新型冠状病毒肺炎疫情下口腔癌患者在院发热的鉴别及处理

高诗雨，朱宇驰，万林忠，叶金海，江宏兵

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP；WHO命名为 COVID-19)由于其传染性强，人群普遍易感而蔓延全球。流行病学调查显示其中位潜伏期为3 d，最长可达28 d，普遍以发热、干咳、乏力为主要表现[1]。发热是新型冠状病毒肺炎的临床重要症状之一，同时也是恶性肿瘤患者常见的症状之一。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中，传播途径明确为经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在经气溶胶传播的可能[2]。而口腔诊治过程中，由于近距离接触患者口鼻腔及分泌物，并且使用的高速涡轮手机、超声骨刀、三用枪等器械，易形成气溶胶，因此口腔手术风险极大。建议疫情期间暂缓择期手术，只收治急诊及限期手术。口腔癌是限期治疗的恶性肿瘤，由于其病情特殊性，新冠肺炎疫情下收治入院的口腔癌患者一旦发现发热症状，临床上需要进行鉴别诊断，现总结国内外相关指南和文献，提出相应的鉴别诊断及处理措施，供临床诊疗参考。

1 口腔癌患者在院期间发热的致病因素

1.1 患者自身疾病特点

大多数中晚期恶性肿瘤患者长期处于营养不良状态，全身免疫功能会处于一定程度的抑制，导致自身抵抗疾病的能力降低。同时，手术、化疗、放疗、生物制剂、免疫等抗肿瘤治疗，均会对患者的免疫功能造成进一步损伤。最近较热门的肿瘤免疫治疗方案，在激发自身免疫消灭肿瘤的过程中，可能导致免疫识别过激，引发各种免疫相关并发症。

中晚期口腔癌因其位置特殊性，常出现吞咽功能障碍等症状，加重恶病质的进程，并因隐性误吸，引起不同程度呼吸功能障碍，甚至肺部慢性感染，致使病程中并发炎症性发热[3]。在新冠肺炎疫情中，心理压力也成为值得注意的一个负面影响，不少患者一方面担心住院有感染新型冠状病毒肺炎风险，另一方面又因正常医疗秩序受到影响，住院治疗不如以往顺利，心理状态失衡影响自身免疫而更易感染发热[4]。此外肿瘤处于快速进展期时，病灶中心的肿瘤组织坏死液化释放出致热物质，同时机体免疫中白细胞反应也会引起肿瘤热，也称癌性发热[5]。

1.2 在院期间发热的影响因素

医疗机构就诊患者密度高、流动性大，发生聚集性感染的风险相对较高。由于新冠肺炎患者存在较长的潜伏期，伴有临床无症状或者症状不典型者，若口腔癌患者合并有潜伏期新冠肺炎，此时收治入院易成为流动的“感染源”，造成在院发热及院内感染。口腔癌患者因入院常规检查，需行CT或MRI及肺功能等检查，容易引起交叉感染，因此医护人员需严格遵守防护指南[6]。

根据中华口腔医学会建议，口腔颌面部恶性肿瘤的患者，在不违反治疗原则的前提下，可考虑先行辅助治疗，或者根据患者病情进展情况，需行手术治疗的，也应简化手术方案，缩短手术时间，做好术后并发症的补救措施等[7]。因此，在疫情期间口腔癌患者首先考虑放、化疗及免疫治疗等。然而由于放、化疗后骨髓抑制，造成急性粒细胞缺乏、中性粒细胞降低，常引起低热。此外一些特殊药物如顺铂、唑来膦酸、免疫抑制剂等，及一些治疗措施，如输血、输白蛋白等，也会引起恶性肿瘤患者的“药物热”[8]。

口腔恶性肿瘤患者，尤其是有创性手术治疗后，由于免疫力低下更易出现细菌或病毒引起的全身感染性发热，局部感染导致的发热常见于病毒、细菌或支原体引起的肺炎。因疫情期间要求关闭中央空调的同时进行开窗通风，室内较冷易感冒引起发热。同时目前疫情较严重的城市即将进入季节性流感高峰期，其症状同样为发热、乏力[9]。对于口腔恶性肿瘤术后合并气管切开术的患者，病毒性或细菌性上呼吸道感染更易发展为普通型肺炎[3]，引起发热，伴随咳嗽、呼吸困难等，难以和新型冠状病毒肺炎相鉴别。

