王松龄运用经方吐法治疗精神分裂症经验

赵梦雁 骆天炯 王松龄 赵海琪

1.南京中医药大学 南京 210023 2.南京中医药大学附属南京市中医院 3.河南省中医院

精神分裂症（schizophrenia）临床多表现为感知觉、思维及思维联想、情感及意志与行为的多方面障碍，以精神活动与环境的不协调为主要特征，是病因未明的常见精神疾病。发病年龄多在15～45岁，多数患者起病缓慢，缺乏自知力，一般无意识和智能障碍，故病程较长。本病病因未明，多数学者认为是一种脑结构与功能异常改变的疾病，遗传因素在发病机制中起重要作用。临床中常把幻觉、思维障碍、联想散漫、兴奋、夸大、猜疑/被害、敌对称为阳性症状；把情感迟钝、情感退缩、情感交流障碍、淡漠、社会退缩、抽象思维障碍、交流缺乏自主性和流畅性及刻板思维称为阴性症状[1-2]。

王松龄教授为河南中医药大学第二附属医院主任医师、硕士生导师，国务院特殊津贴享受者，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名老中医药专家传承工作室导师。王教授从事中医临床50余年，衷中参西，精于心脑，研治顽难，屡起沉疴，应用经方联合时方治疗心脑系统疑难重症常获佳效。近年来，王教授采用吐法治疗精神类疾病效果良好，现总结其经验并结合病例进行讨论，以飨同道。

1 病因病机

王教授认为精神分裂症中医辨病属于“癫病”“狂病”，《难经·二十难》中有“重阳者狂，重阴者癫”[3]的论述，正与临床上精神分裂症患者出现的阳性症状和阴性症状相吻合。金代张从正的《儒门事亲》、元代朱丹溪的《丹溪心法》，均提出“痰迷心窍”是该病的病因病机，并创立了以情胜情的疗法。明代张景岳的《景岳全书》认为狂病多因于火，治以清火为主，方用抽薪饮、黄连解毒汤、三补丸等。

本病病位在脑，与肝、脾、心、肾相关，病理因素以痰、火、气、血、瘀为主。此病病因有两个方面，一是导致发病的病理因素，即饮食失司、禀赋异常等，导致阴阳失衡，脏腑功能失调，痰、火、气、血、瘀五邪交织，上扰神明；二是引起发病的诱因，如持续性的神志刺激等。其病机总体为脏腑功能失调或阴阳失衡。癫病发病多由情志不遂，郁怒伤肝，致肝气郁滞，进而木克脾土，运化失司，聚湿生痰，痰气上蒙清窍，致神机不聪；或气机不畅，气滞血瘀，致脑神失灵。病到中期，邪未去正已伤，形成气虚痰结虚实夹杂之证。病至后期，损及心脾，生化乏源转化为心脾两虚，或迁徙日久损及肝肾而致脑神失养。狂病发病初期多由情志刺激，气机不畅，郁而化火，心肝火盛；或由火邪内侵肠腑，火热与燥屎互结，上扰神明；或肝郁气滞，瘀血内停脑络；或肝郁克脾，脾失运化，水湿内停成痰，痰气郁结化火，上扰清空致狂。中期，痰、火、气、血、瘀夹杂上扰神明。后期火盛伤阴，阴不制阳，阳亢扰神；或血瘀日久，脑神失养，病情迁延难愈[4]。

关于精神分裂症出现阴阳症状相互转化，中医认为，癫证日久，痰火上扰，或忧思过度，劳伤心脾，致使阴血暗耗，阴虚阳亢，虚阳上扰继而出现狂证；狂证日久，郁火渐得宣泄或苦寒药物过之，从而出现癫证。

