穿颧种植用于上颌后部骨量不足种植修复的研究进展

吴 迪，汤春波

1998年Brånemark教授首先提出穿颧种植，即通过在双侧颧骨各植入一枚颧骨种植体并结合前牙区2～4枚常规种植体，以共同完成上颌牙列的修复[1]。对于上颌后部牙槽嵴骨量不足的无牙颌患者，穿颧种植逐渐成为一种可靠的修复方式，其避免对骨移植材料的依赖，同时缩短治疗周期[2]，逐渐为外科和种植修复医生所重视，使该类患者在自体骨移植、经上颌窦外侧壁开窗植骨术、翼上颌区种植等治疗方法之外多了一种更容易接受的方案。本文就上颌后牙骨量不足患者采用穿颧种植修复技术展开讨论。

1 颧骨种植体的临床应用

1.1 颧骨种植体的植入技术

自Brånemark教授颧骨种植体的传统植入方法提出以来，学者们对该技术不断改良，力求在减少并发症的基础上提高穿颧种植的成功率以及修复效果。穿颧种植术式的不断改良和发展，减少手术时间以及上颌窦黏膜穿孔或周围解剖结构损伤等并发症的发生。另外，对于上颌前后部牙槽嵴均严重萎缩，或种植体与骨移植材料结合不良，上颌窦外提升术失败以及上颌窦囊肿等患者，穿颧种植不失为一种可替代的修复治疗方法。

1.1.1 传统植入技术 颧骨种植体的传统植入技术是在上颌窦前外侧壁开窗，分离上颌窦黏膜并充分暴露牙槽骨和颧骨，扩孔钻逐级备洞，最后将颧骨种植体通过上颌窦低速植入颧骨内。该术式手术视野较差，手术时间长，并且存在损伤上颌窦黏膜的风险[3]。

1.1.2 上颌窦沟槽术 为避免上颌窦开窗以及窦底黏膜提升，并且改善种植体的穿出轮廓，Stella等[4]提出上颌窦沟槽术，该方法在上颌骨和颧骨外侧使用适当直径的钻头磨一沟槽，使种植体沿沟槽进入颧骨，进而改进了种植体的定位，同时增加了种植体与骨的接触面积。

1.1.3 经上颌窦外种植术 对于上颌窦前外侧壁有明显凹陷的患者，若采用上述两种方法会导致种植体头部过于偏向腭侧。经上颌窦外种植术通过将种植体从上颌窦的外侧植入颧骨，使种植体的头部位于残余牙槽嵴顶，从而有效改善修复体的穿出轮廓[5-6]。另外，该术式避免上颌窦开窗所造成的创伤，缩短手术时间，同时改善手术视野[3]。

1.1.4 颧骨解剖定位种植术 2011年，Aparicio提出颧骨解剖定位(zygomatic anatomy guided approach，ZAGA)种植术[7]，该方法根据不同患者的解剖结构及种植体的植入途径分为5种类型。0型：上颌窦前外侧壁较平坦，采用经上颌窦内入路的传统手术方法；1型：上颌窦前外侧壁轻微凹陷，种植体沿上颌骨壁植入且种植体的大部分位于上颌骨内；2型：上颌窦前外侧壁凹陷较深，种植体紧贴上颌骨经上颌窦外植入颧骨；3型：上颌窦前外侧壁明显凹陷，种植体从牙槽嵴腭侧向颊侧方向植入到颧骨内；4型：萎缩的上颌骨存在明显的水平向和垂直向骨吸收，选择经上颌窦外种植术以避免腭侧过薄的骨板穿孔。颧骨解剖定位种植术不仅可以最大化利用骨支持，还有效降低上颌窦相关病变的发生率[6]。

1.1.5 双颧种植体植入术 对于合并有上颌前部牙槽嵴严重萎缩而无法在此处植入常规种植体的无牙颌患者，在两侧颧骨分别植入2枚颧骨种植体以进行义齿修复的改良术式逐渐应用于临床；该方法通过在上颌后部植入2枚前后分布的颧骨种植体，从而避免了在前牙区植入常规种植体的需求，同时符合生物力学要求，为上颌前后部牙槽嵴均严重萎缩的患者提供了一种可预期且有效的治疗方法[8-9]，进一步扩大穿颧种植的适用范围。Davo等[10]对该术式进行了一项前瞻性研究，获得了较高的长期成功率(98.5%的种植体成功率以及100%的修复体成功率)以及较少的并发症。Aboul-Hosn Centenero等[11]的系统综述和meta分析结果表明，采用2枚颧骨种植体结合2枚常规种植体与采用4枚颧骨种植体修复上颌后部牙槽嵴萎缩，就成功率和失败率而言，其结果并无统计学差异。

