重视影像学新技术在肺外结核诊断中的应用价值

侯代伦

肺外结核(EPTB)指发生在肺部以外器官和部位的结核病，如淋巴结(除外胸内淋巴结)、骨与关节、泌尿生殖系统、消化系统、中枢神经系统等部位[1]。肺外结核目前按病变器官和部位命名，是结核病的一个重要分支，约占结核病患者的1/5[2]。近年来，肺外结核与全球结核病疫情相似，发病率呈现上升趋势[3]，尤其在免疫力低下人群、糖尿病患者和耐多药结核病患者中的发病率明显增加，对其诊断和管理提出了重大挑战。

诊断结核病采用常规技术通常需要2～3周时间[4]，影像学检查能直观且快速地发现病灶，不仅对肺外结核治疗方案的制订具有指导意义，而且可对疗效进行动态评估。目前，以减轻患者痛苦、提高诊疗安全性、减少复发为目标，肺外结核的诊疗水平已取得了显著进步，但是缺乏早期、快速、准确诊断肺外结核的影像学技术[5]，以及建立相应的多中心随机对照研究大数据库的步伐迟缓。因此，我们需要将传统影像学及新兴技术科学地结合，以早期精准定性、定量、分类、分期并与相关疾病进行鉴别诊断。

熟练应用各种成熟的影像学技术，最大限度地准确诊断肺外结核

肺外结核目前没有统一的分类标准，可累及人体的任何部位，结核病影像学表现可以和许多其他疾病相似[2]，因此熟练掌握结核病的各种基本影像学技术和诊断特征是非常重要的。

1.中枢神经系统结核：其中颅内结核的致残率和致死率极高，是最严重的结核分枝杆菌感染性疾病，同时也是临床肺外结核诊疗的重点和难点。因CT扫描存在X线辐射剂量、对比剂不良反应，以及诊断准确性相对较差等因素，国外关于颅内结核的诊疗基本上已经用MR替代了CT[6]，MR扫描是诊断神经系统结核的最佳影像学检查方法。

我国结核病专科医院发展水平参差不齐，MR扫描仪目前尚无法全面配置，如此颅内结核的CT增强延迟5 min扫描方案由于可提高该病的检出率，备受临床青睐[7]。随着MR扫描仪在我国结核病专科医院的推广，2016年国内发布了《颅内结核影像学分型专家共识》[8]，中华医学会颅内结核影像学分型专家共识编写组确认了“颅内结核”这一精准命名，制定了颅内结核的影像学分型，同时对颅内结核的影像学表现进行了总结，肯定了MR多序列联合应用及增强扫描诊断该疾病的独特优势。相关研究表明，急性血行播散性肺结核患者，其颅内结核的发病率比较高，且症状隐匿；因此，在条件允许的情况下，建议积极对该类患者常规进行头颅MR多序列及增强扫描检查，以期尽早诊断及干预颅内结核，提高治愈率[9]。MR的扩散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)和动脉自旋标记成像(arterial spin labeling，ASL)的脑灌注等扫描序列，开始广泛应用于颅内结核的诊断与鉴别诊断[10]。

2.骨关节结核：对其的诊断仍然具有挑战性[11]。在许多国家，脊柱结核是最常见的骨关节结核，常并发脊柱畸形、截瘫，严重者甚至导致死亡[12]。MR多序列和增强扫描在早期诊断脊柱结核(尤其是在出现溶骨性破坏之前)、精确界定软组织受累的范围和程度(如腰大肌受累范围与程度的评价)、清晰显示椎管内解剖层次(当病变累及硬膜和硬膜下、软脊膜时)、明确髓内结核病灶等方面的优势日益突出，是临床早期诊断及精准干预治疗的“利器”[13]；另外，针对脊柱结核的术前评估，CT的多方位图像重组和多种形式的三维显示对于脊柱结核个体化手术方案的制定有着重要的指导意义[14]。

3.淋巴结结核(除外胸内淋巴结结核)：最常见的发病部位是颈部，大多数患者表现为单侧颈部淋巴结肿大，在其不同病理时期，影像学表现亦随之改变。超声诊断颈部淋巴结结核操作便捷、无创，可显示淋巴结与周围血管的关系，能为临床提供诊治依据[15]。MRI较CT更能全面、客观地反映颈部淋巴结结核不同病理阶段的特征，MR多序列和增强扫描的特征表现，有助于与其他疾病的鉴别诊断，为临床诊断及手术治疗、预后提供重要依据[16]。正电子发射体层摄影术(PET)-CT技术综合了淋巴结形态学特点及功能代谢改变，能识别所有受影响的淋巴结，并可选择最合适的淋巴结进行病灶活检[17]。

4.消化系统结核：涉及较广泛,可累及肝脏、脾脏、胰腺、胃肠道及肠系膜等器官与组织，大多缺乏特异性影像学表现，诊断和鉴别诊断相对困难[18]。胃肠道结核相关文献报道罕见，CT可以用于评估肠腔、管壁及腔外情况，但黏膜细节在CT上不能很好地显示。结核性腹膜炎，多见于儿童和青少年，目前分型不明确，可导致多种严重并发症，临床表现危重[19]；此类患者无法行肠镜检查，CT和MRI技术目前特征性表现尚少，通过PET-CT动态评价腹腔积液中最大标准化摄取值(SUVmax)的含量，可以做出准确诊断，对临床制定有效的治疗方案将起到至关重要的作用[20]。