新型冠状病毒引起的发热，多数伴有乏力、干咳，少数伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。高热一般持续72 h以上，进展为危重型可合并多器官功能衰竭，约半数重症患者1周后出现呼吸困难。实验室检查显示，发病早期外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，多数患者C反应蛋白(CPR)和血沉升高，降钙素原正常。胸部CT早期呈多发小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变。疑似病例诊断需根据临床症状，结合流行病学史，确诊需核酸检测阳性[2,10]。

2 发热的鉴别诊断

基于上述口腔癌患者在院期间发热的影响因素，导致发热的情况大多可分为三类：①肿瘤热、放化疗热、药物热；②全身感染性发热；③局部感染性发热，及时鉴别各类发热症状以明确诊断，做好相应的防范及处理措施至关重要。

2.1 肿瘤热、放化疗热、药物热

口腔癌快速进展期时，病灶中心肿瘤组织坏死液化释放出致热炎性介质，同时，在癌组织的刺激下，机体发生白细胞向肿瘤组织浸润等免疫反应，白细胞释放出的致热源也能引起癌性发热，特别是在病情发展扩散时更易发生。其主要鉴别点为：①血常规检测大多无明显异常；②低热可持续数周以上，使用抗生素无明显效果，但化疗或手术治疗后可使发热减退。放化疗热可结合病史诊断，化疗热主要因化疗药物导致，常在用药后24 h内出现，表现为畏冷、寒颤，继而发热达38～40 ℃，停药后可迅速降低，实验室检查多见白细胞降低[11]。药物热因药物过敏引起，常伴有皮疹，多表现为持续高热但精神状态良好，停药后体温下降[12]。以上发热的情况一般不伴咳嗽症状，且胸部CT检查均无明显异常表现。而肿瘤免疫治疗的不良反应表现较为多样，发热和免疫相关性肺炎也是常见的不良反应之一，后者主要表现为干咳和顽固性呼吸困难，需要结合药物史、临床表现和CT表现进行鉴别诊断，通常在停药和皮质类固醇激素治疗后有明显改善。

2.2 全身感染发热

疫情期间实施侵入性手术操作，甚至是采用皮瓣修复组织缺损手术的患者，由于术后免疫力降低，细菌会进一步进入血液循环，可能引起全身感染。临床症状为骤起高热，可至40～41 ℃，严重者伴有头痛、头晕、恶心、心率加快、呼吸急促或困难等症状。单纯全身感染通常不伴有咳嗽，合并呼吸道感染会出现咳嗽、咳痰、胸闷、咯血等表现。白细胞计数明显增高，出现毒性颗粒，血培养2次细菌培养阳性可诊断；早期胸部CT多无明显异常，合并肺部感染可见局部感染影像改变；病毒性全身感染较为罕见。

2.3 局部感染发热

局部感染发热多见于呼吸系统感染，可分为细菌性感染、支原体感染和病毒性感染三大类，后者症状与新冠肺炎非常相似、难以鉴别。

病毒性感染，多由流感病毒、鼻病毒、普通冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起。其中流感病毒可引起典型流感症状，发病急，畏寒、高热、头痛、乏力、食欲下降症状明显，呼吸道症状较轻，可能24～48 h体温上升至39 ℃以上，预后较好，严重者可转为肺炎型[9]。而病毒性上呼吸道感染称为病毒性感冒，病原体主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部而引起炎症，以鼻塞、流清涕等症状为主，咳嗽出现时间较晚，发热一般48～72 h可恢复正常，解热镇痛药效果较好。上呼吸道感染加重为肺炎后，临床表现与新型冠状病毒肺炎极为相似，均有发热、乏力、咳嗽、少量黏痰等，胸部CT表现为两肺弥漫的大片状磨玻璃影，伴小叶间隔增厚。对疫情期间疑似病例，要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法进行鉴别[13-14]。

细菌性感染，由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等病菌引起。上呼吸道继发细菌感染引起的感冒感染称为细菌性感冒，主要有细菌性咽扁桃体炎，以鼻塞、流黄色脓涕等症状为主。加重为细菌性肺炎时出现起病急、发热、寒颤和咳嗽的症状，咳铁锈色、脓血性、胶冻状或蓝绿色痰可作为鉴别诊断症状之一，白细胞计数明显增高，胸部CT也是一个主要的辅助诊断手段，细菌性肺炎为沿支气管分布的小片状影，可融合成大灶或大片状实变影[15]。

