刘健教授从脾虚湿盛论治强直性脊柱炎经验抉微

孙广瀚 刘健,2 龙琰 鲍丙溪 张颖

1.安徽中医药大学研究生院 合肥 230038 2.安徽省中医院

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和外周关节的慢性进行性疾病，其特征性的病理变化为肌腱、韧带附着点炎症，常引起纤维性和骨性强直[1]。该病中医名为“肾痹”“大偻”等，属中医学痹证范畴。《素问·痹论》述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”风寒湿邪气侵袭胃肠道黏膜，邪气伏留体内，过时发病，或遇外邪反复发作，导致病变发作或加重。研究证实，黏膜免疫紊乱常导致AS的病变加重[2]。刘健教授为安徽中医药大学博士生导师，国家临床重点专科风湿病科、国家中医药重点学科中医痹病学科、国家中医药重点专科风湿病科、国家药物临床试验机构风湿病专业学科带头人，安徽省重点学科中医内科学学科带头人。刘健教授广探新安医学理论，结合长期临床实践，提出治疗AS需从脾论治。笔者随师临证，受益匪浅，现分析如下，以飨读者。

1 病因病机

1.1 脾虚致痹为重要病因 东汉许慎[3]在《说文解字》中对“痹”字注解曰：“痹，湿病也……”可见，“脾”“湿”“痹”三者之间的关系极为密切。脾虚运化失职，气血生化无源，营阴无以供养，则肌肉、筋骨、关节不得濡养，不荣则痛，发为大偻；卫外不固，则邪气乘虚而侵入，闭阻肢体经络关节，而致气血运行不畅，不通则痛，而致大偻发生。《内经》谓：“至虚之处，便是容邪之所。”《素问·至真要大论》载：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医宗必读》：“脾为生痰之源。”[4]若脾胃虚弱，脾失健运，无力运化水湿，聚湿为痰，流注筋骨、关节等处，则可见关节肿胀、疼痛等症状，不通则痛，发为大偻。

1.2 脾虚湿盛为重要病机 脾胃为后天之本，气血生化之源[5]。AS患者常服用西药如非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药等以镇痛，而此类药物容易损伤脾胃，造成消化系统功能紊乱[6]。《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出：“百病皆由脾胃衰而生也。”[7]脾胃功能不足导致机体功能紊乱，诱发AS的发生发展。现代研究也有报道，患有四肢关节炎的年轻患者如果合并肠道炎症，则中轴脊柱关节病变发病率增加[8-9]。由此，刘健教授认为，从脾论治AS的骨代谢失衡具有传统医学和现代医学的共同理论支撑。临床上患者就诊时出现腹胀、消化不良、大便不成形、舌苔白厚腻等症状体征，均提示属脾虚湿盛，须从脾论治。湿邪为患，常有内湿、外湿之分，外湿常常由于天气原因，清明、谷雨等节气来临夹杂雨水，安徽属江淮流域，雨水充足，患者常因天气变化就诊；内湿由脾虚不能运化水谷精微所致，然两者都从脾论治。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”重视正气是中医防病治病的特色，健脾可化生水谷精微、充实正气，扶助正气则有利于提高机体免疫功能。

2 从脾论治，用药条理清晰

2.1 健脾化湿 脾胃身处中焦，传化水谷精微，如有饮食不节、情志不畅，病程日久或素体脾气不足，皆可导致脾失健运，津液输布失常，易聚而化为痰湿。正如《素问》所谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”关节机窍活动不便、肿胀是湿邪作祟，治湿必须从脾着眼，并能良好地改善患者免疫功能。脾主四肢，但除了四肢肌肉以外，包括脊柱在内的四肢百骸的濡养，同样依赖于脾之运化。脾气恢复，水谷精微得以化生，脏腑经络的生理功能得到保证，则肢体关节屈伸有力、活动便畅，肌肉、骨骼关节形态功能正常。刘健教授临证常用薏苡仁、山药、茯苓、陈皮、半夏、甘草等，尤其喜用薏苡仁、山药药对，山药善补肺脾肾三脏之气；薏苡仁性凉利湿，有助于保存脾脏津液，一阳药一阴药相互配合，既防薏苡仁性凉伤脾，又善补肺脾肾之阳气。茯苓、陈皮、半夏、甘草乃二陈汤去生姜、乌梅，共奏健脾化湿之效，脾胃强则水湿之患自除。