2 辨证论治

王松龄教授以虚实为纲辨治精神分裂症，以调整阴阳为总则，初期以邪实为主，以气滞、痰浊、血瘀为主，治以理气解郁、化痰开窍、活血化瘀；中期虚实夹杂，多因实邪日久，兼以瘀血，故治疗上驱邪同时注重活血化瘀及扶助正气；后期正气不足，邪气渐衰，以心脾肾不足为主，治以养心健脾补肾、益脑安神。王教授将癫病分为以下证型：初期以痰气郁结、气滞血瘀证型为多见，中期以气虚痰结、气虚血瘀证型为多见，后期则以心胆气虚、心脾不足、心肾两虚三种证型为主。初期痰气郁结型治以理气解郁、化痰醒神，临床选用涤痰汤合四逆散加减；气滞血瘀型治以活血化瘀、开窍通络，选用通窍活血汤合抵当汤加减；中期气虚痰结型治以健脾益气、化痰通络，选用导痰汤合逍遥丸；气虚血瘀型治以补气养血、活血定志，方选桃仁红花煎合四君子汤；后期心胆气虚型治以镇惊定志、养心安神，选用安神定志丸加减；心脾不足型治以补益心脾、养血安神，选用养心汤合越鞠丸加减；心肾两虚型治以交通心肾、滋养安神，方选远志汤加减。

狂病初期以治标为主，邪实以痰、火、气、瘀为主，治以理气解郁、降火豁痰、化瘀通窍；中期正气减损，多兼瘀血，治以豁痰化瘀、调畅气机；后期多以壮肾之气阴为原则，尤重真阴真水，治以滋阴养血、恢复神明。王教授将狂病分为以下证型：初期为心肝火旺、痰火扰神、阳明腑实三种证型，中期以痰热瘀结、气滞血瘀证型为主，后期以火盛伤阴证型为主。初期心肝火旺型治以疏肝泻火、镇心安神，方选龙胆泻肝汤合安宫牛黄丸加减；痰火扰神型治以清心泻火、涤痰醒神，方选生铁落饮合至宝丹加减，实邪居于上者，可选用吐法；阳明腑实型治以泻热通腑，方选承气汤及其类方加减；中期痰热瘀结型治以豁痰化瘀、调畅气机，方选癫狂梦醒汤加减；气滞血瘀型治以活血化瘀、开窍通络，选用通窍活血汤合抵当汤加减；后期火盛伤阴型治以育阴潜阳、交通心肾，方选二阴煎合琥珀养心汤加减。

3 吐法应用

吐法作为“八法”之一，是驱邪外出的重要方法，是指通过药物引吐或异物刺激祛除位置偏上的痰涎实邪，治疗有形之邪居于上者或者误食毒物等病证的方法。吐痰法属于医家临床治疗痰证的一种常用治法，《肘后备急方》《小品方》等运用多种涌吐法和药物塞耳法，促使患者直接吐痰外出，以治疗痰阻所致的神昏、窍闭等急症。有人将应用于神志疾病中的吐法称为“吐痰开窍法”或“涌吐安神法”[5-6]，对于痰气相交、阻滞胸膈，或内闭清窍、精神抑郁、表情淡漠、时哭时悲、举止失常、不思饮食的癫病；或痰火上扰、心悸烦乱、失眠多梦，或喉中痰鸣、狂越妄动、打人毁物、苦笑失常的狂病，吐法均可在病情发作早期使用，一吐为快，以防贼邪互为交织，病情复杂绵延。但吐法的应用犹如双刃剑，使用得当如虎添翼，如若不适合其证，如虚者、病在下焦者、有出血倾向者、妊娠者，应用吐法反而得不偿失。

三物白散出自《伤寒论》：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”药物组成：桔梗三分，巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂），贝母三分。巴豆辛热，攻泻甚烈，且能催吐，邪实吐之可减；配川贝母性寒，制巴豆辛热之性，同时涤痰散结；《本草崇原》曰桔梗“治少阳之胁痛，上焦之胸痹，中焦之肠鸣，下焦之腹满”[7]，上中下皆可治，同时祛痰利咽、引药上行。全方功效为温逐寒饮、涤痰散结，常用以治疗寒邪结于胸胁、心下而成的寒湿结胸。服药后，寒水之邪结于上者，可吐之而出；结于下者，可泻之而出。王教授谨遵仲景“心下满而烦，欲食不能食者，知病在胸中，当吐之”之言，对于痰、火、气、血、瘀等实邪阻滞胸膈、内闭清窍所致的癫狂，使用加味三物白散，原方加用全蝎熄风止痉，防痰热化风；微量朱砂粉镇痉安神，以宁心君，合用可镇心安神、涌吐痰邪、泻下火热，达釜底抽薪之效。临床应用时，王教授不拘谨于有无热证，只要病在上者，痰涎阻于胸膈，就使用加味三物白散涌之，使邪有出路，诸症自平，但临证应用时须注意中病即止。

