60岁以上的人口已达24.949亿，占总人口的17.9%[2]，预估到2050年，人口老龄化将达到4.8亿，约占总人口的35%，其中失能失智人口将超过1亿[3]。因此，迫切需要基于“互联网+”发展与失能老人健康有关的信息和通信技术，为其提供高质量的延续性护理服务，提高生活质量。然而，“互联网+”延续性护理在我国尚处于初步探索阶段，其应用尚有广阔的前景。本研究对当前“互联网+”在失能老人延续性护理中的应用现状进行综述，以期为如何将“互联网+”更合理高效地应用于失能老人延续性护理服务中提供参考依据。

1 失能老人、延续性护理的概念

1.1失能老人 失能老人是指由于年迈、身体虚弱或疾病等原因而部分或完全丧失生活自理能力的老年人[4]。按照国际标准[5]，“进食、洗澡、修饰洗漱、如厕、上下床、室内走动”6项指标有1项做不了即为失能；“轻度失能”为1～2项做不了；“中度失能”为3～4项做不了；“重度失能”为5～6项做不了。

1.2延续性护理 延续性护理模式(Transitional care model，TCM)最早源自20世纪80年代美国宾夕法尼亚大学，不同学者分别从不同的角度对其定义，世界卫生组织公认的是2003年美国老年学会对TCM的定义，即通过一系列行为设计用以确保患者在不同的医疗保健场所(如从医院到家庭)及同一医疗保健场所(如医院的不同科室)受到不同程度的延续性与协调性的照护[6]。同时，Coleman等[7-8]编制了延续性护理测评量表(Care transitions measure,CTM)用于评估TCM质量，且中文版CTM信、效度较好[9]。TCM自2011年正式纳入中国卫生部研究领域，它将患者的照护服务由医院扩展到社区或家庭，解决出院患者面临的医疗保健问题，最终提高患者的生活质量[10]。2015年“关于进一步深化优质护理、改善护理服务通知”[11]强调：有条件的医院，应当明确专(兼)职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务连续性，满足患者需求，这些充分体现了国家对TCM的需求和重视。

2 “互联网+”在失能老人延续性护理中应用的实施方式

2.1常规通信软件 目前，常规通信软件是国内为失能老人提供TCM的最主要方式，主要依托于腾讯公司出品的微信、QQ等聊天工具。研究者通过微信等方式发布健康相关知识，鼓励在线咨询，加强照护者与康复医师之间的联系，帮助照护者掌握简单的家庭护理操作及肢体功能锻炼方法，为失能老人提供出院后的长期照护支持[12]。

2.2移动健康应用程序 移动健康应用程序是近几年兴起的移动健康终端。Beijer等[13]介绍了“基于电子学习的言语治疗”的言语训练网络应用程序(APP)，适用于以中风或帕金森等为主的失能老人，为其编写的个性化语音培训程序，可提供在自我环境中强化言语训练的机会，治疗师可远程监控和评估其说话的变化，具有拍照、监控和语音训练的价值。Vanneste等[14]设计了一款适用于失能老人和医护人员的家庭护理、疗养院护理移动APP，具备与其他信息系统的互操作性和兼容性，方便计算机访问，可为失能老人提供高质量延续性护理服务。刘婷[15]以“国际功能、残疾和健康分类”为理论基础，开发了“脊髓损伤患者远程延续护理系统”(简称“手拉手”)为居家脊髓损伤患者提供TCM服务，实现远程评估、标准化健康指导、专科转介、信息交互和随访管理5大核心功能。

2.3远程医疗 一项系统评价[16]中发现，通过有线、无线通讯技术和微小可穿戴式生理指标感应器进行数据收集可实现远程居家照护。Niemeijer等[17]在失能老人的住宅设施中使用网络监控设备进行远程监护，其使用过程包含5个方面，即“不停的巡视、拉响警报、让客户保持近距离、锁门、忘记取下某些设备”，实现实地观察、非正式对话和正式访谈等手段。Spyropoulos等[18]开发了一个以网络为基础的便携式监测系统，可在家中定期或持续监测生命体征，支持心动过速、室颤相关医疗决策软件，同时支持家庭TCM计划的创建，该系统的设计和数据交换机制灵活，是一种符合标准的实用家庭诊断工具。由此可见，远程医疗可通过锁定高危患者并使用各种技术对其进行密切追踪，从而防止再入院，为患者的康复护理提供替代方案。

