新型冠状病毒肺炎中医认识初探

王 刚，金劲松

（1.武汉市中医医院，武汉 430051；2.湖北省中医院，武汉 430060）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）自2019年12月下旬在武汉确诊以来，现已致较大范围的疫情传播，目前对该病的认识及诊治还处在不断的研究、探索和总结过程中，与此同时，随着中医药的快速介入，临床疗效日益凸显，现将临床救治该类患者的心得体会汇报如下。

1 新冠肺炎的中医病名病因认识

新冠肺炎为急性传染病，属中医“疫病”“瘟疫”范畴。关于其病因，吴又可在《瘟疫论》中明确提到：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”其致病特点为“疫者感天地之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病”，同时提出“一病自有一气”。从临床来看，新型冠状病毒的传染性较强，但是致病力不强，多数患者预后良好，少数患者病情危重，老年人和有慢性基础疾病者预后较差，儿童病例症状相对较轻[1]。从中医的发病特点来看，新冠肺炎起于冬至节气左右，天气严寒，且阴雨较多，同时武汉位于中国中部，江河湖泊众多，本属潮湿之地，常年空气湿度较高，同年夏季炎热，夏天雨水较以往为甚，武汉人民在夏天多有宵夜贪凉饮冷习惯，如冰西瓜、冰啤酒等，发病人群中绝大部分患者舌淡苔白厚或白腻、大便稀溏，均是湿邪盛表现，寒湿裹挟疫毒侵犯人体，从而发病。因此，笔者认为用“寒湿疫”作为新冠肺炎的中医命名，比较合适，这一点与其他专家意见接近[1-2]。

2 以湿邪为病机核心，以肺为病位中心，以脾胃盛衰为疾病进退的关键

2.1 以湿邪为病机核心 寒、湿、疫毒是新冠肺炎中医病因病机的3个方面，而湿邪同样作为病理产物参与了疾病的发展变化，因此湿邪是疾病发生发展变化最重要的核心，这点与专家意见一致[3-4]。新型冠状病毒的主要传播途径是飞沫，飞沫生理属津液范畴，病理则属湿邪，因此湿邪成为疫毒传播的重要载体。大量临床观察发现，患者起病多舌质淡苔白厚腻或滑或灰白腻，大便稀溏或不爽，是体内湿邪偏盛的表现，是外湿与内湿交合的结果。另外，肺部病变的典型计算机断层扫描（CT）表现为磨玻璃样变，从象的角度来看，可以类比为冬天呼出来的气遇见玻璃时的表现，是寒湿之象。在隔离治疗上强调适当通风，保持环境干燥，这可以理解为“风能胜湿”“燥胜则干”的具体除湿措施。本病患者的潜伏期长，肺部影像完全吸收、病情痊愈时间长，甚至痊愈后可能复发，与湿邪缠绵难愈的特点吻合。在疾病转归方面，舌苔由腻变薄则病情好转向愈，相反由薄转厚腻则是病进恶化，所以从舌苔的变化可以判断湿邪的轻重有无，从而判断疾病的状态。

2.2 以肺为病变的中心，卫气同病 新型冠状病毒的传播途径主要是飞沫，与温病学的口鼻而入高度吻合。如《瘟疫论》云：“邪自口鼻而入……凡人口鼻之气，通于天气，本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。”而主要病位在肺。如叶天士《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺。”《温病条辨》亦云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴肺。”典型的影像是肺部CT早期呈现肺外带多发小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者出现肺实变。又叶天士言“肺主气属卫”，肺主全身之气，为司气之主，通过气的宣发肃降联系卫气，因此寒湿疫毒通过口鼻而入，其具体停留病位有肺卫与肺气的区别。侵袭肺卫者，卫气不宣，

失其司开合、温分肉、肥腠理之功，因此无汗恶寒，同时伴发热，似与仲景太阳伤寒证相同，但是伤寒是皮毛感受寒邪，寒邪在表，瘟疫邪从口鼻而入，邪在肺卫不在表，因此鼻塞流涕等少见，伤寒以辛温解表为正治，如麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤为正治，瘟疫邪在肺卫以辛散开卫为主，如《湿热病篇》第2条言：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。”若辛温过汗或过用苦寒泄下或持续接触疫毒，正气损伤内溃，寒湿疫邪内攻盘踞于肺气，出现发热，午后为甚，或伴轻微恶寒，干咳少痰；若寒湿疫毒停留日久，气机郁遏，或用糖皮质激素或丙种球蛋白或饮食辛辣油腻者，瘀热丛生。