支原体肺炎由肺炎支原体引起。主要表现为阵发性刺激性咳嗽，初期有咽痛、发热、乏力、肌肉酸痛、恶心等症状，可伴发多系统、多器官损害。血常规检查白细胞大多正常或偏高，胸部CT不具特征性，明确诊断需要进行病原体的血清学检测。

3 发热的对症治疗及处理措施

新冠肺炎疫情期间，对于在院发热的患者，应首先排除新冠肺炎疑似病例可能，同时按照诊疗规范做好防护及隔离措施[7]，及时复查血常规、尿常规、肝肾功能、C反应蛋白等。凡体温在37.3 ℃以上患者，均应做咽拭子核酸检测，并拍摄胸部CT检查，在新冠肺炎疫情未终止前，病区应坚持执行急性不明原因发热病例筛查制度，每日上报医院感控科。

3.1 一般预防措施

中国抗癌协会提出10条预防感染的建议，主要包括保证充足营养，选择性服用合适保健品以增强免疫力，规律作息，减少接触风险，开展合适体育锻炼等；口腔癌患者更应加强自我防护意识，入院前患者及陪护家属需要排除新冠肺炎相关流行病学史，发热和、或呼吸道症状，完善血常规、胸部CT、咽拭子核酸标本检测；在住院期间自觉佩戴口罩，如非必要不得外出，及时调节心态，注意保暖，增强自身免疫力；在治疗方面，根据病情合理制定治疗方案，尽量缩短手术时间及术后在院恢复时间，术后应及时合理应用抗生素及止咳化痰药物，及时复查胸部CT或核酸检测；护理方面，术前即进行呼吸功能准备，术后优化气道湿化方法，加强营养治疗。日常查房中，建议每日增加肺部听诊项目，以便及时掌握患者肺部情况。此外，可应用微信联合床边查房，除可减少医护人员感染风险外，还可进行远程会诊[16]。

3.2 对症处理措施

因在院期间导致发热的原因各不相同，处理措施也不尽相同。对于肿瘤热、放化疗热、药物热这类，因自身或治疗反应而引起发热的情况，可先给予物理降温，同时尽快进行治疗，或停止治疗更换药物，一般采取截断措施后即热度消退。对于全身感染导致的发热，尽快进行细菌血培养，及早确定致病原因，及时、足量应用敏感抗生素，以防止症状加重危及生命。对于局部感染发热，上呼吸道感染可给予解热镇痛药降温，症状进展至肺炎者，应尽量取痰培养以明确病原菌，同时给予心电血氧监测及呼吸支持，抗生素或抗病毒等对症治疗，及时请呼吸科会诊治疗。

3.3 出院标准及随访

如患者住院期间出现发热，复查咽拭子核酸检测为阴性，并联系专科会诊排除疑似病例，体温恢复正常3 d以上安排出院，居家隔离休息。口腔癌术后放、化疗会进一步影响患者免疫力，仍可能导致发热等不良反应，应严格掌握适应证，减少同期放、化疗等方案的应用[17]。在疫情期间，减少常规复诊，由网络复诊代替。如发现患者确有不适，实名预约复诊。

3.4 中医药特色处理

此次新冠肺炎疫情的治疗中，中医中药发挥了较大作用。本次疫情以湿浊为主，患者表现复杂，或寒热错杂，或虚中夹实；预防方面，可选用穴位按摩，和太极拳、五禽戏等增强抗病能力[18]。最新文献报道，南京收治的42例新冠肺炎确诊患者舌象以红舌为主，薄、白、腻苔多见，中医证型主要为初期的湿困肺卫证(69%)和热毒郁肺证(31%)，病理因素与湿、热、毒、虚相关，湿毒是其病理核心[19]。宜根据当地气候特点、患者的病情以及不同体质等情况进行辨证论治。

截至目前新冠肺炎每日新增人数大幅度降低，多省连续数十天未见新增病例，社会全面复工已经提上日程，口腔医院感染控制风险较高，对住院患者应严格控制适应证，加强在院期间感控，对在院发热的口腔癌患者，应及时鉴别以明确诊断，对症处理。