肠道金属支架对恶性肠梗阻的疗效分析

结直肠肿瘤是消化系统最常见的恶性肿瘤，其最常见的并发症为肠梗阻，以往需要外科手术缓解梗阻，近20年来，内镜下支架置入减压已经成为一种非常重要的非外科手术途径。本研究对我院2014～2018年收治的60例结直肠癌性梗阻患者采用内镜下支架置入术治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院2014～2018年收治的结直肠癌性肠梗阻患者60例，均因肠梗阻收入院，其中男38例，女22例，年龄33～86岁，平均65.4岁。梗阻位于直肠、乙状结肠50例，降结肠6例，升结肠、横结肠4例。48例患者为肿瘤晚期，10例患者影像学检查提示有手术根治指征，2例为放射性肠炎导致的狭窄且位置均在直肠、乙状结肠交界处。

1.2 支架置入适应证及禁忌证适应证：①有明确的肠梗阻症状者；②腹部影像学提示肠道有占位或肠镜诊断结肠癌者；③急性肠梗阻患者需紧急减压，可以为进一步手术行肠道准备、一期吻合者；④肠道肿瘤晚期无手术治疗机会者；⑤拒绝手术及造瘘的患者。禁忌证：①严重凝血功能障碍者；②有肠穿孔风险者；③有内镜检查禁忌或不能配合者。

1.3 术前准备患者均予禁食、抗感染、补液、补充电解质等对症支持治疗；完善血常规、凝血功能、心电图等检查；完善腹部影像学检查，明确梗阻的部位及狭窄程度、范围；清洁灌肠数次以清洁肠腔；与患者及家属反复沟通，并签署手术知情同意书。

1.4 手术器械肠镜选用奥林巴斯PCF-H290I，导丝采用久虹黄斑马导丝，支架为南京微创医学公司生产的钛镍形状记忆合金支架，支架膨胀后直径为26mm，长度为60～100mm。影像学设备为飞利浦Easy-Diagnost 数字胃肠机。

1.5 手术方法患者侧卧于治疗床上，采用肠镜缓慢循腔进镜，见到肿瘤后，明确狭窄程度并采用黄斑马导丝反复尝试通过狭窄部，导丝顺利通过狭窄后，循导丝置入造影导管通过狭窄处，通过造影导管注射碘海醇，X 线显影确定导管进入近端肠腔，再次置入导丝并退出导管，估算狭窄长度后选取相应的支架，支架循导丝通过狭窄后，由助手缓慢释放支架并在X 线下反复调整支架的位置，直至支架完全释放，使支架覆盖梗阻段全部及其近端2cm 以上和远端1cm 以上范围。释放完成后注射造影剂，明确造影剂是否顺利通过狭窄部，如狭窄部位较长，支架扩张长度不够，可再次放置第2 枚支架。

1.6 术后处理患者返回病房后，常规禁食24h，并予预防性抗感染、止血、补液支持治疗，观察患者有无腹痛、便血等并发症，观察有无排气、排便及梗阻改善情况。无严重并发症者24h 后予米汤等流质饮食，并逐步过渡到半流质饮食。姑息治疗患者可在术后5～7d 出院，有手术根治指征患者支架治疗后7～10d 可手术治疗，术前常规肠道准备。

2 结果

59例支架放置成功（98.3%），1例因肿瘤完全梗阻未能放置支架。症状缓解情况：肛门排气排便59例（100.0%），腹胀缓解54例（91.5%），腹痛减轻53例（89.8%）。10例有手术指征患者均成功完成肠道准备并行一期手术（100.0%）。并发症发生情况：便血2例（3.4%），腹痛5例（8.5%），使用非覆膜支架57例（96.6%），均无移位，但有3例出现再梗阻，其中2例再次接受支架治疗，使用覆膜支架2例，均有移位（100.0%），无穿孔患者。

3 讨论

结直肠肿瘤为最常见的消化道肿瘤之一，其恶性程度较高，容易发生淋巴结及远处转移，早期诊断率较低，发现时有20%的患者出现转移，其最主要的并发症为肠梗阻。有报道显示原发于结直肠的恶性肿瘤所致机械性梗阻占结肠梗阻原因的55%[1]。结直肠癌患者出现肠梗阻急需手术治疗，理想的手术方式为切除病灶并进行一期吻合，但急诊手术死亡率较高，研究显示急诊外科手术死亡率达30%左右，而且因不能进行肠道准备，需要造瘘并在3～6月后二次手术回纳，增加患者痛苦且影响生活质量[2]。随着内镜治疗的发展，内镜下支架置入已经成为重要的非外科途径和主流减压方式[3]。

