急性心肌梗死合并自闭症1例的护理

2020-01-08金建芬郑贝贝俞梦盈韩霞萍

护理与康复 2020年9期

金建芬，郑贝贝，俞梦盈，韩霞萍

杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

急性心肌梗死起病急，进程快，猝死率高，其发病呈年轻化趋势。国外研究显示，青年急性心肌梗死的发病率约占2%～10%[1-2]，而我国青年急性心肌梗死的发病率更高，约占3.4%～14.0%[3]。急性心肌梗死患者的主诉对临床及时评估病情至关重要。自闭症是以社交沟通障碍、兴趣或活动范围狭窄和重复刻板行为为主要特征的神经发育性障碍[4]。在就医过程中，自闭症患者因沟通障碍和依从性差等影响其他疾病早期诊断和康复治疗，容易进一步降低自闭症患者的生活质量。2019年1月，杭州市第一人民医院心血管内科收治1例急性心肌梗死合并自闭症患者，针对自闭症特点给予急性心肌梗死对症治疗及护理，效果较好，现将护理经验总结如下。

1 病例简介

患者，男，30岁。因“腹泻伴恶心呕吐1周”于2019年1月17日收治入医院急诊抢救室。既往史：自闭症病史20余年。入院时面部表情痛苦，无法进行语言或非语言沟通，查心电图显示：广泛前壁导联ST段抬高，T波改变。床边心脏超声检查显示：左室心尖部附壁血栓考虑，心脏射血分数(EF)40%，测肌钙蛋白I(TNI)1.10 μg/L。急诊分别予阿司匹林肠溶片300 mg和硫酸氢氯吡格雷片300 mg口服，依诺肝素钠注射液0.4 ml皮下注射等治疗后，症状改善不明显，拟“急性心肌梗死，左心室附壁血栓，急性心肌梗死所致心力衰竭的临床分级(Killip分级)[5]2级，自闭症”转入心血管内科。查体：体温37.3℃，脉搏98次/min，呼吸23次/min，血压108/61 mmHg(多巴胺维持下)，经皮氧饱和度95%。患者精神软，双肺呼吸音偏低，双下肺可闻及少量干湿啰音，心律齐，心界无扩大，腹部及神经系统查体无异常。否认冠心病家族史，家庭成员包括父亲、母亲和1个妹妹，社会支持系统良好。入院当日，患者行急诊冠状动脉造影术，结果示前降支开口至近中段狭窄90%，中段起全闭，局部可见血栓影像，远端血流心肌梗死溶栓试验[6]0级，第一对角支细小，第二对角支开口至近端狭窄50%，行前降支经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)。1月19日，患者胸闷气急加重，端坐呼吸，拒绝吸氧，全身大汗，四肢湿冷，腹部疼痛，血压88/46 mmHg，床边行心脏超声检查不配合，考虑急性左心衰竭，通过呋塞米利尿、多巴胺升压等治疗后病情好转。1月20日，患者表情痛苦，腹部和腿部不适，左下肢偏凉，左侧足背动脉搏动较右侧弱，复查床边心脏超声结果显示左心室心尖部血栓脱落、动脉CT血管造影结果示左股动脉血栓，立即转入血管外科行急诊全麻下左下肢动脉造影术+左髂动脉取栓术，取出3 cm×2 cm棕红色质韧血栓1块及破碎血栓组织少许。1月27日，患者转入心血管内科继续治疗，1月30日病情好转出院。

2 护理

2.1 病情观察

自闭症常表现为智力落后，存在语言交流障碍、社会交流障碍和刻板兴趣等[7]。急性心肌梗死合并自闭症患者因智力和语言交流障碍无法准确描述疼痛部位、疼痛性质，会出现痛觉迟钝，医护人员无法从此类患者中获取必要的信息，这对治疗、护理造成了一定难度。因此，在对该类患者进行护理时，需要有更多的耐心和敏锐的观察力。本例自闭症患者是不典型的急性心肌梗死，以腹痛伴恶心、呕吐为主要临床表现，在护理时，转变单以胸痛为观察重点的传统思维，关注患者腹痛等胃肠道反应，同时加强病房巡视，巡视时密切观察患者动作、面部表情、异常行为和生命体征变化，并及时询问家属以获取有效信息。此外，将以对患者为主的疾病知识宣教转变为以对家属为主的宣教。本例患者住院期间反复出现腹痛、恶心、呕吐等症状，护士及时发现患者的异常变化，遵医嘱处理后症状得到有效缓解。

2.2 前降支PCI术后护理

PCI术后易引起穿刺部位出血、栓塞、心力衰竭、再灌注心律失常、感染、心包填塞等并发症。因此，PCI术后严密观察穿刺部位有无出血、肿胀，注意双侧肢体动脉搏动、皮肤温度和皮肤颜色情况；严密监测心率、心律、血压、心电图等变化；关注患者动作、面部表情和异常行为，观察有无胸闷、胸痛、腹痛等症状；指导患者术侧肢体制动6 h，并于术后第2小时、第6小时对穿刺部位桡动脉压迫器进行减压，并向家属宣教协助患者在6 h内多饮水，饮水量大于1 000 ml，促进造影剂排泄。本例患者由于左室心尖部附壁血栓，PCI术后予绝对卧床休息。