2.2 温肾暖脾 张仲景在《金匮要略》中提出：“病痰饮者，当以温药和之。”刘健教授常言，AS患者关节疼痛肿胀，常见舌淡苔白厚，说明有寒湿在内。寒湿为阴邪，须加阳药以助运化。肾中藏一身之元阴元阳，且肾是水脏，主津液化蒸，肾阳充足有利于津液输布，并可温煦脾土，以助运化，而且还有祛收寒邪之功[10-11]。现代医家在系统归纳国内专家治疗经验及中医治疗进展的基础上，明确提出肾虚瘀阻证和湿热瘀阻证为AS的两个基本证型，故从脾论治和从肾论治都是治疗AS的重要切入点[12-13]。张锡纯[14]在《医学衷中参西录》中道：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”肾虚督脉失养，而脾胃因水湿所困，无以化生精气又导致肾虚；另一方面，肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类，水湿蕴结关节则见肿胀。焦树德教授提出以补肾祛寒为主，辅以化湿疏风、化瘀通络，治疗AS效果显著[15]。临床常用药物，有桂枝、附片、杜仲、桑寄生等。桂枝性温，功善走经络、利关节，AS属脊柱关节病变，加入桂枝不仅可温寒邪止痛，又可以辅助健脾化湿药，增加运化痰湿的作用。附片、杜仲、桑寄生温煦肾阳，杜仲、桑寄生还具祛风湿、强筋骨之功。

2.3 清热舒脾 AS亦多伴见血沉 （erythrocyte sedimentation rate，ESR） 增快，C反应蛋白 （C reactive protein，CRP）升高，可表现为关节红肿热痛、大便不成形、小便黄、舌红、脉数，多有火热之象。火性原本上炎，但阳郁湿滞日久，囿于中焦，胃热则消谷善饥、浊阴不降，脾热则腹胀不适、清阳不升，清浊相干，气机郁闭，导致机体功能亢进，出现“热胜则肿”等一系列症状。探究此类患者病因根源，素体阴虚湿重；或寒湿之邪久郁，从阳化热；或原为肾虚督寒，经久服温补肾督、辛热祛寒之中药，阳气骤旺；或近期外感热邪，邪郁化热，而以热邪偏亢为主要病机。王维[16]调查发现，广州中医药大学第一附属医院住院AS患者的常见中医证型中，肾虚湿热证达26.62%、湿热证达4.09%，湿热证总体比例高达30.71%。孔维萍等[17]研究发现，AS热证组ESR、CRP较寒证组高，且热证组脊柱结构损伤评分与ESR、CRP呈正相关。孙志岭等[18]研究证实，AS热证患者中蛋白表达与疾病急性期反应和疾病活动度有关。刘健教授临床常用药物有蒲公英、白花蛇舌草、黄芩、败酱草等。蒲公英性寒而不伤胃，蛇舌草清热而不碍脾。薏苡仁、败酱草，一健脾利肠胃，一清积热活血化瘀。现代药学研究，败酱草对消化系统疾病有良好的治疗作用，能治疗胃肠道炎症，双向调节黏膜及胃肠道功能，而且还能促进抗体形成，具有抗菌消炎的功效[19]。

2.4 善用大黄 《神农本草经》记载：“（大黄）下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕，积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”[20]《伤寒论》太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”太阴病之腹满，是脾不运化的表现。AS患者常常也会出现腹满、纳差的表现，与太阴病相似；况足太阴脾经布胃中，经气不利，气机失畅，故而导致无形之满，借鉴伤寒论中太阴病治法有利于缓解病情。亦有学者提出从脾肾论治AS血瘀证，运用大黄祛瘀生新正好合拍[21]。刘健教授临证善用大黄，亦遵守中病即止的原则，常询问患者服药后是否有便溏。若有便溏，即去大黄，符合《伤寒论》太阴病篇“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱”的宗旨。

