肺结核并发急性呼吸衰竭采用体外膜肺氧合治疗一例的护理

陈雅茹 宋丽君

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又称体外生命支持系统，通过将患者体内的静脉血引流至体外，经过人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统，部分替代患者心肺作用，有效地维持脏器组织氧合血供，为患者心肺功能的恢复赢得时间[1]。浙江省中西医结合医院结核监护室于2019年4月 3日收入1例肺结核并发急性呼吸衰竭的患者，使用ECMO治疗并加强护理，患者预后良好。

临床资料

一、病例介绍

患者，男，23岁，外籍留学生。因“反复咳嗽、咳痰伴发热3个月余”，就诊于浙江省邵逸夫医院，肺部CT检查提示：右侧胸腔积液、积气，两肺支气管扩张伴两肺散在片状、斑片状高密度影，纵隔可见多发肿大淋巴结，心包有少量积液。痰涂片找抗酸杆菌2次均为“++”。转诊至我院结核病诊疗中心普通病房，后因患者胸闷气促明显，血氧饱和度(SpO2)下降，于2019年4月3日转至结核监护室治疗。体格检查：体温35 ℃，心率111次/min，呼吸频率33次/min，血压154/107 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，SpO291%(经鼻高流量吸氧浓度为65%情况下检测)。患者神志清醒，消瘦，口唇微绀，右前胸、右上肢、颈部肿胀，触诊有“握雪感”，两肺可闻及散在干性啰音。右侧胸腔引流通畅，可见大量气泡溢出。腹微隆，全腹有压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。入科当日16时患者胸闷气促持续加重，SpO2下降，紧急行气管插管。4月5日患者呈进行性CO2潴留，吸纯氧下SpO2维持在85%左右，请浙江大学医学院附属第一医院ECMO团队会诊，行静脉-静脉模式(V-V)ECMO治疗。术中出现血压下降，予以生理盐水50 ml+去甲肾上腺素8 mg微泵静脉推注提升血压，输注血浆360 ml。术后持续给予生理盐水50 ml+咪达唑仑注射液50 mg，生理盐水50 ml+舒芬太尼100 μg微泵静脉推注镇静，并给予生理盐水50 ml+12 500 U肝素钠注射液2 ml微泵静脉推注抗凝治疗。镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)得分为-4分。ECMO参数：气流量6 L/min，转速升至4000 r/min，血流量5.0 L/min，右胸前皮下气肿略有增大。4月9日患者经多学科合作，在ECMO运行过程中行肺部CT检查。ECMO参数：气流量6 L/min，转速3500转/min，血流量4.51 L/min。4月10日，因患者D-二聚体持续升高，最高达155 500.0 μg/L，活化部分凝血活酶时间最高达164.6 s，调整肝素流量(或流率)至9 ml/h。ECMO膜表面可见较多白色血栓，患者胸壁皮肤切口处及腹股沟ECMO置管处稍有渗血，消毒后重新更换敷料。4月12日患者双下肢出现轻度水肿，无尿，左股静脉及右颈内静脉置管处均可见渗血，左股静脉处明显。给予胃肠减压，留置鼻肠管，继续莫沙比利片5 mg(3次/d，鼻饲)+乳果糖口服液15 ml(1次/d，鼻饲)+中药大承气汤一剂(2次/d,鼻饲)，促进胃肠功能恢复；同时监测腹内压，腹内压平均约为15 mm Hg。4月15日患者胸壁皮肤切口处及腹股沟ECMO置管处无明显渗血，上午9时停止ECMO气流量，转速3490 r/min，血流量4.25 L/min。4月16日患者经停ECMO气源12 h，心率125次/min，呼吸频率22～25次/min，血压145/80 mm Hg，SpO2维持在96%以上，于当日17时15分撤离ECMO，采用呼吸机辅助通气。4月23日患者行气管切开。4月30 日患者开始间断脱离呼吸机。5月5日完全脱离呼吸机，改用经气管切开高流量吸氧治疗，生命体征平稳。5月13日患者开始气管切开堵管治疗。患者咳嗽、咳痰较多，痰能自行咳出，无发热。5月20日拔除气切套管，改用经鼻高流量吸氧，患者偶有胸闷，SpO2维持在95%以上，5月27日拔除右侧胸腔闭式引流管，5月28日患者转结核科普通病房继续治疗，7月19日患者出院。

