特发性黄斑裂孔患者术后体位研究进展

谢丹 李菁 谢海燕

(中国医学科学院北京协和医院眼科病房，北京 100730)

特发性黄斑裂孔(Idiopathic macular hole,IMH)是一种无明确病因的眼底病变，好发于老年人群，年龄>55岁人群患病率约3.3%，国外报道发病率约为3%[1]。IMH临床表现为正常眼黄斑中心凹区的全层视网膜裂孔，常引起患者中心视力丧失，进而影响生活质量。IMH临床治疗多采用玻璃体切割联合眼内填充物治疗，术后体位是决定视网膜黄斑孔愈合好坏的关键因素[2]。既往观点认为，颜面向下体位保持时间越长，术后恢复效果越好。因此，在术后常规护理中，患者被严格要求长时间强迫体位。然而，长时间颜面向下体位可导致患者出现肢体疼痛及躯体不适，特别是老年人及耐受力差的患者，长时间强迫体位也影响患者舒适体验及睡眠质量，导致复位不佳，影响治疗效果[3]。因此，本文对黄斑裂孔术后体位的相关文献进行总结分析，为高质量的临床体位护理提供参考依据。

1 黄斑裂孔患者术后颜面向下体位的意义及现况

1.1黄斑裂孔患者术后颜面向下体位的意义 颜面向下体位对黄斑裂孔的愈合及并发症的预防有积极作用。1991年Kelly等[4]报道了首例使用玻璃体切割术成功治愈特发性黄斑裂孔的病例。术中选择性的使用玻璃体腔填充物如硅油、惰性气体或者消毒空气等，利用它们向上的浮力和表面张力封闭、支撑及展平视网膜，促进视网膜神经上皮层的修复，促进裂孔的愈合，此类患者术后一段时间内均采取颜面向下体位。同时,该体位能有效预防硅油进入前房、继发青光眼、角膜变性等严重并发症所致的视力丧失和手术失败[5]。

1.2黄斑裂孔术后颜面向下体位的研究现状 从经验护理而言，颜面向下体位的姿态要求及保持时间都非常的严格，以帮助裂孔愈合、防止并发症。由于颜面向下体位的反人体力学性，患者的舒适度、睡眠质量及生活质量大大受到影响。

1.2.1体位保持时间 特发性黄斑裂孔患者行硅油填充术后被严格要求：无论在何种状态下(俯卧位、坐位或行走)均要保持颜面向下体位，即颜面部与水平面平行体位。有研究[6]表明，患者每天需保持颜面向下体位不少于16～20 h，并持续20～60 d。随着手术的发展，对于裂孔巨大、时间较长以及术后不能长时间保持颜面向下体位的黄斑裂孔患者来说，剥除内界膜有利于裂孔的愈合[7]，术后颜面向下体位时间可缩短至1～2 d[8-9]。Shimada等[10]针对69例患者的研究显示，护士72 h内每隔6 h共12个时间点检查患者颜面向下体位情况，根据患者当时情况，合格给1分，不合格0分，发现7分以上患者黄斑裂孔的闭合率差异无统计学意义。国内近期的研究[11-12]显示，适当缩短术后严格俯卧位时间至3 d，不会降低患者疗效，并且能明显改善患者的舒适度及睡眠状况，降低患者不适症状的发生率，提高患者体位依从性，但由于样本单一、量少，研究的安全性及有效性还有待证实。

1.2.2正确体位姿势 虽然常规护理中，黄斑裂孔联合填充物填充术后严格颜面向下体位姿势标准为患者颜面部与地面平行。但有学者[13]指出目前没有明确的证据证明黄斑裂孔术后颜面向下体位是可以影响患者的预后，因此术后体位尚存在争议。2016年发表的一篇Meta分析[14]当中提到当黄斑裂孔孔径<400 μm 时，是否颜面向下体位与黄斑裂孔愈合率没有显著区别，当孔径>400 μm，严格颜面向下体位还是很重要的，这与Lange等[15]、张楠等[16]主张一致。Richard等[17]认为严格的颜面向下体位对于大多数患者很难坚持，将82例大致相同裂孔大小的黄斑裂孔惰性气体填充术后的患者分为两组，分别给以严格的颜面向下体位和非仰卧位体位护理，两组患者裂孔闭合率差异无统计学意义。