2.4多医疗机构联动的患者管理网络 现阶段以医院为主体的管理模式已经不能满足失能老人的延续性护理需求，医院联合社区和家庭的多元联动TCM服务是当今失能老人长期照护的必然趋势。唐志红等[19]基于网络管理信息系统构建了“医院-护理院-社区-家庭整合照护模型”，解决当前国情下医疗与延续性护理的双重需求，实现患者上转、下转和全流程闭环管理。杨海苓等[20]学者设计的医院-社区-家庭三元联动TCM平台，包括患者信息、TCM需求调查、TCM动态与公告、TCM专家公示、TCM远程护理门诊或会诊、TCM短信平台或微信群、健康知识库、TCM医院-社区双向联动培训8个模块，该平台可供患者随时随地使用，以避免从医院过渡到家庭时出现护理干预脱节现象。

3 “互联网+”在失能老人延续性护理中的应用效果

3.1提高失能老人自护能力 失能老人多有不同程度的自理能力丧失，且出院后对健康教育的需求最高。有研究[21]显示，失能老人刚出院时自护能力较低，随着基于网络进行健康指导、随访等延续性护理方式的开展，出院后3个月自护能力有所提高，出院后6个月达较高水平。“互联网+”延续性护理具备微视频、语音、拍照、监控等多种功能，为出院后的失能老人提供永久、便捷、高效、经济、全面的健康指导和随访，帮助提高其自护能力，但是相对于国外老年患者主动使用网络设备而言，国内的大部分患者还是处于被动接受阶段，患者主动使用网络设备参与自我护理的意识未得到充分调动。

3.2实现医院、社区、家庭之间信息共享 互联网在住院患者信息检索、需求患者的归档以及不同患者的信息推送中起决定性作用，通过互联网大数据可以准确获取患者的健康问题并及时给予相应评估及反应。梅玲明等[22]创建的互联网信息平台与医院电子病历系统、预约系统、医院信息系统(HIS)接轨，医院的实验室信息系统(LIS)、医学影像信息系统(PACS)与各社区卫生系统接轨，医院将患者的基本信息、出入院诊断、出入院情况、诊疗经过、各项辅助检查结果、出院指导及随访要求等，连同责任医生和责任护士的姓名及病区电话一并导入该平台。由此可见，“互联网+”延续性护理实现了医院、社区、家庭多方对患者健康信息的监测和共享，但是由于研究开展范围的局限性，仅在某些区域实现了医院-社区-家庭之间联动共享。在未来的研究中，可扩大研究实践范围，在保证信息安全的情况下逐步开展。

3.3实现多学科协作管理 基于互联网的多学科协作对提高护理质量至关重要，特别是对失能老人而言。Naylor等[23]在多学科专家的指导下，利用信息技术进行了一项随机对照研究，其团队由临床护理专家、药剂师、营养学家、物理治疗师、社会工作者和心脏病专家组成。Marceglia等[24]在基于网络远程监控系统开发移动APP的过程中也强调了多学科协作的重要性，其多学科团队包括神经科专家、神经生理学家、护士、心理学家、物理治疗师、言语治疗师等。有效的团队运作是康复成功的关键，笔者认为以患者为中心的多学科团队凝聚力水平越高，就越有可能通过更好的专家间沟通，共同努力为患者提供更优质的服务。

3.4为家庭照护者提供照护支持 非专业照护的失能老人家庭照护者长期承受着生理、心理、社会和经济等各种负担[25]。随着科学技术的发展，满足特殊群体需求的智能照护设备的出现为家庭照护提供了新的可能性，提高照护水平不仅减轻照护负担，提高照护质量，还能提高失能老人的生活质量。汤观秀等[26]设计的一种网络照护技能自主学习平台，可供照护者利用空闲时间在家自主学习，扩大了培训的覆盖面和可及性，提高学习效率，有利于提高照护知识掌握水平。Laniel等[27]和Moyle等[28]利用机器人建立远程护理模式，实现双向音频、视频和数据传输，通过机器人家属可随时了解失能老人的日常情况，并与失能老人及其照护者进行沟通，医务工作者还能动态监测失能老人状况和行为变化，必要时提供指导。目前中国大多数失能老人仍以居家照护为主要照护方式，因此，利用互联网为失能老人家庭照护者提供照护帮助，为失能老人提供更安全的延续性护理也越来越被重视。

3.5提升护士工作满意度 护士是优质护理服务的主体和关键者，护士的工作满意度直接影响护理服务的质量，提供优质的延续性护理服务使失能老人的康复速率和康复效果显著提高，使其更加配合治疗，改善其生活质量，对医护人员的满意度也显著提高[29]。随着互联网技术的普及，传统宣教模式的缺点，如耗时、缺乏有效图文解释、患者选择性接受等日益凸显，新型网络健康指导能个性化输送宣教内容，提供护患沟通平台，体现了护理人员对患者的关爱，加深了护理人员与患者之间的联系，使护理人员的素质、服务态度与内容得到患者充分的肯定，护理满意度显著提高。