辅助检查：4月2日腹部X线平片显示腹部肠腔积气、扩张，未见明显液-气平面。4月3日床边X线摄影：右侧气胸，约占60%；纵隔气肿，两侧皮下气肿；考虑两肺感染性病变伴多发空洞形成。4月3日结核抗体-38 kDa(相对分子质量38 000)阳性；结核抗体-LAM阳性；结核抗体-16 kDa(相对分子质量16 000)阴性。4月5日痰涂片抗酸染色检查：抗酸杆菌(+++)。结核分枝杆菌rpoB基因快速检测：阳性。4月8日BACTEC MGIT 960液体快速培养及药物敏感性试验：15 d分枝杆菌生长。4月9日胸部CT扫描结果：两肺结核病灶伴双侧病变，右侧少许液-气胸，肺压缩5%，右侧胸壁气肿；少许心包积液。诊断：(1)继发性肺结核，初治；(2)重症肺炎急性呼吸衰竭；(3)右侧液气胸，右侧支气管胸膜瘘？右侧胸腔闭式引流术后；(4)结核性腹膜炎？ (5)营养不良，低蛋白血症，低钙血症。随即给予异烟肼0.3 mg(1次/d,鼻饲)；乙胺丁醇0.75 mg(1次/d,鼻饲)，吡嗪酰胺0.75 mg (3次/d,鼻饲)；利福平1.0 mg (2次/周,鼻饲)；生理盐水50 ml+阿思欣泰注射液4 mg(20 ml)，静脉推注，每日1次护肝；生理盐水10 ml+沐舒坦注射液30 mg，静脉推注， 3次/d，祛痰；人血白蛋白50 ml，静脉滴注， 1次/d，对症治疗。用生理盐水100 ml+泰能0.5 mg(注射用亚胺培南-西司他丁娜0.5 mg)，静脉滴注， 4次/d；联合斯沃300 ml(利奈唑胺注射液0.6 g)，静脉滴注，2次/d，加强抗感染治疗。由于患者右胸及右颈、右上臂及右侧阴囊皮下气肿明显，给予右乳头上方3指皮肤、右锁骨下方切开减压，局部切口采用纱布覆盖。

二、护理措施

1.室内温度与湿度：环境保持室温在25～26 ℃，相对湿度在50%～60%[2]。

2.消毒隔离：必须做好患者的隔离和医护人员的防护工作[3-4]。(1)采取负压层流隔离病房。地面、物品表面应用500～1000 mg/L的次氯酸钠溶液进行消毒擦洗。(2)对患者采取密闭式吸痰管吸痰，保持气道隔离，并用氯己定冲洗液进行冲洗；患者应每日进行床上氯己定擦浴3次。(3)严格按照文献[5]推荐的隔离装备，配备N95口罩，严格按照“七步洗手法”洗手。(4)患者的痰液、分泌物、排泄物等应收集在特定的容器中，使用500～1000 mg/L的次氯酸钠溶液进行浸泡消毒4 h后，再通过特殊感染通道进行后续处理。物品应遵循专人专用的原则。

3.床头高度：保持床头抬高至30～45°。有研究显示，抬高床头能降低呼吸及相关性肺炎(VAP)的发生率[6]。本例患者未发生VAP。

4.胸腔闭式引流的观察及护理：(1)密切观察引流液量及性状，患者入科时引流液量少，予以胸腔引流瓶接负压吸引，吸引压力为0.01 kPa，引流液呈黄色脓性。(2) 在引流管近手术切口处做好标记[7]，每班观察其位置，判断引流管有无脱出，该患者在ECMO撤离前一直使用约束带约束双上肢，每班检查约束处皮肤有无瘀斑及观察指端血供情况，该患者未发生非计划性拔管，引流通畅。(3)每班检查伤口敷料情况，定时由医生更换敷料，并检查引流管置管处有无皮肤发红及渗血、渗液情况。(4) 若引流量过多，超过水封瓶容量的1/2时应及时更换一次性密闭水封瓶，并严格无菌操作。(5)若引流液量明显减少且颜色变淡，24 h量<50 ml，X线胸部摄影显示肺膨胀良好，无液-气胸表现即可拔管[8]。拔管前24 h引流管要予以夹闭，该患者因重症肺炎故延长了夹闭引流管的时间至48 h后，无不适症状，才予以拔除引流管。(6)拔管后注意观察伤口愈合情况。该患者伤口愈合良好，无并发症发生。

