256排螺旋CT静脉造影结合术中超声对于窦镰旁脑膜瘤的应用价值

朱爱华，吴卫江，房文峰，徐 杰，马思原，戈 纯，堵红群，侯海燕，陆 华（通讯作者）

（1江南大学附属医院＜无锡市第三人民医院＞神经外科 江苏 无锡 214041）（2江南大学附属医院＜无锡市第三人民医院＞放射科 江苏 无锡 214041）

脑膜瘤是一种在颅内具有较高发病率的良性肿瘤。在脑膜瘤中约有22.6～28%是大脑镰旁脑膜瘤和矢状窦旁脑膜瘤，仅次于大脑凸面脑膜瘤[1]。一般来说，大脑镰脑膜瘤和矢状窦旁脑膜瘤大多来自于矢状窦旁蛛网膜颗粒，由于肿瘤组织的生长速度较为缓慢，在发展初期常无神经系统局灶的症状，而在肿瘤长大到一定程度时，才会具有颅内神经系统定位体征以及颅内高压等现象。因为该类脑膜瘤位置的特殊性，肿瘤会对矢状窦产生一定的侵犯，在额顶叶的矢状窦旁脑膜瘤还会对肿瘤附近的皮层回流静脉产生一定的影响，都对肿瘤切除手术的开展造成了一定的阻碍，加大了手术的难度。脑CT静脉成像（CTV）作为一种新的诊断技术，可以显示肿瘤周围重要回流静脉及矢状窦，可以辅助制定手术方案。持续发展的超声技术提供了优质的图像质量、较小的探头，可以明确肿瘤边界，特别是多普勒超声检查还可用于评估肿瘤血管分布并规划手术方案。在研究中，主要选择了在2012年1月—2018年12月期间来我院的患有大脑镰及矢状窦旁脑膜瘤的35名患者予以治疗，实践证明，在进行手术治疗中所得到的效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

35名患有大脑镰脑膜瘤与矢状窦旁脑膜瘤的病人，年龄分布在35～80岁，平均年龄为56.8岁；病程1个月～6年。在这35例中，大脑镰旁脑膜瘤共有15例，其中6例男患者，9例女患者；其余20例为矢状窦旁脑膜瘤，其中8例男患者，12例女患者。主要的临床表现为：30例头晕头痛；19例机体无力麻木；8例症状性癫痫；3例精神障碍以及2例视力障碍。

1.2 方法

影像学检查：对这35例患者进行颅磁共振平扫和头颅CT等检查。并且在手术开始前进行3D-CTV，50ml的静脉对比剂碘佛醇用量和30ml的生理盐水，保持5ml/s的团注速率，在对静脉进行过对比剂注射之后，间隔30秒进行扫描，层厚为0.625mm，其中21例患者同时行头颅CTA检查。应用Philips软件来对三维静脉血管进行建图，然后对脑膜瘤附近的中央前沟静脉以及中央沟静脉间的关系进行观察，从而对受累矢状窦畅通与否进行判断。在手术中应用超声（BK Medical超声1202，探头1cm*3cm）可以更加清楚肿瘤的边界状况和肿瘤血管的分布状况等。

2 结果

35例患者的CTV不仅都可以清晰的显示出脑膜瘤的位置、大小，而且都可以显示出骨性解剖标志、肿瘤附近静脉血管的结构和互相三维立体结构的关系等，根据头颅CTA能够对肿瘤的非供血伴行动脉和供血动脉进行观察，能够可全方位的对肿瘤影响范围及生长侵袭方向等进行观察。

研究发现，在35例患者之中有19例患者的肿瘤并没有影响或者仅仅影响了矢状窦侧壁，矢状窦仍然能够保持畅通；有10例患者的矢状窦被肿瘤受到了一定的影响，矢状窦存在较为明显的狭窄问题；有6例患者存在肿瘤跨矢状窦生长，而且矢状窦由于受到肿瘤的影响而彻底闭塞。在35例患者中有20例能够显示出肿瘤附近的中央前沟静脉或者中央沟静脉，在其中有5例患者的中央沟静脉横跨肿瘤的表面，一些则被肿瘤所缠绕。

图①-②为术前前额窦镰旁脑膜瘤增强MRI影像，肿瘤巨大

肿瘤切除情况：根据手术中进行的超声检查发现35例患者手术实际状况和手术前CTV相同。其中21例患者为Simpson I级全切除，有9例患者为Simpson II级全切除，5例患者Simpson III级切除。研究中的35例的病理报告中都被均证患有脑膜瘤。后四年随时手术技术的提高，后四年中的21例患者均达到Simpson II级以上切除。

图③为术前CTV影像。图④为术中使用超声探头

图⑤-⑥为肿瘤切除术后MRI影像

3 讨论

随着科技的进步，脑静脉系统病变的影像诊断法也取得了迅速发展。虽然DSA是血管成像的重要标准，但由于其具有众多不足，如：并发症多、重复性差、费用高以及有创伤性等，难以有效的显示出血管附近的结构状况。虽然脑磁共振静脉有许多优点，如：不需要注射对比剂、没有辐射等，但是由于其较易受到血流的影响、对运动较为敏感，成像所需时间较长以及细节显示欠佳等问题，在临床应用中仍然具有一些限制。

