基于卫气营血辨证和脏腑辨证相结合治疗新型冠状病毒肺炎验案1则*

林举择，兰小和，王昌俊

（广东省人民医院中医科，广东省老年医学研究所，广州 510080）

2020年新型冠状病毒肺炎[1]疫情严控之后，广东省人民医院积极布控，成立了2个专病专治隔离病区。本院中医科从春节假期就开始积极参与，牵头成立了“广东省人民医院新型冠状病毒肺炎中医救治专家组”，科室派驻两名临床经验丰富的中医师到两个隔离病区，与西医同道联合救治新型冠状病毒肺炎患者。在临证实践当中，截止至2020年2月12日，一共观察了广州地区确诊病例21例，中医联合治疗16例，逐步形成了基于卫气营血辨证和脏腑辨证相结合治疗广州地区新型冠状病毒肺炎患者的院内中医诊疗方案。其中该病核心的中医分期分型和病机演变规律初步总结如下：1）初期：疫热袭卫分肺证，疫热袭卫分脾胃证，疫热直中气分脾胃证。2）中期：疫热壅气分肺证，疫热闭营分肺证，疫热气营两燔证。3）后期：疫热灼营分肝证，疫热陷血分心包证。4）恢复期：肺脾气虚证，气阴两虚证。现介绍中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎典型病例1则，效果显著，与同道分享，以期对岭南地区新型冠状病毒肺炎的中医辨治有所启发和帮助。

1 病例资料

患者男性，35岁，2020年1月27日入住广东省人民医院感染科一病区。患者发病前14 d曾从广西桂林自行开车回广州，途中曾在驿站服务区短暂停留。否认有与湖北籍人士密切接触史，亦否认近期曾到过湖北省。

1.1 现病史 患者于2020年1月22日开始无明显诱因出现发热，伴咽痛，无畏寒、寒战，无鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷、气促，无恶心、呕吐，无关节疼痛、肌肉酸痛等不适，在家自测体温37.5℃左右，遂于1月26日来本院急诊科就诊，当日急诊查血常规：白细胞计数7.30×109/L，中性粒细胞计数 5.85×109/L，红细胞计数 4.89×1012/L，血红蛋白浓度143 g/L，血小板计数274×109/L，中性粒细胞比值0.802；当日本院咽拭子新型冠状病毒核酸检测结果：待确证。

1.2 入院体格检查 体温：37.6℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：125/84 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），体质量71 kg。咽红，双侧扁桃体无肿大，心肺查体未见明显异常。

1.3 诊疗经过

1.3.1 入院第1天（1月27日） 入院后完善相关检查，甲型/乙型流感病毒抗原检测：阴性；C反应蛋白（CRP）-干化学法：13.6 mg/L。患者低热，咽部不适，口苦，余未诉特殊不适。西医给予奥司他韦胶囊（达菲）75 mg，口服，每日2次，抗病毒治疗；莫西沙星片（拜复乐）400 mg，口服，每日1次，抗感染治疗。

1.3.2 入院第2天（1月28日） 患者胸部计算机断层扫描（CT）检查结果提示：双肺见散在斑片状、团片状混合磨玻璃影，边界不清，考虑病毒性肺炎可能性大。患者精神尚好，体温37.2℃，咽部不适，余未诉特殊不适。舌体胖大，边有齿印，舌红，苔黄腻，舌中间见1条粗大裂纹，脉滑数。中医诊断：疫病，疫热袭卫分肺证。治则：疏风透邪，化浊利咽。方药：银翘散合三仁汤加减：金银花10 g，菊花10 g，黄芩 15 g，党参 15 g，薄荷 6 g，甘草 10 g，苦杏仁 10 g，肉豆蔻5 g，薏苡仁20 g，扁豆花10 g，木棉花10 g，3剂，水煎服，每日1剂，上下午各1次，每次约200 mL，饭后温服。

1.3.3 入院第3天（1月29日） 第1次广州疾病预防控制中心（CDC）新型冠状病毒核酸检测（+）。CRP 5.54 mg/L；降钙素原（PCT）＜0.05 ng/mL；血常规：白细胞计数3.70×109/L，中性粒细胞计数2.11×109/L，红细胞计数4.84×1012/L，血红蛋白浓度141g/L，血小板计数219×109/L，中性粒细胞比值0.570；患者神志清，精神好，诉深呼吸时胸背隐痛，可耐受，间中低热，但热势和发热持续时间均较前好转，无咳嗽、咳痰，无腹泻等不适。查体：体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分。加服洛匹那韦利托那韦片（克力芝），采用西医三联方案治疗：奥司他韦胶囊（达菲）75 mg，口服，每日2次；洛匹那韦利托那韦片（克力芝）2片，口服，每12 h 1次，抗病毒治疗；莫西沙星片（拜复乐）400 mg，口服，每日1次，抗感染治疗。

1.3.4 入院第4天（1月30日） 第2次广州CDC新型冠状病毒核酸检测（+）。患者今日开始体温正常，已无发热，精神尚好，无咽痛，轻微胸背痛，间中少许干咳，痰少，无胸闷气促、无肢体乏力、肢体酸痛等不适。生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏91次/分。继续目前中西医结合治疗方案执行。