5.皮下气肿的护理： (1)右乳头上方3指、右锁骨下方皮肤切口每日予以碘伏消毒后，无菌纱布覆盖，观察切口皮肤有无发红及渗血情况。患者在4月10日出现该两处皮肤切口少许渗血，予以及时更换无菌纱布，保持伤口敷料干燥。4月 12日渗血明显，予以增加无菌纱布厚度，并予弹力粘性绷带加压包扎后，沙袋压迫止血，4月15日皮肤切口无渗血。5月5日患者皮肤切口完全愈合并结痂。(2)4月3日至4月6日每隔1小时采用“C”字形手法将皮下气肿挤压至皮肤切口周围1次，以利于气体的快速排出；此后每班1次，并注意观察皮下气肿的范围，如有扩大，应及时通知医生。

6.ECMO的护理： (1)ECMO安装前的准备：①保持操作环境干净整洁，限制人员走动。② 用物准备，包括ECMO机器1台及其使用材料，包括电源、气源，负压吸引装置；止血钳4把、抢救车备用。③ 患者准备，包括行ECMO置管前完善各项实验室检查[血气分析、激活全血凝固时间(ACT)、血常规检查]，评估置管部位皮肤情况、术区备皮，全身肝素化前完成动静脉置管。④通知医院血库备血。(2)ECMO 仪器运行后的护理：①进行意识状态及镇痛、镇静效果评估，每8 小时检查瞳孔对光反射，每4 小时观察患者意识；以及四肢肌张力, 有无抽搐发生等情况。运行期间Richmond 躁动RASS评分维持在0～3分[9]，患者因对气管插管不耐受，醒后四肢躁动明显，意外脱管的风险较大，则选择维持RASS评分在-2～-4分。镇静过程中，若出现血压下降，则考虑是否因深度镇静引起，根据血压及患者就诊状态，随时调整镇静剂药物的使用速度。②持续监护患者的呼吸状态,患者呼吸音粗、偶有阵发性咳嗽，痰脓黄、量少；SpO2间断下降，最低SpO282%；心率120～130次/min，吸痰时明显加快，故要做好并保持吸氧状态下吸痰，吸痰操作在15 s内完成；必要时对患者采用叩击拍背的手法，以解除呼吸道分泌物。③ 观察患者ECMO治疗期间皮温皮色的变化，患者入科时体温偏低，做好保暖，ECMO运行过程中，未出现双下肢皮温异常的情况。患者为黑色人种，皮肤呈黑色，因难以分辨患者是否发生1期压伤，则在ECMO运行过程中，预防压伤的发生尤为重要。我们采取每2小时翻身1次，在尾骶部、脚后跟等骨隆突处使用减压贴进行保护；患者住院期间未发生压伤。对于黑色人种患者，如何辨别1期压伤需要相关研究进行指导。④每8小时评估患者胃肠道功能,肠鸣音等情况的变化。患者在ECMO运行的第8天出现腹部膨隆的体征，给予胃肠减压，并使用中西医结合的方法进行护理。根据在神阙穴、中脘、天枢等穴位贴自制穴位敷贴膏，穴位敷贴膏(主要由石菖蒲、紫荆皮组成)均由我院制剂室加工完成，24 h更换1次。手法按摩：先以轻快的一指禅按压每穴1 min，然后以顺时针方向按摩腹部约10 min，每日1次，14次为1个疗程。在按摩时要求动作和缓，力度适中，以腹部发热、无不适感为宜。必要时使用开塞露纳肛进行对症治疗，同时监测血糖变化，避免低血糖的发生。患者经过治疗与护理，第2天大便1次，黄色，质硬。第3天，大便1次，黄色，软，量多。腹部膨隆好转。⑤ 出血和抗凝治疗。维持ACT在180～200 s, 每间隔1 小时测1次, 数值稳定后间隔3 h测1次。根据ACT值持续泵输注肝素维持, 剂量为30～60 U·h-1·kg-1。维持红细胞比容 (HCT)在35.4%～40.8%, 血红蛋白总量：1.19～1.33 g/L。患者在ECMO实施抗凝期间，出现D-二聚体升高，提高肝素推注流率后，出现穿刺点的出血情况，护理上予以及时更换出血部位敷料，予1 kg沙袋压迫止血，翻身搬动患者时动作轻柔，妥善固定导管，避免因导管牵拉而造成严重渗血。患者在ECMO运行第6天出现胸壁皮肤切口处及腹股沟ECMO 置管处稍有渗血，通过护理及治疗，在运行第11天，渗血停止；并且患者穿刺处未发生皮肤肿胀等感染症状。⑥保证管路留置位置准确, 妥善固定, 严格交接班, 避免牵拉、打折。每班检查各管路接口固定情况, 穿刺部位皮肤情况。检查转流泵的转速和流量。检查氧合器情况、水箱设定温度以及实际水温。⑦ECMO监测重点：每4小时测动脉血气分析，保证动脉血气的二氧化碳分压>30 mm Hg，氧分压>60 mm Hg，每24小时测空氧混合器后血气，保证氧分压>500 mm Hg；每4小时测1次空氧混合器压力，压力差<30 mm Hg;保证APTT在60～80 s，达标后予每4小时复测1次，D-二聚体在24 h后应有下降(如果不下降需考虑存在血栓)，纤维蛋白原大于1 g/L;凝血物质在空氧混合器输注，血制品常规输注。禁止输注脂乳类药品。血红蛋白维持在70～90 g/L，否则易凝血。⑧携带ECMO机外出检查的转运过程中，应该注意安全，做好管路的固定，防止牵拉。注意控制ECMO机器与转移床之间的距离，携带抢救药品及便携式吸引器，密切监测患者生命体征变化，尤其是在有创动脉血压的实时监测时；同时要做好患者的镇静、镇痛，防止因躁动引起坠床、脱管等意外的发生。(3)停止ECMO前的护理：撤ECMO仪前, 要适量泵入肝素盐水，并准备好抢救药品及物品。撤ECMO仪后需每个小时观察患者的双下肢动脉搏动情况及皮温的变化，警惕深静脉血栓的发生；同时，每小时观察穿刺部位渗血情况，穿刺部位予以1 kg 沙袋压迫6 h，穿刺下肢制动24 h。