4 “互联网+”在失能老人延续性护理中应用存在的问题及建议

4.1医务人员、失能老人及家庭照顾者对“互联网+”延续性护理认识不足 “互联网+”延续性护理模式在我国尚处于探索阶段，研究的广度和深度有限，加之各地区经济发展不平衡，各医疗机构技术水平差异大，致使医院、社区医务人员对“互联网+”延续性护理缺乏足够的认识，对其开展的重要性和目的重视程度不够[30]。“互联网+”延续性护理模式是一个新生事物，对于失能老人及承担其最主要照护责任的家庭照顾者而言，其长期习惯于医院就医，对新事物的接受能力受限，进而对“互联网+”延续性护理的护理效果和护理安全性存在偏见[31]。同时，失能老人普遍存在各方面功能障碍，日常生活能力受限，且随年龄增长身体各项机能下降，如记忆力、视力、触觉的衰退，造成其操作网络设备存在极大障碍[32]。因此，各医疗机构应加大对医务人员“互联网+”延续性护理服务的培训，开展社区宣传活动，帮助和鼓励失能老人及其照顾者正确操作互联网医疗设备。研究者们应继续开发针对不同失能老人不同康复需求的移动APP、远程医疗平台和联动信息平台，设计符合失能老人使用习惯的网页和移动设备，以帮助失能老人更快地掌握网络设备操作方法。

4.2“互联网+”延续性护理收费标准不明确 有研究[33]显示，收费标准不明确是限制失能老人及其家庭照顾者应用“互联网+”延续性护理的重要因素，尤其是在偏远的农村地区，由于经济水平的落后，经济补偿未能及时到位，失能老人及其家庭照顾者需承担巨大经济压力，而且各医疗机构对于远程医疗的设备和服务收费参差不齐，收费普遍较高，至今未有明确的“互联网+”延续性护理收费标准出现，大多数基于互联网的延续性护理服务未计入医保范围[34]。因此，国家应加大互联网在失能老人延续性护理服务领域的资金投入，建立完善的医保和收费制度，健全和完善失能老人及其照顾者经济补偿政策，发展城乡一体化的延续性护理服务网络，使互联网技术在低收入水平的失能老人中也能得到很好的应用。

4.3专业的延续性护理人员稀缺 “互联网+”延续性护理的特殊性要求医务人员具备丰富的医疗护理知识和临床经验，专业的延续性护理服务人员对减少失能老人的并发症出现具有重要作用。然而，部分医务人员对于失能老人提出的关于“互联网+”延续护理服务具体操作流程或疾病情况的疑问未能准确回答，影响了失能老人对此延续性护理服务方式的应用效果[35]。有研究[36]显示，不合理的护理人员配置也会影响失能老人延续性护理服务的实施效果，医务人员分工不明确致使失能老人对负责自身康复治疗的责任人不明确。因此，各医疗机构应加大延续性护理人员的培养，就失能老人相关康复护理知识、技能和网络设备的操作方法对医务人员进行统一培训，组建规范的延续护理人员配置，合理分工，明确职责，解答疑问，及时发现失能老人潜在的健康问题。

综上所述，对失能老人实施“互联网+”延续性护理服务，通过“互联网”整合社会资源，改善失能老人生活质量，顺应了医学模式发展的潮流，使护士的服务区域从医院扩展到社区和家庭，为失能老人的长期照护提供了新的思路。然而，当前适合中国国情的“互联网+”延续性护理模式尚未形成，尚缺乏相关明确的法律规定、有效的监督机制、健全的质量控制体系，以保障上门延续性护理服务质量，阻碍了“互联网+”延续性护理的健康发展。因此，国家应尽快建成完备的网络管理和监督体系，发展和健全网络安全相关法律法规，加大互联网在失能老人延续性护理服务领域的资金投入，建立完善的医保和收费制度，组建规范的延续护理人员配置。同时，研究者们应继续开发针对不同失能老人的不同康复需求的移动APP、远程医疗平台和联动信息平台，设计符合失能老人使用习惯的网页和移动设备；医疗机构管理者应注重多学科协作，做好失能老人、家庭照顾者和医务人员的培训和协调工作，通过借鉴国外基于互联网信息技术的延续性护理服务经验，不断发展和总结适合中国的“互联网+”延续性护理模式，以便将“互联网+”更合理高效地应用于失能老人的延续性护理服务中。