1.3.5 入院第5天（1月31日） 第3次广州CDC新型冠状病毒核酸检测（+）。患者已无发热，自觉轻度疲倦乏力，咽干不适，轻微胸背痛，少许干咳少痰，口苦，纳呆，大便溏烂，每日3～4次。舌体胖大，边有齿印，舌红，舌苔白腻，脉弦滑。中医诊断：疫病，疫热袭卫分脾胃证。治则：宣肺清热，化浊祛湿。方药：桑菊饮合达原饮加减：桑叶15 g，连翘10 g，金银花 20 g，芦根 30 g，牡丹皮 15 g，赤芍 15 g，大青叶10 g，薏苡仁 30 g，紫苏叶 5 g，草果 5 g，槟榔 10 g，太子参 15 g，茯苓 15 g，苍术 10 g，甘草 5 g，鸡内金10 g，3剂，水煎服，每日1剂，上下午各1次，每次约200 mL，饭后温服。

1.3.6 入院第6天（2月1日） 第4次广州CDC新型冠状病毒核酸检测（+）。患者病情稳定，查体：体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分。继续目前中西医结合治疗方案执行。

1.3.7 入院第7天（2月2日） 第5次广州CDC新型冠状病毒核酸检测（-）。今日复查胸部CT协助评估治疗效果，隔日行病毒核酸检测。今日患者指尖血氧饱和度98%。复查胸部CT平扫检查提示：双肺见散在斑片状、团片状混合磨玻璃影，边界不清，结合临床，符合病毒性肺炎。对比2020年1月28日CT平扫检查结果，双肺病变较前增多、密实。患者精神尚可，仍有间中少许咳嗽，咳少量白痰，活动后有胸闷，呼吸稍促，口苦，纳呆，大便溏烂，每日2～3次；舌体胖大，边有轻度齿印，舌红稍紫暗，苔淡黄腻，脉滑数。中医诊断：疫病，疫热壅气分肺证。治则：宣肺平喘、清热化痰、去秽解毒、醒脾化湿。方药：麻杏石甘汤合甘露消毒丹加减：麻黄5 g，苦杏仁 15 g，石膏 30 g，甘草 10 g，滑石 30 g，茵陈蒿20 g，黄芩 15 g，广藿香 5 g，姜半夏 10 g，薄荷 6 g，射干10 g，连翘10 g，肉豆蔻5 g，石菖蒲5 g，川贝母9 g，牡丹皮 15 g，郁金 15 g。3剂，水煎服，每日 1剂，上下午各1次，每次约200 mL，饭后温服。

1.3.8 入院第8天（2月3日） 第6次广州CDC新型冠状病毒核酸检测（-）。患者无发热，自觉胸背隐痛、咳嗽咯痰、胸闷气促等症状较前好转，纳食改善，大便糊状，每日1次。继续目前中西医结合治疗方案执行。

1.3.9 入院第9天（2月4日） 第7次广州CDC新型冠状病毒核酸检测（-）。患者病情稳定，继续目前中西医结合治疗方案执行。

1.3.10 入院第10天（2月5日） 复查胸部CT平扫检查提示：双肺见散在斑片状、团片状混合磨玻璃影，边界不清，结合临床，符合病毒性肺炎。对比2020年2月2日CT平扫检查结果，双肺部分病变较前吸收、缩小。患者病情稳定，继续目前中西医结合治疗方案执行。

1.3.11 入院第11天（2月6日） 血常规：白细胞计数 4.44×109/L，中性粒细胞计数 2.29×109/L，淋巴细胞计数1.53×109/L，血红蛋白浓度130 g/L，血小板计数408×109/L，中性粒细胞比值0.515。血生化：肌酐 66.00μmol/L，钾3.52mmol/L，白蛋白 39.30g/L，总胆红素15.8 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶14 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶14 U/L。CRP测定0.34 mg/L；PCT检测＜0.05 ng/mL。今日查房，患者病情稳定，轻度疲倦感，无发热、咳嗽、咳痰，无咽痛，无胸痛胸闷，无气促，无恶心呕吐，无关节疼痛、肌肉酸痛等不适，纳眠可，口苦，大便软，每日1次，尿色黄，舌体胖大，舌淡红，舌体中间偏淡暗，边有轻度齿印，舌苔白腻，脉弦滑。中医诊断：疫病（恢复期），肺脾气虚，湿浊内蕴。治宜补益肺脾，祛湿化浊，方用参苓白术散合六君子汤加减。拟方如下：半夏15 g，陈皮5 g，太子参 20 g，茯苓 15 g，白术 10 g，甘草 5 g，浙贝母 15 g，地龙 10 g，白僵蚕 10 g，薏苡仁 30 g，桔梗10 g，白扁豆 30 g，木棉花 10 g，茵陈蒿 15 g，稻（谷）芽15 g。3剂，水煎服，每日1剂，上下午各1次，每次约200 mL，饭后温服。