1.3患者颜面向下体位依从性现状 在现有的中文文献检索中对于特发性黄斑裂孔联合填充物填充术后体位保持依从性的研究较少，但通过同样需要保持颜面向下体位的其他眼科疾病的体位依从性研究中发现，患者对于颜面向下体位的保持依从性差。连玉等[18]的研究显示，在没有特殊干预的情况下，仅有32.3%的患者完全依从体位保持；而被动体位过长，不相信被动体位的有效性，颈、腰肌肉不能坚持，缺乏护士、家属监管以及腰椎、颈椎疾病是患者体位保持依从性差的主要影响因素。杨娇弟等[19]的研究显示，在没有特殊干预下，患者手术当日及术后4 d的体位保持时间分别为(6.2±0.4)h、(10.5±1.1)h。研究者[20-21]开发的头围式重力倾斜感应器，在11例黄斑裂孔术后患者佩戴24 h，结果显示全天只有18%的时间患者为有效颜面向下体位(倾斜度>45°)。“Maculog”的电子设备[22]，在监测时发现患者汇报的俯卧时间与监测器监测的时间相差很大，实际俯卧时间远低于要求的时间。

2 颜面向下体位保持的干预措施

2.1加强患者及家属健康宣教 健康宣教能帮助患者与家属理解特殊体位的重要性健康教育可以提高患者术后颜面向下体位依从性[23]，国内多位学者[24-25]将图文并茂的形式设计卧位标识悬挂在病房墙壁上的醒目位置，并利用卧位标识卡片对患者及家属进行讲解，使患者和家属充分的掌握有效颜面向下体位的要点和重要性。在王红霞等[24]的研究中，在接受卧位标识的干预组中，在术后72 h和1周遵医嘱保持正确卧位的患者分别占95.0%(57/60)、91.7%(55/60)，明显高于对照组的80.0%(32/40)、75.0%(30/40)，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组患者术后体位的掌握情况和满意度情况也明显高于对照组。

2.2加强护士及家属对患者的监督 他人监督及提醒有助于提高患者夜间特殊体位依从性。大量研究[20-22]显示，患者在夜里难以保持有效体位。这提示责任护士应作好向各班的交接工作，在夜里加强巡视病房，观察患者体位是否正确，帮助纠正不正确体位。同时，尽量鼓励家属夜间进行陪伴，陪伴者除了能提供情感支持、减轻患者焦虑外，还能监督患者在夜间保持有效体位。

2.3特殊设施设备的发明应用

2.3.1辅助用具的应用 一些辅助用具的应用能改善患者在保持特殊体位时的舒适度。许多研究者[26-28]探索通过提高患者舒适度的方法减少患者的不适症状，达到有效治疗的目的，如各种辅助俯卧工具、交替体位、肩颈按摩等。陆银春等[29]设计眼科术后低头坐位护理专用桌，可精准地调整头位，增加患者的舒适度，从而确保正确体位的长时间维持，有效减轻颜面向下体位的各种不适症状，提高手术成功率。干锦华等[30]使用自制按摩床采用颜面向下体位面向下体位护理，能够有效延长患者颜面向下体位持续时间；增加患者舒适度；明显减少患者术后高眼压、角膜水肿、视网膜脱离等并发症的发生。

2.3.2电子体位监测器使用 在以往的研究中，对患者特殊体位保持时间的监测多采用护士人工记录和家属回顾的方法，缺乏一定的客观性。随着科技的发展，国内外护理人员逐渐采用电子设备进行监督、记录。英国发明的“Maculog”的电子设备[22]，可实时的检测患者俯卧位的时间。Frank等[31]开发了一种头部位置感应器，应用于视网膜脱离惰性气体填充术后患者的体位纠正，并对此传感器做了测试，确定了其可靠性。在沈洁等[32]的研究中，用单片机、六轴传感器及语音模块等制成的头部姿态监测仪在监测患者头部姿态的同时兼具提醒功能；研究中使用头部姿态监测仪的干预组患者的遵医程度(96.3%)、满意度(90.1%)显著高于对照组遵医程度(80.2%)及满意度(74.1%)。同时，干预组的各类并发症发生率显著低于对照组。但该项设计的监测器只能记录患者正确体位的时间，不能实时记录监测患者的头部姿态，且电池容量的限制，每次使用时间限制在18 h。

综上所述，对于特发性黄斑裂孔的护理目前已经研究的较为深入，手术技术的成熟及持续更新的护理为更多的患者带来福音。从经验及解剖理论上而言，术后保持特殊体位具有重要意义。但对术后保持特殊体位的姿态标准、时间标准还存在较大争议。在以往研究中，对颜面向下体位保持的时间的监测方法和依从性的测量方法存在描述不清、可靠性差的情况。随着科技的发展，电子体位监测器的应用，护理人员对患者术后体位保持的情况将有更客观、更清晰的描述。总体而言，患者术后对特殊体位保持的依从性差。对于术后患者的干预主要集中在健康宣教及辅助体位保持工具的应用。大多数研究都是针对患者术后体位舒适性的探讨，对探讨术后特殊体位的姿态标准、持续时间标准的高级别证据较少。需要研究人员不断提高、改良监测及研究方法以提高证据的准确性和可靠性性。同时关于电子姿态监测工具应用于纠正患者不标准体位的应用研究较少，这需要我们在临床实践中研究和探讨。