冠状动脉功能血运重建时代平板运动试验意义再认识

田丽丹

（中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院，辽宁 大连 116011）

FAME研究结果在极大程度上改变了经皮冠状动脉介入治疗血运重建，功能性血运重建时代逐渐将传统的解剖性血运重建时代取代，其依据分别为对冠状动脉狭窄引发心肌缺血情况进行评价、冠状动脉造影狭窄程度[1]。本研究现就冠状动脉功能血运重建时代平板运动试验意义再认识作如下综述。

1 冠状动脉功能血运重建的综合评估

近年来，相关医学研究表明，有创冠状动脉功能学评估在一定范围内比单纯CAG具有显著优势，更能有效指导临床，主要参数为血流储备分数（FFR）。因此，临床普遍认为，在认识与评估冠状动脉病变的过程中，不应该只给予解剖学的狭窄程度以充分重视，还应该给予这种狭窄引发的生理学与功能性改变以充分重视，从而使冠状动脉病变的功能性血运重建得以实现。

通常情况下，临床在功能学试验结果缺乏的情况下进行CAG。近年来，相关医学研究表明[7]，虽然重建引发下游组织缺血的病变能够对患者预后进行改善，但是干预即便有狭窄但是却不会引发下游组织缺血的病变并不一定能够对患者预后进行改善。在对冠状动脉临界病变PCI指征进行指导的过程中，2009年美国心血管造影和介入学会（SCAI）、美国心脏病协会（AHA）、美国心脏病学会基因会（ACCF）指南在在IIa类适应症中列入FFR技术，提升了其证据级别（B级→A级）。同时认为，在评估冠状动脉功能的过程中，如果缺失或缺乏明确的无创性冠状动脉功能检测结果的情况下，可以对FFR进行应用。此外，如果患者具有明确的功能检查阳性，符合CAG结果，或有心绞痛存在，那么就不应该对FFR进行应用。

对冠状动脉病变进行综合评估，一方面应该给予解剖学的狭窄程度以充分重视，另一方面还应该给予血管狭窄引发的功能性与生理学改变以充分重视，将PCI的指导设定为FFR技术，使冠状动脉病变的功能性血运重建得以完全实现，促进了不必要支架置入的减少、支架相关风险的降低、患者住院时间的缩短、医疗费用的降低，最大化支架置入获益，进一步优化并简化PCI[2]。但是，FFR无法将斑块易损性相关信息提供给临床，进而无法使临床对钙化性斑块、纤维性斑块、软斑块进行区分。同时，在下游组织梗死或有微小血管病变存在提升组织阻力的情况下，由于上述病变会对冠状动脉将最大充血获取过来造成限制，因此会造成临床过高估计FFR。

2 冠状动脉功能血运重建时代平板运动试验的作用

现阶段，在对冠状动脉狭窄病变引发功能性心肌缺血情况进行评价的过程中，经压力导丝测定冠状动脉血流储备分数（FFR）得到了临床的广泛关注和充分重视，即在对狭窄病变远端压力/近端压力进行测定的过程中在冠状动脉在腺苷的作用下处于最大扩张状态的情况下进行，如果FFR值在0.8以上，则说明冠状动脉狭窄病变几乎不可能引发心肌缺血，应该给予患者药物保守治疗；而如果FFR值在0.75以下，则说明冠状动脉狭窄病变会引发心肌缺血，应该给予患者介入治疗。临床普遍认为，在评价冠状动脉大血管狭窄功能性的过程中，可以将FFR作为一个有效的参考指标，在一些情况下，在单支血管或弥漫病变靶病变选择的评价中，FFR是唯一方法。2011年SCAI/AHA/ACC PCI指南认为，在选择直径狭窄50～70%病变的治疗策略的过程中，FFR可以作为IIa类适应症。2010年欧洲心胸外科学会（EACTS）、欧洲心脏学会（ESC）PCI指南认为，在确定缺血相关病变的过程中，FFR可以作为I类适应症。虽然在评价冠状动脉狭窄功能性过程中，FFR发挥着极为重要的作用，将其作为常规检查项目的国内导管室数量日益增多，但是，在冠状动脉功能性血运重建的过程中，基础的心电图负荷运动试验的意义与作用也应该受到充分重视，特别是现阶段，在我国，无法开展FFR技术的导管室仍然占极大比例[3]。