1.2 穿颧种植用于颌骨缺损的修复

上颌骨恶性肿瘤切除术、外伤或其它病理损害后常导致上颌骨缺损和严重的口腔功能障碍，这无疑为重建和修复上颌骨，以及恢复上颌骨的功能带来极大的挑战。临床上，根据上颌骨缺损的大小和形状，治疗方法通常包括赝复体和微血管化软组织瓣或骨组织瓣[12]。由于缺少余留牙和骨的支持，或者因为放射治疗引起的口干症，赝复体常缺乏良好的固位和稳定性，在此基础上，采用颧骨种植体进行上颌骨后部缺损的修复，能够为赝复体提供足够的固位和支持[12-14]。近年来，采用血管化软组织瓣或骨组织瓣结合颧种植体植入修复上颌骨缺损，取得较好的效果[15-16]。吴轶群等的研究发现[17-18]，颧骨种植体结合血管化腓骨瓣修复单侧上颌骨缺损时能够提供足够的稳定性和支持力以承担和传导正常咀嚼力；而在双侧植入结合血管化腓骨瓣的颧骨种植体时应力分布更加均匀合理，能够有效恢复患者的颧突支柱，在传导牙合力的同时，降低腓骨瓣骨组织的应力，因此在生物力学上是一种合理的修复方法。

1.3 上颌后牙缺失骨量不足的种植修复方式比较

目前，对于上颌后部牙槽嵴骨量不足的患者，修复治疗常用的方法包括自体骨移植、经上颌窦外侧壁开窗植骨术、All-on-4、翼上颌区种植以及穿颧种植等。

1.3.1 自体骨移植 自体骨移植是将自体骨置于牙槽嵴受骨区表面以增加牙槽嵴宽度或高度的骨移植技术。自体骨具有良好的骨传导、骨生成、骨诱导性能，生物相容性好，被认为是骨缺损修复的“金标准”[19]。但该方法存在供骨区并发症的可能，手术创伤大，手术时间相对较长，并且在自体骨移植后，特别是自体髂骨移植后会出现较明显的骨吸收现象，不利于牙槽嵴正常解剖外形的恢复[20]。

1.3.2 经上颌窦外侧壁开窗植骨术 该术式是解决上颌后牙区骨量不足的常用方法，在上颌窦前壁开窗，使用相应的提升工具提升上颌窦黏膜，在提升的上颌窦底处放置骨移植材料，同期或延期植入种植体。该术式存在一定的并发症风险，包括上颌窦黏骨膜的穿孔、骨移植材料的移位和吸收、同期植入种植体的初始稳定性不足而导致的种植体早期失败等[21]。

1.3.3 翼上颌区种植 将种植体从上颌结节处倾斜植入，穿过腭骨椎突，最终到达蝶骨翼突上部的皮质骨[22]。翼上颌区周围的解剖结构较复杂，个体间骨性解剖差异较大，并且其临床操作属于半盲手术[23]，技术敏感性较高，因此该术式目前仅由少部分具有丰富临床外科经验的医生掌握。

1.3.4 All-on-4 All-on-4是在无牙颌患者的上颌或下颌分别植入2枚垂直种植体和2枚倾斜种植体以支持无牙颌修复重建，植入后进行固定修复以行即刻负重。但采用该技术修复的支架常含有过长的悬臂梁，易导致修复体受到较大的侧向力甚至发生修复体折裂。另外，严重萎缩上颌骨的解剖条件也常常限制该技术的应用[20]。

1.3.5 穿颧种植 通过双侧各植入1枚颧骨种植体并结合前牙区2～4枚常规种植体，以共同完成上颌牙列的修复。颧种植体被植入到上颌牙槽突和颧骨的4层皮质骨内(上颌牙槽骨腭侧皮质骨、上颌窦的皮质层以及颧骨的两层皮质骨)[24]以获得骨-种植体的最大接触率(bone implant contact，BIC)[25]，保证种植体的初期稳定性，为种植体的即刻负载提供所需的必要条件，进而能够在较短的时间内恢复患者的咀嚼、发音功能和美观等，同时避免对骨移植材料的依赖，逐渐成为了一种可靠的修复方式。

2 穿颧种植的即刻修复与即刻负载

种植即刻修复是指在种植体植入颌骨后立即制作并戴入暂时修复体；即刻负载也称为即刻功能性牙合接触，指种植体植入后48 h内种植体即开始与对颌牙或对颌义齿建立咬合接触，修复体行使功能时种植体承担咬合力量[26]。

2.1 即刻负载的组织学基础

Brunski的研究证明[27]，种植体的动度在100 μm内时，并不会影响种植体与骨组织界面之间的骨结合，适当的生理性刺激也可促进种植体周围成骨；从基因水平来说，合理的微小动度并不会影响成骨细胞在种植体表面的粘附。该研究结论为穿颧种植的即刻负载提供了理论依据。

Delgado-Ruiz等[28]以及Stokholm等[29]分别在狗和猴的动物实验中发现，即刻负载的种植体可以获得良好的骨结合，并可以在种植体周围获得比未负载的种植体更高的骨-种植体接触率和骨密度。Donati等[30]在人的后牙区植入种植体后，分别在1个月和3个月进行组织学检测，发现即刻负载和未负载的种植体的骨结合进程并无明显差异，并且即刻负载组种植体周围新生骨的骨密度高于未负载组种植体。上述研究结果表明，在单颗牙种植修复中，应用即刻负载可以获得成功的骨结合，是一种可行的临床负载方案。