2.3 给药护理

本例患者PCI术后第3天出现胸闷气急加重，端坐呼吸，全身大汗，四肢湿冷，腹部疼痛，血压下降至88/46 mmHg，呼吸28次/min，床边行心脏超声检查不配合，考虑急性左心衰竭，按医嘱给予呋塞米40 mg静脉注射排钠排水，减轻心脏容量负荷，等渗盐水40 ml+多巴胺180 mg微泵6 ml/h输注升压治疗。在使用呋塞米过程中，患者出汗明显，为预防发生水、电解质紊乱，遵医嘱给予10%氯化钾注射液30 ml口服预防补钾治疗，雷贝拉唑10 mg口服护胃治疗；在使用多巴胺过程中，警惕患者出现胃肠道反应、心律失常和静脉炎等，严密观察患者有无胸闷、气急及心率、心律、血压、电解质、尿量等变化，同时加强巡视，并注意查看静脉输液穿刺部位有无肿胀、敷贴脱落。本例患者无法表达好转情况，根据患者面部表情和呼吸频率以及家属的反馈进行判断，经上述治疗1 h后，胸闷气急、腹痛较前好转，并能侧卧位，四肢皮肤温度较前回暖，呼吸下降至22次/min，血压上升至117/73 mmHg，遵医嘱调节多巴胺走速为4 ml/h继续维持，2 h尿量400 ml，无不良反应发生。

2.4 下肢动脉栓塞术后护理

本例患者术后第4天发生左心室心尖部血栓脱落，引起左股动脉血栓，行急诊全麻下左下肢动脉造影术+左髂动脉取栓术。术后指导患者去枕平卧6 h，保持患肢抬高位，床尾摇高30°，术侧肢体制动24 h，沙袋压迫12 h，为提高患者术后制动的配合，允许家属24 h陪护，并告知家属避免患者肢体活动幅度过大、蜷曲，防止切口出血；术后第2天通过视频和现场演示相结合的方式，协助患者在床上进行主动和被动运动，如足趾和足背伸屈运动等，每天3次，早中晚各1次，每次20～30 min，并指导家属定时对患者进行下肢按摩，尤其是腓肠肌群的按摩，每日5～7次，每次3～5 min，通过对腓肠肌群收缩挤压，促进静脉回流，减少血栓再次形成[8]。此外，严密观察患者双下肢皮肤温度、皮肤颜色、足背动脉搏动等。同时每日按医嘱使用抗凝药物，指导家属让患者使用软毛牙刷，并通过使用正强化物[9]鼓励患者自己床上刷牙，告知家属患者床上活动时避免磕碰，密切观察患者大小便及牙龈、口腔、鼻腔等出血情况。本例患者住院期间未出现再次栓塞的情况，皮肤黏膜未有出血，刷牙时偶有牙龈出血，结合患者病情，遵医嘱继续使用抗凝药物，并继续严密观察患者出血情况。

2.5 自闭症护理

患者入院时对医院陌生环境和各种治疗非常抗拒，无法进行语言或非语言的沟通，依从性差。为此，首先向患者家属深入了解患者现病史、既往史、以前的就医经历、行为举止和特殊偏好等，耐心倾听家属的关注点，帮助医护人员初步了解患者病情；其次，对自闭症患者和家属介绍住院环境，并告知家属患者病情的严重性和相关注意事项，强化家属在急性心肌梗死治疗时的配合，要求家属24 h陪伴，帮助患者尽快熟悉陌生环境，倾诉表达，降低患者对陌生环境和陌生人的恐惧。有研究显示自闭症患者视觉感知能力特别强[10]。因此，通过听觉与视觉护理帮助患者发展对外界刺激的注意能力和反应能力。医护人员在查房、治疗和护理时注意和患者眼神的交流，使其关注医护人员的目光、语言和表情的变化；挑选患者最喜欢听的3首歌曲，在医护查房前30 min让患者家属通过手机循环播放给患者听，拉近与患者的距离，建立相对温馨和谐的氛围，改变自闭症患者的情绪、认知和行为，提高医护人员在呼叫患者名字或询问主诉时患者眼神、点头、转身等各种形式的应答，当患者出现这些应答时，医护人员给予积极、自然和略带夸张的回应和强化，如使用略带夸张的语音和语调等。研究显示，对自闭症患者的沟通录像示范法比现场示范法的效果更优[11]。对此，采用播放有关急性心肌梗死卡通视频或录像的方式让患者理解和配合；设定正强化物，主要包括动画片、薯片、橙汁、患者妹妹的视频等，划分成若干个小单元，如将动画片分成5～10 min一段，将薯片分成若干份等，在患者不配合治疗和护理时给予正强化物，顺利保证患者配合。加强自闭症护理后，本例患者住院期间能进行简单语言和非语言沟通，配合治疗的依从性有所改善。