1.3.12 入院第13天（2月8日） 第9次广州CDC新型冠状病毒核酸检测（-）。复查胸部CT平扫检查提示：双肺可见散在混合磨玻璃影，边界不清，结合临床，符合病毒性肺炎。对比2020年2月5日CT平扫检查结果，双肺病变较前范围缩小、密度减低。患者精神好，无发热，无诉明显不适。

患者诊断新型冠状病毒肺炎明确，经中西医结合治疗后现患者病情稳定，未诉特殊不适，已超过3 d无发热，多次复查广州CDC新型冠状病毒核酸检测均阴性，复查胸部CT示肺部病灶较前吸收，可见纤维化形成。符合国家出院标准，拟2020年2月9日带中药14剂出院，居家隔离14 d续观。

1.3.13 出院第3天（2月12日） 出院后随访患者，患者精神好，未诉特殊不适，生活如常人。

2 讨论

新型冠状病毒肺炎是一种新出现的传染性疾病，根据在广东省的流行病学特征、临床症状、表现及病情发展特征，属于中医“温病”或“疫病”范畴[2-3]。目前该病的西医治疗尚无特效药，多以对症治疗为主。而中医学在温病和疫病的诊治中可以发挥独特的优势[4]。

病家外感疫疠之气，病位由表及里，多遵从上中下三焦和卫气营血的传变规律[5]。加上岭南气候多潮湿，冬季常是暖冬气候，春季又多风、多湿，疫疠之气容易兼夹风热、湿热，首先侵袭肺卫，尤其是素体脾胃虚弱者；若正不胜邪，邪毒入里化热，伤津耗液。所以在岭南地区，独特的气候、地理环境、饮食习惯以及民众的体质等不同，决定了新型冠状病毒肺炎的中医辨治与中原、北方等地域有本质的区别[6]。归纳起来，广东地区的新型冠状病毒肺炎病因在于湿热、疫毒，病理特点为“湿、热、瘀、毒、虚”[3]。

病案中，患者发病入院时热象不盛，以咽部不适为主，为疫热初犯于肺卫，肺系上达于咽喉，正邪交争所致。从舌像分析，患者舌体胖大，边有齿印，舌红，苔黄腻，是典型湿温病初起表现。遂用疏风透邪，化浊利咽治法，选用银翘散合三仁汤加减治之。其中银翘散偏于透表解毒，三仁汤能祛湿清热、宣畅气机。2诊，患者已退热，但上、中焦证候均有而以中焦脾胃功能失调症状明显，舌苔由黄腻转白腻，此乃正不胜邪，疫热虽减但未尽，由表入里，从卫分传于气分，卫气同病，肺卫和脾胃同累所致。方用桑菊饮合达原饮加减卫气双解，宣肺清热，化浊祛湿。3诊虽然患者病毒核酸转阴，但胸部CT检查结果提示双肺病变较前加重。从舌像来看，患者舌色仍红，较前稍紫暗，舌苔重新由白腻转黄腻，结合四诊资料，中医辨证为疫热壅气分肺证，辨析患者疫热较前炽盛，虽卫气同病阶段，但以卫分肺证为甚，疫热壅遏肺络，肺气不宣，有入营分的发展趋势。急投以麻杏石甘汤合甘露消毒丹加减，其中麻杏石甘汤宣肺平喘、清热化痰，清泄肺卫郁热；甘露消毒丹去秽解毒、醒脾化湿。两方合用加减，能利枢、转气、达卫，使湿去热清，气机通达，三焦通畅。特别强调一点的是，笔者在新型冠状病毒肺炎救治的临证实践中体会到，对于中期患者，或者早期中老年患者，几乎不同程度都有疫热壅肺，出现肺络瘀阻或肺络郁闭的临证表现，且病情越往后发展就表现更明显。所以及早、处处不忘“通络化瘀”非常重要。3诊方中加入了牡丹皮和郁金，既可以活血化瘀，开郁宣肺，使到肺络疏通，疫热邪有出路。还有助于凉血清营，解毒清肺，防治疫热进一步深陷，往营分发展。4诊患者舌色由红转淡，舌苔由黄腻转白腻，提示体内疫热已清，病情趋愈，表现出一派湿温病恢复期常见的肺脾气虚，湿浊内蕴证候，以参苓白术散合六君子汤加减补益肺脾，祛湿化浊善后调理。

此新型冠状病毒肺炎病例是1则典型的基于卫气营血辨证和脏腑辨证相结合治疗并且取得良好临床效果的病案。该患者的中医病机和证候演变呈现典型的层次性，基本按照经典温病的卫气营血辨证和脏腑辨证的传变规律发展，在临证实践当中，理法方药也是按照这两种辨证理论体系联合进行辨治，最后取得了预期的效果。

广东省人民医院中医科拟进一步总结临床救治经验，并科学、规范设计科研方案，相关课题《基于卫气营血辨证和脏腑辨证相结合治疗广州地区2019-nCoV感染的肺炎的临床疗效观察》已申报广东省中医药局应急专项研究课题，以期为广州地区临床防控疫情提供可参考的中医诊疗方案和科学依据。