5.泌尿生殖系统结核：因症状不明显及缺乏特异性，很少引起患者自我重视而就诊，导致很大一部分泌尿生殖系统结核患者可能从未被诊断过，目前对其认识和早期诊断仍存在诸多困惑[21]。影像学检查是诊断的基础，CT、MR对诊断泌尿生殖系统结核较敏感[22]。肾结核较常见，可导致肾功能的丧失和衰竭，CT对识别钙化有优势。CT尿路造影(CTU)及磁共振泌尿系统水成像技术(MRU)可清晰显示泌尿生殖系统结核的部位、范围，以及与周围组织的关系，MRU可反映肾功能受损程度，但目前临床开展较少。

6.其他部位结核：心脏受累结核并不常见，最常见的是结核性心包炎，CT在慢性期可表现为心包积液、心包增厚或钙化等；乳腺结核极为罕见，相关影像学突破性研究的报道少见[23]。

合理应用影像学新技术，深入研究肺外结核影像学诊断路径

虽然我国的结核病专科医院逐渐开始配置MR扫描仪，大量最新的CT扫描仪也已配置使用，但当前的诊断技术和方法仍然不足以满足临床和科研需求。近年来，影像学新技术发展日新月异，随着这些技术的广泛应用，一系列研究成果令人振奋。影像学检查在肺外结核的早期识别、正确分类和分期中将起着至关重要的作用，这就要求我们紧跟新技术开发和应用的步伐，把上述影像学新技术合理应用到对肺外结核的研究和诊疗中去。

目前，MR的多参数成像和一些新的扫描序列等新技术在临床诊断中发挥了重要作用。例如，扩散加权成像(DWI)[24]、DTI[24]、磁共振波谱(MRS)[25]、灌注成像(PWI)[26]和多维度集成成像(MDI)、扩散频谱成像(DSI)等应用成为焦点，为特异性检出干酪样坏死组织(结核病与其他坏死性疾病进行鉴别诊断的重要特征性物质)的存在提供了新的手段；尤其是MRS，因其可以特异性地标记多种化合物，我们可以设想寻找特定的波谱成像参数，特异性识别干酪样坏死组织。一旦干酪样坏死组织的特异性磁共振参数被确定，就能精确、无创地检出结核病理组织特征，将给鉴别诊断比较困难的肝脏、胰腺结核及淋巴结结核等患者带来极大的福音。

CT能谱成像技术分析物质成分的方法应用以来，已经证明能够特异性识别碘、钙、水等物质，其功能成像及多参数成像也成为现实，为CT对疾病的无创定性诊断开拓了一个崭新的研究方向，值得我们为识别更多的物质进行不断探索[27]。若能把这项新技术用于进行肺外结核的诊断和鉴别诊断，也是一个很好的、值得研究与突破的研究方向。

在MR/CT常规增强扫描中，难以将受结核病灶轻度浸润的软脑膜与脑表面血管区分，我们可以设想将三维薄层成像应用到颅内结核增强扫描中，有效地消除部分容积效应的影响，精确分辨脑表面血管与受结核病灶浸润而增强的软脑膜，这也将是一大实战性课题。

PET-CT可以观察病灶内葡萄糖代谢的多少、分布特点，以及不同时相的动态变化。有学者研究表明，PET-CT可能会缩短评估疾病所需的时间，可以显示肺外结核的病理、受累程度和摄取活性，能在准确诊断、鉴别诊断和治疗决策中发挥重要作用[28]。有研究已经证明PET-CT在鉴别结核性腹膜炎中有重要价值[29]。因此，研究如何发挥PET-CT在肺外结核早期诊断、鉴别诊断中的作用无疑是我们应当探索的一个重要方向。

超声高频探头的应用，对精确显示浅表组织病变有极大优势，超声对比剂的临床应用，让我们可以动态观察病灶血液动力学特征。这些超声新设备及技术的应用，对浅表组织和器官结核病的诊断和鉴别诊断有很大的帮助；例如，对颈部淋巴结结核、乳腺结核、胸壁结核，以及男性外生殖器结核的诊断与应用都将成为我们研究的焦点[30]。

目前，影像组学、人工智能等不断向医学领域渗透，医工结合，既高效又精准，且目前研究成果喜人。将这些新兴技术与我们的各种影像学图像有效结合，有望对颅内结核早期诊断及精准定量、定性诊断取得进展；对脊柱手术反复进行虚拟演练获得的大数据，可以帮助医生选择最佳手术入路，制定完善的手术方案或改进手术术式，拓展应用于其他骨与关节结核的手术治疗；大数据库结核病诊断模型的建立，将会大大提高肝脏、脾脏等缺乏特征性的肺外结核的检出率。上述等等，是时代赋予我们的启迪性的研究主题。

最后，我们要呼吁加快制订我国肺外结核影像学分类与分型的专家共识，规范影像学技术与诊断路径，指导肺外结核的影像学诊断不断地开展深入研究。

肺外结核涉及面广、分类多，对其规范化分类和分型将是一项大工程和一场持久战，肺外结核领域的统一研究和规范制订还有待大家的共同努力。本次肺外结核影像学诊断重点号论文包括的病种有淋巴结结核、颅内结核、颅内感染性病变鉴别、关节结核及乳腺结核等，涉及CT与MR的影像学表现。我们从中看到了传统影像学与一些新兴技术的交汇，传统影像技术在诊断肺外结核中不可或缺，而新兴技术则将体现出其独一无二的价值。因此，熟悉不同的影像学检查手段的优势和不足是当前影像科医生应当具备的基本能力，不同影像学检查方法的联合应用可以达到取长补短的效果。随着大影像科室的建立，为实现联合检查提供了非常便利的条件；而多中心合作、多种数据的兼容利用将是大势所趋。我们一定要注重多种影像学方法和最先进技术的联合应用，对肺外结核进行综合评价研究；争取在肺外结核的早期诊断、正确分类和分期方面，以及在优化个体化治疗方案和完善治疗方法方面，提供重要信息和取得重大进展。