支架治疗主要作用有两方面：①对于不能手术的中晚期患者，可作为一种姑息治疗手段减轻痛苦并改善生活质量。对于晚期恶性肠道梗阻患者，以往多通过急诊外科手术切除病灶+造瘘治疗，此类手术风险较大，且术后需使用瘘袋并定期更换，严重影响生活质量，而肠道支架技术的发展为患者提供了新的选择。一项多中心研究显示，201例恶性肠梗阻患者放置支架，91.5%患者支架置入成功，89.7%患者临床缓解，而且梗阻缓解时间可以持续6个月以上[4]。与外科手术相比，肠道支架有着一定的优势，患者痛苦小、显效快，支架患者需进入重症监护病房（ICU）的比例远远低于手术患者，同时也不需要进行造瘘[5]。本研究中48例患者完善影像学检查后均提示肿瘤晚期，无手术根治机会，其中1例因结肠完全梗阻、导丝不能通过梗阻段未能放置支架，其余47例均成功放置支架，支架置入后均在普通病房治疗，患者未进入ICU 或死亡，所有患者短期内均有排气排便，取得了较好的疗效。②对于能够手术的患者，可以作为外科手术的桥梁。结肠的恶性梗阻，一期根治性切除后并发症发生率达40%～60%，其中吻合口瘘占14.0%，病死率为10.0%[6]。目前临床上大多仍然采用造瘘后根治性切除，或切除病变后造瘘再关闭瘘口的方式，因需行二次手术，给患者造成了极大痛苦。而患者放置肠道支架后，肠梗阻症状改善，外科医师有充分的时间进行术前肠道准备，方便一次手术切除及一期吻合，避免造瘘，平均住院时间缩短，出血量明显降低，这类患者的一期手术切除成功率达65%～73%[7]。姜冰[8]分析比较腹腔镜联合肠道支架治疗结直肠癌伴肠梗阻的疗效，发现联合治疗组与单纯手术组在手术时间上差异无统计学意义，但联合治疗组的住院时间、出血量、并发症发生率明显优于单纯手术组，差异有统计学意义。本研究有10例患者放置肠道支架，治疗后4～7d 均行常规肠道准备并成功手术治疗，术中出血量较少，且术后无肠瘘、穿孔等严重并发症发生，减轻了患者痛苦并缩短了住院时间。

支架的选择：支架主要有覆膜支架和非覆膜支架两种。非覆膜支架具有裸露的金属网格，而覆膜支架在金属网格上覆有硅凝胶膜。非覆膜支架放置后肿瘤易通过网眼浸润生长造成支架阻塞，但其不易发生移位；覆膜支架内肿瘤生长几率低并且能够封堵瘘管，但是其固定力较弱，容易出现移位。有研究表明，非覆膜支架移位率低于2%，而覆膜支架移位率为20%～40%，两者有统计学差异[3]，而且非覆膜支架穿孔率、扩张失败率以及支架功能损失几率均明显低于覆膜支架[9]。本研究中对于恶性梗阻采用非覆膜支架，放置支架后未发现支架移位。术后随访，有3例患者出现支架再梗阻，其中2例患者再次放置支架。目前关于非肿瘤性狭窄的支架治疗仅有个案报道，无对照试验。有报道显示[10]，良性狭窄的主要原因有憩室、炎性狭窄、术后吻合口狭窄、放射性肠炎及克罗恩病，其中支架放置成功率为95%，但是并发症发生率为38%左右，主要并发症包括移位、再次梗阻、穿孔，提示对于非恶性狭窄，支架可以作为缓解梗阻的一种手段。本研究中有2例特殊患者，均为放射性肠炎导致的狭窄，位置在直肠、乙状结肠交界处，经充分评估后，我们放置覆膜支架，术后2～3d 均出现了支架移位，之后多次支架及球囊扩张治疗，其中1例扩张效果好，另1例效果不佳。治疗结果提示对于良性狭窄的支架治疗效果仍有待于进一步大样本研究。

支架置入后的常见并发症有出血、肛门坠胀感、疼痛，其中轻度出血的发生率为8%～12%，主要原因为脆弱的粘膜组织破溃、溃疡[11]。本研究中有2例患者出现少量便血，予止血、补液治疗后均得到控制，而疼痛等轻度并发症予止痛等对症治疗后均缓解。另外，支架置入后最严重的并发症是穿孔，研究表明穿孔的发生率约为0.8%[12]。穿孔原因主要有两种：①操作过程中如导丝进入组织间隙，放置支架可导致组织撕裂大出血、穿孔；②在某些化疗药物如贝伐单抗等化疗结束后，放置支架的穿孔率要明显升高。本研究中所有患者放置支架前未接受化疗，且放置过程中操作轻柔，确认导丝通过狭窄段后再放置支架，无患者发生穿孔。

综上所述，经内镜置入肠道支架具有操作简单、痛苦小、并发症少且疗效较好等优点，有利于改善晚期肠道肿瘤患者的生活质量，提高外科手术一期缝合率，减少患者痛苦，降低治疗费用，值得在临床推广。