现阶段，在心电图负荷运动试验方法中，平板运动试验最为常用，在筛查关系脑病、判断罪犯血管、评估疗效、评价存活心肌等过程中得到了广泛应用，作为一项检查方法具有较高的临床应用价值。虽然在诊断冠心病的过程中，平板运动试验缺乏较高的敏感性、特异性，但是在冠状动脉功能性血运重建时代，应该再认识平板运动试验的意义。如果平板运动试验阳性，那么就应该介入治疗临界狭窄病变，可能不需要再测定FFR；而如果平板运动试验阴性，那么即便患者有较为显著的冠状动脉狭窄存在，依据冠状动脉功能性血运重建的新理念，也不需要给予其介入治疗，可能也不需要再测定FFR。但是，现阶段，临床只给予了FFR以充分重视，而没有给予平板运动试验以充分重视，很多患者在冠状动脉造影术前并没有进行常规平板运动试验，就在术中测定了FFR，临床应该摒弃这种“弃简就繁”的做法。平板运动试验应该成为冠状动脉介入治疗术前的一项常规检查项目，特别是在给予冠状动脉功能性血运重建以充分重视的时代更不应该忽视平板运动试验。

3 平板运动试验意义再认识

和冠状动脉造影结果相比，平板运动试验结果包括阳性、阴性、可疑阳性、假阴性、假阳性，以往判断标准为：假阳性：具有正常的冠状动脉造影结果，冠状动脉狭窄直径在50%以下，平板运动试验阳性；假阴性：冠状动脉造影检查发现有狭窄病变存在，冠状动脉狭窄直径在50%及以上，平板运动试验阴性。现阶段，临床认为，该判断标准有认识上的误区存在，应该对其进行修正，考虑将平板运动试验的假阴性、假阳性诊断废弃，这是因为临床只依据平板运动试验结果不吻合冠状动脉造影解剖情况而判断为假阴性、假阳性，并不代表存在心肌缺血、不存在心肌缺血。但是，由于对假阴性、假阳性进行了应用，可能会混淆概念，从而造成临床误诊。比如，即便平板运动试验假阴性、冠状动脉造影阳性，同时冠状动脉有显著狭窄存在，也无法确定应该给予患者介入治疗，这是因为冠状动脉功能性心肌缺血在次级量运动试验下并不存在；而即便平板运动试验假阳性，冠状动脉造影阴性，也无法将平板运动试验过程中冠状动脉微循环障碍或痉挛可能引发的心肌缺血排除，但是在假阳性的影响下，患者可能在没有接受有针对性的治疗的情况下发生严重后果。可以理解平板运动试验假阴性为没有检出冠状动脉狭窄直径在50%及以上的斑块，而不能理解为没有检出心肌缺血。因此，临床不应该依据冠状动脉解剖学结果（冠状动脉造影）对平板运动试验结果的真和假进行判断，进而选取临床治疗方案。

由于平板运动试验能够从功能上对冠状动脉狭窄引发心肌缺血情况进行评价，同时和测定FFR相比具有更为简便的操作、更为低廉的价格，且具有无创性，因此在重视冠状动脉功能性血运重建时代，应该将其作为一种常规检查项目在冠状动脉造影前开展，将只给予有创高新技术以充分重视、没有给予无创基础检查项目以充分重视的想现象纠正过来，同时重新再认识平板运动试验的意义，此外进一步深入研究测定FFR和平板运动试验的关系及对冠状动脉功能性血运重建的指导作用。