2.3 脾胃的盛衰为疾病进退的关键 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能的正常与否直接关系着疾病的预后。早在《黄帝内经》中就有“有胃气则生，无胃气则死”的记载，张仲景《伤寒论》全书时时顾护胃气，清代著名经方家陈修园认为整部《伤寒论》可以概括为6个字——保胃气，存津液。《瘟疫论》中诸如黄龙汤、参附养营汤等用人参扶助正气，治疗虚实兼夹、脾胃不足之人。因此不论伤寒温病，恢复脾胃功能的正常是治疗的关键。又脾为湿土，胃为燥土，脾胃互为表里，升降相因，纳化相应，为中州枢纽，脾主运化水谷津液，脾虚则运化无力，水湿内停，蕴久而湿热痰浊丛生，胃主受纳腐熟，胃虚则中焦气化无力，水液内停，食阻气滞，脾胃虚损，则水饮湿痰停聚，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰湿蕴结于肺，自然界之寒湿疫毒与肺中痰湿相合，故而发病。据临床观察，本次发病的人群中，有部分患者起病不发热，而以倦怠乏力、大便水泻为突出临床表现，但病情在2～3 d内陡转，出现喘气胸闷，甚至需要呼吸支持，是寒湿疫邪直中太阴的表现，是脾胃虚损衰败后邪气长驱直入攻里的表现。同时，临床可见，腹泻患者，白细胞、淋巴细胞及红细胞降低比率更高，病情恢复更慢，肺部渗出病灶吸收时间更长。另外笔者发现，早用过用抗生素以及苦寒中药，戕伐阳气，损脾败胃，往往导致病情进展。相反，患者在治疗过程中，大便由稀溏转干软，纳食增加，往往成为疾病好转的迹象，所以脾胃功能的恢复是疾病向愈的前提，这也符合前贤所言“留一分胃气，便有一分生机”“留得一分津液，便留得一分生机”。脾胃虽同居中焦皆属土，且互为表里，但生理病理不同，且每个个体体质不一、饮食用药不一，均会对不同病证的形成产生影响。总而言之，在整个疾病的过程中，需要时刻谨记保护脾胃，尽快恢复脾胃功能。

3 辨证论治

《金匮要略》开创了中医病证结合的治疗思路，老一辈中医大家岳美中先生亦强调“辨病与辨证相结合，辨证论治与专方专药相结合”。本次新冠肺炎的中医药治疗笔者也是采用辨病与辨证结合的模式。

3.1 急性期，卫气同调，宜宣清和化 寒湿疫毒相合，从口鼻而入，始则犯人肺卫，失治、误治或过度恐惧、劳伤、饮食不节，正气失守，邪气内攻，盘踞于肺气，寒湿疫毒与正气交结相搏，少阳三焦枢机不利，气机壅遏，升降出入受阻，瘀热丛生，治疗得当者则战汗、盗汗、狂汗，邪从气分而散，或失治误治，“逆传心包”，谵语神昏，或“顺传于胃”，而成阳明实热证或太阴寒湿证。

3.1.1 邪在肺卫，宜辛温宣散 寒湿郁遏肺卫，恶寒发热、无汗，宜用荆芥、藿香、苍术、紫苏叶之流，如恶寒苔白明显，可用小青龙汤解表散寒除湿，虽小青龙汤中生麻黄、桂枝为辛温解表，在肺卫层次之外，仍可短暂借用而宣散，但不可过用，恐发汗太过，伤及肺卫，导致邪入肺气。常用方药：生麻黄10 g，桂枝 10 g，干姜 10 g，细辛 6 g，法半夏 10 g，五味子 6 g，白芍 10 g，炙甘草 6 g，藿香 10 g，1～3 剂。邪在肺卫，临床以轻症居多，汗出热退邪除，正所谓“在卫汗之可也”。

3.1.2 邪初入气分，宜辛宣化散 肺气被郁，午后发热，咳嗽胸闷，舌苔白腻，处方以麻黄杏仁薏苡仁甘草汤加减，微汗而病解，此“透气转卫”。常用方药：生麻黄10 g，杏仁10 g，生薏苡仁12 g，炙甘草6 g，荆芥 6 g，紫苏叶 6 g，茯苓 15 g，3～5 剂。