4 验案举例

患者王某，女，51岁，2018年2月16日初诊。患者以“幻视、幻听、伴情绪狂躁1月余”为主诉。1个月前因工作不顺出现情绪低落、狂躁交替，整夜不能入睡，而后家人发现患者情绪悲伤低落，时而自言自语，时而登高而歌，语无伦次，笑骂狂言，有自杀倾向。患者自诉时有听到身旁有人讲话。7天前至郑州大学第一附属医院精神心理科就诊，诊为精神分裂症，予抗精神病药物治疗（具体不详），患者拒绝服用，遂至我院就诊。初诊见：患者狂躁，言语激动，自诉胸口闷热，如同火炉灼烧，咽部有异物感，吐之不出，咽之难下，胃口极佳，喜食辛辣刺激食物，食后又胃脘胀满，恶心欲吐，吐后舒畅。双目干涩，口干口苦，口唇糜烂，但欲饮水不欲咽，小便短赤，大便干结已5日未解，使用开塞露后，仅排出如羊矢燥粪2枚，气味臭恶；因夜寐差，每晚服用右佐匹克隆片3mg，仅能入睡不足2h。舌质红，苔黄厚腻少津，脉滑数。西医诊断：精神分裂症2级；中医诊断：狂证（痰火扰心证）。治当清心泻火、涤痰醒神，先以三物白散加减涌吐痰火热邪。处方：巴豆霜（严格去油）5g，桔梗 20g，川贝母 20g，水飞朱砂1g，全蝎10g。将巴豆熬黑，研如泥去净油脂，加桔梗、川贝母、全蝎共杵为末，再加入朱砂粉掺匀，以白粥送服。每天早餐2h后服用，第1次服用该药散1g，先用温热白粥200mL送服，病在膈上必吐；吐过数次后改用放凉的白粥送服该药，若在膈下必利；若吐利过度不止，进冷粥一杯[6]。第2次用药量可据第1次服药后吐、下情况，进行增减。如第1次涌吐物量尚可，一般连用3次左右；若吐出痰浊偏少，加量至1.5～2g；如涌吐量多不能耐受者，可减量至0.5g，每天一次。嘱患者3～6天后再次就诊。

2018年2月20日二诊。患者坚持每天服用1g，共用3次。每次服药后，均吐出少量胃内容物与痰涎，服药第1天，又排出羊矢状大便数颗，后两天排出溏便。精神狂躁较前减轻，胸口仍有闷热感，咽部异物感较前减轻，双目干涩，口干口苦，食纳可，每晚口服右佐匹克隆片1片助眠，睡眠时间3h，多梦易醒，惊醒后入睡困难。小便尚调，大便稍溏，药后日行1～2次，舌红，苔黄厚腻略干，脉滑数。改三物白散为小陷胸汤,合生铁落饮加减，清热养阴、涤痰安神。处方：黄连 10g，清半夏 12g，栝蒌仁 12g，丹参 10g，天冬 10g，麦冬 10g，知母 12g，川贝母 6g，茯神 15g，胆南星 5g，石菖蒲 12g，远志 12g，生龙齿 30g，钩藤 12g，牛黄粉1g（冲服）。共7剂，每日1剂，分2次温服。

2018年2月27日三诊。服药后，患者躁狂较前减轻，家属述其自言自语症状未再发生，患者自述胸口闷热好转，咽部异物感消失，食欲较前差，口不苦，仍口干眼干，大便每日一次，质软，小便正常，每晚口服右佐匹克隆片1片助眠，睡眠时间可达5h。舌尖红，苔黄腻，较前减轻，脉滑略数。原方去牛黄，加神曲9g、橘红10g，继服7剂，右佐匹克隆半片每晚服1次。