在进行过迅速的容积扫描之后，使用三维血管重建技术将脑静脉系统给显示出来，这一技术称作脑CT静脉成像。最近几年来，随着CT技术和CT设备的发展，各种医学技术的进步，使CT血管造影的应用得到快速发展。通过脑CTV能够清晰的将颅内静脉的状态给显示出来，表现出静脉和附近结构之间的关系状况。

脑CTV和MRV都能够显示出那些较为粗大静脉系统。但是较之于MRV脑CTV对细小脑静脉的显示更清晰，并且显示过程中所产生的伪影也较少。CTV检查较为快捷、便利，所需检查费用也较低，能够将颅内静脉系统给清晰的显示出来，具有较强的直观性与整体感，受到了临床的重视。那些性能较为优越的多排螺旋CT能够有效的加快扫描的速度，可以将第三级分支血管更好的显示出来，图像较为细腻[2]。现在在颅内静脉梗死临床诊断中CTV检查已经得以成功的应用，运用CTV检查能够将大脑浅静脉以及大脑深静脉等的畅通情况给清晰的显示出来[3]。

应用脑CTV能够将相关静脉和肿瘤之间的空间关系给判断出来，而这些判断都能够为手术方案的设计与制定提供至关重要的信息参考。

进行神经外科肿瘤手术的最重要目标就是尽可能的将肿瘤组织给切除掉，尽可能降低手术后的肿瘤复发率。目前术中导航已经成为许多医院术前初始定位和评估肿瘤边缘的标准。与其他影像学检查相比，术中超声成本较低，操作简单，无辐射是其优势所在，术中超声主要应用于：（1）术中导航；（2）切除范围评估；（3）脑组织移位的监测[4]。超声造影对具体判断肿瘤的血供性具有十分重要的作用[5]。与 CT、MRI 造影剂不同，超声造影剂是由微小的气泡组成，不经肝肾代谢，无肝肾毒性。超声造影给神经外科医师提供更多的影像学信息，这可以帮助我们更好地判断肿瘤性质，明确血管分布，评估手术难度。 在颅内肿瘤切除时应用术中多普勒成像实时识别血管位置。在胶质瘤切除术中，实时二维彩色多普勒成像可以将主要血管结构标记到术前成像上。超声造影可以提供可靠的术中可视化的肿瘤内血管分布。应用超声造影能够有效的增加脑组织血管等在超声图像之上的对比度，可以更加精确的定位肿瘤，并淸晰显示肿瘤的边界。

研究发现，窦镰旁脑膜瘤具有较高的发病率，肿瘤较易压迫更甚者侵入静脉窦的内部，导致静脉窦闭塞问题，为手术增加难度。现在人们普遍认为脑膜瘤行SimpsonⅡ级全切除能够有效的降低肿瘤复发率，有效提升患者的生存率。就肿瘤累及的矢状窦，其前三分之一能够通过手术予以切除，剩余矢状窦如果手术前显示畅通，手术一定要保证矢状窦依然畅通。对在手术前的检查中发现矢状窦已被肿瘤所侵犯而导致闭塞的患者，在手术开展过程中应该再次进行完全夹闭受累矢状窦，若在手术开展中未发现脑肿胀等问题，则能够把受累部分矢状窦和肿瘤同时予以切掉处理。研究发现，手术前静脉窦的具体状态会在一定上影响手术的开展，如果静脉窦属于完全闭塞的状态，在损伤后发生急性静脉性脑梗死的危险性会大大下降，这一现象主要是由于此时侧支静脉已经形成，在开展手术的过程中应该注意做好保护工作，损伤后易导致显著脑水肿及脑功能障碍。

本组患者结合术前头颅CTV检查结果，9例患者在手术中得到证实，对于术中肿瘤周围静脉的保护起到积极的价值。需要注意，CTV在对那些由于强化的肿瘤原因而致使的部分性静脉窦梗阻开展相关评价的时候是具有一定的限度的。

脑CTV能够将静脉窦与肿瘤之间的关系、受压状态等予以直观的显示，以及受压程度，有利于在切除肿瘤的同时避免对静脉窦造成损伤。应用CTV与CTA的联合检查我们能够得到许多的关于肿瘤的信息，从而有效的将肿瘤实质以及相关组织等给显示出来。再结合相关三维重组图像，可以更加清楚的表现出肿瘤在颅腔中的位置、附近血管状况等，有助于对肿瘤切除手术的风险性、难易度以及达到效果进行预估，能够给手术前的选择、设计等提供较为准确的参考。应用CTV容积重建技术重建肿瘤及周围静脉，可以获得更多的脑膜瘤及周围静脉，特别是重要引流静脉的信息。使用窗口技术并且应用三维立体图像技术，同时结合术中超声多普勒检查，有助于帮助医生在开展手术之前能够从各个角度进行模拟及术中实时监测血管情况，从而有效避免手术对血管结构造成严重损伤。综上所诉，脑CTV检查结合术中超声对于窦镰旁脑膜瘤的手术具有重要的应用价值。