3.1.3 湿热内蕴，宜宣肺清热化湿 邪进一步深入气分，瘀热与湿毒相合，发热，头汗黏腻，咳嗽，痰多胸闷，大便结，小便黄，舌红苔黄腻，处方以千金苇茎汤、栀子豉汤合桔梗汤加减。口干苦者，邪并少阳，加柴胡、黄芩、郁金。常用方药：芦根30 g，桃仁10 g，生薏苡仁 30 g，冬瓜仁 15 g，淡豆豉 6 g，生山栀子 10 g，桔梗 30 g，前胡 10 g，浙贝母 15 g，柴胡16 g，黄芩 10 g，郁金 10 g，5～7 剂。

3.1.4 湿毒闭肺，宜宣肺解毒除湿 高热无汗，身热不扬，气喘胸闷，平静症减，起卧加重，口渴尿黄，处方以麻杏石甘汤加桔梗、全瓜蒌、枳实等。常用方药：生麻黄 10 g，杏仁 10 g，生石膏（碎，包煎）30 g，炙甘草 6 g，桔梗 30 g，全瓜蒌 30 g，枳实 15 g，枇杷叶 15 g，3～5 剂。

3.1.5 湿毒逆传心包，宜开窍化痰 神识昏蒙，谵语，处方以菖蒲郁金汤加天竺黄、竹茹等。常用方药：石菖蒲 15 g，郁金 10 g，竹叶 15 g，通草 6 g，生山栀子 10 g，连翘 15 g，竹茹 30 g，3～5 剂。

3.1.6 阳明腑实，宜通腑泄热 潮热谵语、大便燥结者，用宣白承气汤加减。常用方药：杏仁15 g，生石膏 25 g，生大黄（后下）15 g，瓜蒌仁 15 g，1～2剂。

3.1.7 寒湿疫毒直中太阴，宜化湿运脾 精神萎靡，倦怠无力，纳差，便溏或水泄，肠鸣腹胀，胸闷气短，处方以藿香正气散加减，常用方药：藿香15 g，白芷 10 g，紫苏叶 6 g，茯苓 30 g，姜半夏 12 g，苍术10 g，白术 15 g，陈皮 10 g，厚朴 10 g，炙甘草 6 g，白豆蔻 10 g，桔梗 10 g，5～7 剂。

3.1.8 手足太阴同病，宜健脾化湿宣肺 低热，倦怠乏力，纳差便溏，处方以人参败毒散加减。常用方药：生晒参 10 g，荆芥 6 g，防风 6 g，茯苓 10 g，炙甘草 10 g，独活 6 g，柴胡 6 g，前胡 10 g，枳壳 6 g，桔梗6 g，扁豆 15 g，5～7 剂。

3.1.9 湿热内陷胃肠，宜清化湿热 腹痛，大便不爽，用葛根芩连汤加减。常用方药：葛根20 g，黄连6 g，黄芩 6 g，炙甘草 3 g，枳壳 10 g，木香 6 g，白头翁 15 g，3～5 剂。

3.1.10 内闭外脱 属热者，胸腹灼热膨满，四肢逆冷，治以大承气汤通腑泄热，常用方药：生大黄（后下）15 g，芒硝（冲服）10 g，枳实 15 g，厚朴 10 g，1～2剂；属寒者，额头冷汗淋漓，治以麻黄附子细辛汤加生龙骨、生牡蛎，常用方药：生麻黄6 g，炮附子 10 g，细辛 6 g，炙甘草 10 g，生龙骨 25 g，生牡蛎25 g，干姜 6 g，1～3 剂。

3.2 恢复期，肺脾同治，宜清补轻宣 恢复期，邪气渐退，正气来复，患者往往出现气短乏力，纳谷不香，或大便软散，口干不欲饮，或咽干，咳痰不利，此为太阴肺脾两虚、气虚津液代谢尚未恢复的表现。邪气未尽，故仍需驱邪务尽，以免贻误战机，导致正虚邪恋，而“邪之入路即是邪之出路”，所以除邪仍以宣透为主，但正气未复，不可过用辛散，而以轻透为主，如桔梗、前胡等。正气不足，当“虚者补之，损者益之”，以免正气虚馁，邪气内陷，导致病期延长，但扶正不可过用温补、大补，以使气机壅遏，病情反复，此正是吴又可所谓的“药复”，临床施以党参、太子参、甘草等轻补之品。

3.2.1 肺脾气虚，宜健脾补肺 疲乏纳差，大便不实，处方以四君子汤加生黄芪、陈皮、白扁豆、桔梗等，常用方药：党参 15 g，白术 10 g，茯苓 10 g，炙甘草 6 g，桔梗 6 g，生黄芪 15 g，陈皮 6 g，白扁豆 10 g，7～10剂。