2018年3月19日四诊。患者来诊前一日下午因情绪波动，吞服右佐匹克隆片20片，被家人发现后，送至社区医院急诊洗胃。来诊时，自述外出游玩乘坐游艇仍出现眩晕、呕吐等表现，后引起相关症状。目前仍有眩晕，如坐舟船之感，伴烦躁、乏力、不思饮食。小便尚调，大便每日一次，每晚口服右佐匹克隆片半片，睡眠时间可达5h。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。患者痰热未清，加之外出劳累以及晕船导致气机逆乱、邪热复燃，痰热夹肝火再次上扰，晕船呕吐伤及胃气，故在三诊方基础上去天冬、麦冬、知母、远志、钩藤，另加入竹茹6g、白术15g、旋复花 9g（包煎）、代赭石 9g、生牡蛎30g、郁金12g。继服7剂，服法同前。

后患者在王教授门诊依法加减调理2个月，辅以心理、精神疏导，终至痰热清之大半，后巩固治疗转以逍遥丸加减疏肝健脾3个月余，随访半年来已恢复正常生活和工作。

按：《内经》有“尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并”的记载，提出了社会地位的转变对人身心的影响。本案患者因工作不顺而出现狂证，心主神明，心神被扰，君主之官失司，而致五脏不得安司其职。患者中年妇女，先天肾水已亏，肾水不能上济心火，而致君火上炎，日久引动肝火偏亢。肝气失调，郁而克伐脾土，蕴湿酿痰；痰火交织，夹肝风上扰清窍，气机紊乱，升降失调，而出现登高而歌、语无伦次、笑骂狂言。火曰炎上，出现口干眼干，口唇生疮；痰热阻于上焦，出现胸口闷热，如同火炉灼烧，咽部有异物感，吐之不出，咽之难下。君火下延仓廪之官，胃火炽盛，喜食辛辣刺激之品；而中焦脾土失守，无力运化，而出现胃脘胀满，恶心欲吐，吐后舒畅。

临床应用时，王教授不拘谨于无热，只要病在上者，痰涎阻于胸膈，可使用加味三物白散涌之，须注意中病即止。本病使用加味三物白散驱邪外出，衰其大半，而后使用小陷胸汤善后，清除痰热，栝蒌仁清热涤痰、宽胸散结，清半夏化痰降逆，黄连清热泻火；配合丹参清心除烦、活血祛瘀；天冬、麦冬清热润燥；知母上行能泻肺热，入中能清胃火、除烦渴，下行能泻相火、滋肾燥；川贝母化痰散结；茯神健脾养心安神；胆南星清热化痰、熄风定惊；菖蒲、远志豁痰开窍、安神益智；生龙齿镇心、安魂魄，治烦闷、癫痫、热狂；牛黄清心化痰、镇惊安神；生牡蛎潜阳敛阴、重镇安神；钩藤清热平肝、熄风定惊。以上诸药共奏清心养阴、化痰开窍、熄风定惊之功效[8-9]。

本案攻邪之理犹如战场遣兵，先峻烈之药攻其大半，达到出其不意、打乱贼心之效。此次大战虽战敌大半，但不免耗伤自身阴精，而后偃旗息鼓，与敌人开始长期的游击战，同时养精蓄锐，扶助正气；后期敌弱我强，以扶助正气为主，使流寇清除。吐法虽然现已经很少在临床使用，但王教授认为临证时遇到邪在上焦者，大胆使用吐法治疗，效果显著，临床可以借鉴。

5 结语

精神分裂症的核心症状是思维障碍，表现为思维内容、思维形式和思维方式异常。临床上，精神分裂症的阳性症状与阴性症状常相对独立存在，是病程不同时期的不同表现，与中医狂症和癫证相吻合。王教授以虚实为纲辨治精神分裂症，以调整阴阳为总则，辨证施治该病证，尤其是使用“加味三物白散”以吐法治疗痰、火、气、血、瘀等实邪阻滞胸膈、内闭清窍所致的癫狂效果显著，可有效阻止疾病进展，改善患者生存质量。经过长期随访复查，证实能够改善患者幻视、幻听等症状。由此可推测，经方治疗精神分裂症有良好疗效，中医药用于精神分裂症的治疗有很大潜能。