2.2 穿颧种植即刻负载的优点

临床上，采用骨增量技术后进行种植修复的无牙颌患者，往往需要等待4～8个月的骨愈合后才能植入种植体，之后还需要4～6个月的时间才能安装最终修复体[20]。相比之下，对于进行穿颧种植术的患者，若颧种植体植入时的扭矩大于35 N·cm，在种植体植入当天就能得到种植体支持的固定义齿，并可以对颧种植体进行即刻负载[31]，患者在手术当天或近期即可使用种植义齿咀嚼和进食。相较于传统修复方式，穿颧种植术后即刻负载大大缩短了种植修复的疗程，最大可能减少缺牙时间以及由此导致的生活质量的下降，在功能、咀嚼舒适度、发音和美学这些方面也给予患者有力的心理支持，从而达到真正意义上的种植即刻修复，患者满意度高[32]。

2.3 穿颧种植术后即刻负载的成功率

Chrcanovic等[2]对1 074位患者，共2 219颗术后即刻负重的颧种植体进行系统性回顾，失败37颗，失败率为1.67%；对另外781位患者，共1 592颗术后延期负重颧种植体的系统性回顾显示共50颗种植体失败，失败率为3.14%，且两者失败率的差异具有统计学意义。Agliardi等[33]进行的前瞻性临床研究表明，在重度萎缩的上颌骨，采用颧种植体进行即刻负重。在最短79个月，平均90.6个月的随访中获得100%种植体留存率，同时患者满意度高。以上研究结果表明：穿颧种植术后更适合进行即刻负重，并且具有较高的成功率，是对上颌后部牙槽骨重度萎缩的无牙颌患者更有益的治疗方法。

3 穿颧种植辅助技术

由于颧骨解剖结构的复杂性以及手术大部分区域不可直视，临床医生植入颧骨种植体时易出现路径偏差，引起各种手术并发症[2]。为提高颧种植体植入手术的精准性和安全性，数字化导板[1, 34]、计算机辅助手术导航技术[35-37]等方法已经应用于临床实践来帮助完成穿颧种植手术，推动数字化影像辅助种植体植入的发展进程。

3.1 数字化导板技术

患者在术前拍摄锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography，CBCT)并将CT数据输入到种植规划软件，描记种植位点邻近的重要结构，分析种植部位。完成种植的导板参数设计及确定种植方案后，进行导板制作。术中将导板固定在合适的区域指导种植，从而将术前设计规划好的方案通过导板转移到患者口内。目前，数字化手术导板主要用于确认颧骨种植体的植入起点[34]。

3.2 计算机辅助手术导航

计算机辅助手术导航是一种动态的导航技术，种植术前将患者带有放射阻射标记的CT数据导入术前种植规划软件，供临床医生进行术前方案设计、准备等。术中通过匹配术区的标记点和计算机三维影像上的标记点，将手术空间位置和计算机图像空间位置相结合，此过程称为配准[38]。种植机头上安装有位置传感器以辅助定位手术器械的实时位置，并将信号传回计算机。这样，术者便可以在术中实时观察患者的解剖结构、规划路径及手术器械三者的相对位置关系，当预备植入方向与种植体植入路径发生偏移时可以及时发觉并调整，从而大幅提高种植体植入的精确性和安全性。导航技术的操作流程较复杂并且难以上手，但近期有关动态导航系统辅助种植体植入的学习曲线研究表明：经过20次临床实时导航系统辅助种植体植入后，种植体植入的精确度大幅度提高，能够将常规种植体的止点误差和角度误差分别降低至0.96 mm和3.63°[39]。

上述辅助技术的应用，为颧骨种植体精准种植的开展提供了便利，尤其是动态导航系统在引导颧骨种植体的植入时具有较高的精准性，减少了术中并发症，能够为患者带来更好的临床疗效，以争取实现最佳的修复效果。

4 小结与展望

采用穿颧种植对上颌后牙骨量不足的无牙颌患者进行种植修复，不仅避免植骨，减少手术次数，还可以进行即刻修复，实现患者术后“立即有牙”的需求，极大地缩短疗程，同时，实时导航技术和外科导板技术等辅助技术的应用提高了颧骨种植体植入的准确性，具有良好的发展前景。

然而，穿颧种植技术仍需要进一步改善，如提高穿颧种植辅助技术的精确度，使误差降到最小。另外，由于尚未确立穿颧种植术的成功标准，还需要建立临床和影像学标准来评价颧骨种植体的骨结合情况。相信通过技术的不断改进，穿颧种植会得到更广泛的推广和应用，为上颌后牙骨量不足的患者带来更多的福音，成为治疗此类疾病的“金标准”。