3.2.2 肺脾阴虚，宜养阴润肺健脾 咽干便结，处方以沙参麦冬汤加白芍、桔梗等，常用方药：南北沙参各 15 g，麦门冬 10 g，玉竹 10 g，生甘草 6 g，霜桑叶10 g，白扁豆 10 g，天花粉 10 g，桔梗 10 g，5～7 剂。

3.3 注重饮食起居，情志调摄 重视饮食起居、条畅情志是保证疾病尽快康复的前提，同时也是防止疾病复发的重要手段，新冠肺炎患者平素多寒湿，因此必须少食生冷黏腻，防寒保暖，可每日口服鲜生姜煮水。另外，患者多对疾病具有恐惧悲观心理，而“恐则气下、悲则气消”，这些不良的心理状态会对疾病的诊治产生不利的影响，因此必须时时疏导条畅患者情绪，让其保持平和乐观的情绪，从而有利于疾病的痊愈。

3.4 病愈时间 从大量临床观察来看，临床症状从出现到消失的时间跨度约1～3周，7～10 d往往为症状加重的节点，表现为喘气胸闷明显，其后随着治疗的持续跟进，症状逐渐缓解趋势，这种规律与《瘟疫论·主客交》大致吻合：“凡疫邪交卸，近在一七，远在二七、甚至三七，过此不愈者，因非其治，不为坏证即为痼疾也。”

4 西医学常用治疗措施的中医认识

4.1 抗病毒治疗 西医学针对病毒性疾病，首要手段是抗病毒治疗。目前常用的是奥司他韦胶囊（每次75 mg，每日2次，口服）、阿比多尔（每次0.2 g，每日3次，口服）等，但疗效不确定，不良反应较大，且耗费巨大。中医药不立足于杀灭病毒，而采用“和”的思维，破坏病毒生存的环境，达到“正气存内，邪不可干”的目的，因此中医药在治疗病毒性疾患方面是有得天独厚的优势。

4.2 抗生素治疗 抗生素针对细菌性疾病具有很好的疗效，但是针对新冠肺炎，指南推荐避免盲目或不恰当的抗菌药物治疗，尤其是联合应用广谱抗菌药物[1]。从中医的角度来看，抗生素味苦性寒，“涌泄为阴”，过用能戕伐人体阳气及脾胃，导致寒湿内生、土气虚损，从而加重病情，建议在有明确的细菌感染指征下，患者出现口干口苦、尿黄便结或不爽、痰黄稠、舌质红绛苔黄或黑燥，从中医辨证属“阳热”时方可使用。

4.3 糖皮质激素治疗 激素具有抗炎、减少肺间质渗出作用，目前推荐剂量为1～2 mg/（kg·d）[1]，但是激素的过度使用，可能带来二重感染、病毒排出减缓等不良反应。激素从中医角度来看具有性热味辛酸之性，抗炎退热及渗出物减少是其具有酸收之性的很好体现，大剂量激素既是壮火，具有食气之能，同时味酸收，影响体内津液输布及排出，所以很多患者在使用激素后出现盗汗、舌苔由白转黄厚腻，为了平衡利害关系，笔者在临床上常规使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）20 mg/d，至于是否是最合适剂量，尚需更多临床病例观察。

4.4 液体疗法 液体疗法是通过静脉手段给患者补充水、电解质、三大营养物质等，目前发现过度的补液可以加重肺间质渗出，导致呼吸困难加重[5]。从中医角度来看，液体进入人体需要依靠阳气的温煦蒸腾方能气化，如阳虚温煦无力，液体就成为水饮痰湿，反成病理产物，加速疾病的进展。笔者的经验是尽量少静脉补液，容量不足者肠内补液，静脉补液量控制在每天500～1 000 mL，这一点需要临床进一步观察。

5 小结

新冠肺炎属于瘟疫病范畴，具有较强的传染性，中医药治疗展现出较好的临床疗效，全国各地的中医工作者都在进行理论探索和临床经验的总结，同时也在进行有序的科学研究。笔者鉴于前期的临床观察，从“寒湿疫”着手，围绕湿邪这一重要病理因素，立足太阴为病位核心及病情演变的关键，分阶段辨证治疗，取得了一定的疗效，但限于观察时间尚不够长，还需要进一步深入研究。