3 验案举隅

患者，男，35岁，2019年4月15日初诊。患者自诉2016年在无明显诱因下出现双足跟疼痛，尤以左足底疼痛明显，当时未予以重视及正规治疗。2017年11月渐出现腰骶部、双髋、双膝及双足跟疼痛，晨起腰部僵硬明显，活动后好转。2018年4月至门诊检查：血常规示血红蛋白（hemoglobin，HGB）121g·L-1、血小板（platelet，PLT）394×109/L，ESR 34mm·h-1，生化示抗链球菌溶血素O（anti-streptolysin O，ASO）274U·mL-1、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）1.0U·mL-1、α1-酸性糖蛋白（α1-acid glycoprotein，α1-AGP）146mg·dL-1、CRP 45.65mg·L-1、自身抗体C4 38.0mg·dL-1、HLAB27（+）。骶髂关节CT示双侧骶髂关节炎，腰椎CT示L4～L5椎间盘突出。刻下：腰膝酸软，睡眠差，易醒，舌淡苔白厚，脉弱尺脉沉。西医诊断：AS，腰椎间盘突出症；中医诊断：痹证（脾虚湿盛证）。治以健脾化湿、温经通络。处方：黄芪15g，桂枝10g，制附片8g，生大黄15g，薏苡仁20g，陈皮15g，茯苓15g，山药25g，厚朴10g，夜交藤25g，桃仁10g，红花10g，威灵仙25g，甘草5g。共14剂，每日1剂，水煎煮400mL，分早晚两次饭后温服。

5月1日二诊。因腰酸、腹胀、便溏，去大黄，加杜仲10g、枳实10g、法半夏10g、扁豆15g等药，余药不变。共14剂，每日1剂，服法同前，以求固本培元、健脾除湿。

7月1日复诊。实验室检查CRP 46mg·L-1，ESR 29mm·h-1。刻下：舌红苔黄，脉数，大便不成形，混有不消化食物。予重新拟方：蒲公英20g，蛇舌草20g，黄芩20g，败酱草15g，法半夏15g，陈皮15g，茯苓15g，薏苡仁20g，山药20g，川朴15g，炒麦芽15g，神曲15g，桃仁15g，红花15g，鸡血藤25g，威灵仙25g，甘草5g。共14剂，每日1剂，服法同前。

7月16日复诊。舌象表现舌红苔白，脉缓，逐渐调整用方，加黄芪、川芎、远志、扁豆等药从本论治。经治疗，患者诉腰骶部及足跟疼痛减轻，睡眠翻身困难改善，偶有腹胀，无口干、口苦，无发热、皮疹，无口腔及外阴溃疡，无双手小关节肿痛，纳食、夜寐一般，二便正常。复查血常规示：HGB 134g·L-1，ESR 18mm·h-1；生化示：ASO 180U·mL-1，RF 0.8U·mL-1，CRP 10mg·L-1。

按语：湿邪为患常多变幻，易虚易实，本例患者表现尤为典型。AS患者中医病理特点以虚性证素为主[22]，首诊表现畏寒易冷、舌淡苔白，一派脾阳虚亏损症状，刘健教授在健脾药中加入黄芪、桂枝、附片等温阳益气之药；但苔白厚具有湿邪特征，健脾化湿之药必不可免，且习以大黄为除湿要药，故加入大黄。至7月复诊，因天气暑热，江淮地区雨量丰富，湿热结于脊柱关节及四肢，导致患者炎症指标升高，关节疼痛加剧，则重新组方，从清热舒脾论治，以蒲公英、蛇舌草、败酱草等清热通络，缓解患者症状，抑制病情的发展；且首诊后即有便溏现象，故去大黄。首诊时ESR、CRP等炎症指标升高，但患者出现腰膝酸软、易感冒，舌淡苔白厚、脉弱尺脉沉等症状与体征，符合中医学中脾肾两虚证候；复诊时虽然两项炎症指标也上升，但出现大便不成形、舌红苔黄、脉数等症状体征，属湿热证，两者治法不同。针对不同证型变化，或从虚入手，或从热着眼，谨守脾虚病机，灵活用药，既不忘于指标，也不拘于指标，充分体现了刘教授不拘成法的临床思维风格。

4 结语

目前现代医学对AS的发病机制尚未完全阐明，且无特效药可以根治，而中医药疗法在该病防治中具有明显的优势，临床应用前景广阔。刘健教授博古通今，根据多年临床经验，从脾虚湿盛论治AS，在临床上取得了良好的疗效[23]。刘教授围绕脾虚制定了健脾利湿、温肾暖脾、清热舒脾等治则，善用薏苡仁、陈皮、黄芪、当归等药，以当归配黄芪，益气健脾而培其本；桃仁配红花，活血化瘀而祛痰瘀；狗脊配杜仲，温阳补肾而祛湿；蒲公英配蛇舌草，清热解毒而消肿。刘教授从脾虚湿盛论治AS的经验，对于AS的临床诊治大有裨益，值得后学多加研究。