7.营养支持：患者在入科后留置鼻肠管，予以肠内营养混悬液500 ml/d，用营养泵20 ml/h的流率持续泵入胃管，同时补充微量元素以保持水电解质平衡。4月17日开始每日2次鼻饲蛋白粉100 g(加水100 ml)，5月25日开始患者正常进食，无呛咳。

8.用药护理：遵医嘱合理用药，并注意观察患者用药后的疗效及不良反应。患者使用斯沃300 ml(利奈唑胺注射液0.6 g)，该药物的常见不良反应是骨髓抑制，患者用药期间应该监测血常规，观察动态变化趋势，该患者未出现红细胞、血小板等明显减少的情况。

9. 肢体功能锻炼：(1)ECMO仪撤离前，患者呈约束状态，患者肢体放置功能位，足底处垫枕头，防止足下垂的发生。(2)ECMO仪撤离后，患者去除约束，指导双手抓握，双腿空中踩脚踏车功能锻炼。(3)4月30日间断脱离呼吸机后，患者开始床边端坐位锻炼，并注意管路安全，防止脱管的发生。(4)5月5日，患者开始床边站立锻炼，过程中注意患者安全，防止跌倒；2名医护人员分别站在患者的左右两侧搀扶，另有1名医护人员站在患者的前方，双手扶肩，给予患者力量支撑。该患者由刚开始只能站立30 s到能站立20 min。

10.出院指导：(1)指导患者出院后养成良好生活习惯，因酒吧环境密闭，人员密集，容易造成肺结核的传播，劝解患者减少去酒吧的频次。(2)抗结核药物应定时定量全程规律服用，勿自行增减药物的剂量。告知抗结核药物可能出现的不良反应，必要时及时复诊。(3)患者痰检抗酸杆菌涂片阳性，嘱咐患者不要随地吐痰，将痰液吐入痰杯，平时出入戴口罩，以防飞沫传播。(4)住所每日开窗通风，每次不少于0.5 h。(5)乘坐飞机回国时，如遇胸闷，不要慌张，向乘务员寻求帮助。回国后定期去医院复诊，并加强体育锻炼。(6)饮食要清淡易消化，并富含蛋白质，如鸡蛋、牛奶等。

小 结

本例患者为重症肺结核并发急性呼吸衰竭, 病情重。使用ECMO治疗能快速挽救患者生命，对患者而言是更简便、安全的治疗方法, 但费用相对高。对使用ECMO治疗的患者进行护理时需要护士有足够的专业素养作为支撑。需要密切观察患者的生命体征变化、做好管路的固定和穿刺伤口的保护, 能熟知ECMO机器报警的原因及处理方法, 减少由于治疗带来的并发症。出现并发症时要及时进行有效的护理，保证患者的护理安全和继续进行有效治疗。本例成功的经验与医师、护理人员和其他医技人员的团队合作密不可分。在今后的工作中，护理人员需不断总结经验，做好充分的准备和评估，完善各项护理措施，为患者提供更为优质的护理服务。