小切口直视微创冠状动脉旁路移植术的麻醉管理

田艳磊，许艳荣

唐山中心医院，河北 唐山 063000

1 术前评估

术前评估的主要目的是识别高危患者，处理可改变的危险因素，尽可能优化术前各器官功能，使患者处于最佳的手术前状态［1］。术前评估的重点在于评估患者的心、肺等重要器官的功能。通过分析病史和冠状动脉造影、超声心动图等重要检查结果，评估患者左右心室功能、冠脉狭窄程度、肺循环情况，重点了解患者有无充血性心力衰竭、心肌梗死病史及心肌缺血的程度。此外，术前应根据胸片、动脉血气、肺功能检查及患者平时症状等评估患者肺功能。有研究表明，静息时PaC02＞50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、吸空气PaO2＜65 mmHg、FVC 及FEV1明显降低患者不能耐受OLV［2］，严重慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等患者应谨慎选择微创术式，适当的患者选择能有效降低MIDCAB 患者围手术期并发症发生风险。

2 麻醉管理

2.1 麻醉方法及麻醉药物

冠心病患者耐缺氧及血流动力学不稳定条件差，要求在综合考虑患者病史和并发症的基础上选择一种优化的全身麻醉技术。建议使用静脉诱导麻醉、静吸复合维持麻醉、间歇性阿片类药物和肌肉松弛剂［3］。最近的研究报道了异丙酚和吸入麻醉剂对单肺通气（One-lung ventilation，OLV）时肺泡炎症反应的抑制作用［1］。异丙酚靶控输注进行MIDCAB 麻醉维持是安全有效的，具有肺保护作用，同时静脉麻醉不影响缺氧性肺血管收缩，有利于氧合，减少低氧血症的发生［4］。七氟醚、异氟醚等吸入麻醉药具有较强药物选择性，对心脏功能影响小。七氟醚能够抑制机体cTnI 的释放量，使缺血心肌收缩能力得到有效提高，对维持患者心脏功能、降低术后心脏相关不良事件发生率具有积极意义。七氟烷不刺激儿茶酚胺的释放，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，可产生剂量相关性的心肌收缩抑制，能有效地降低心肌氧耗量，扩张冠脉血管，提高心肌氧供，预防心肌缺血，减轻缺血再灌注损伤，对心肌的保护作用优于异氟烷”［5］。与静脉麻醉药不同，挥发性麻醉药能抑制低氧性肺血管收缩。虽然，一些数据表明，在临床相关浓度下使用挥发性麻醉剂对分流没有显著影响，但为了减少吸入麻醉对氧合的影响，吸入麻醉药应使用最小浓度［6］。右美托咪定具有镇静、镇痛以及抗交感神经的作用，可以抑制交感神经冲动的发放，保持了血液中儿茶酚胺含量的相对稳定，减轻应激反应，有利于维持血流动力学的相对平稳［7］。同时右美托咪定具有中枢神经系统保护作用，降低围手术期认知功能障碍的发生率且对呼吸中枢无明显抑制，适用于冠心病人的麻醉。阿片类药物在心脏手术麻醉抑制应激反应、维持血流动力学稳定中起到至关重要的作用。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，已广泛应用于心血管手术的麻醉。与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼起效快，手术应激引起的血流动力学及激素水平变化更小，比芬太尼诱导对冠状动脉搭桥术患者血流动力学更趋于平稳［8］。在冠状动脉旁路移植术中应用舒芬太尼，麻醉深度容易控制，其临床麻醉效果较为满意。

2.2 术中监测

应采用标准ASA 监测，包括脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼末二氧化碳（PETCO2）、五导联心电图（ECG）和ST 段分析。此外，强调温度监测（鼻咽温、直肠温/膀胱温），且应放置桡动脉导管和中心静脉导管，持续动脉、中心静脉测压［9］。

经食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）对于MIDCAB 必不可少。首先，TEE 可以及时评估心脏容量，指导术中容量管理及血管活性药的应用。第二，TEE提示心脏收缩及舒张功能，观察有无室壁节段性异常运动。第三，TEE 必要时可以评估血管情况可以指导选择插管的动脉或静脉及引导动脉、静脉插管的定位，一定程度减少并发症的发生［3］。第四，TEE可以即刻检测手术效果，发现问题并及时补救。

2.3 血流动力学的管理

心脏病人麻醉管理的重点在于维持心肌的氧供需平衡。MIDCAB 要求精准的血压及心率控制，麻醉医生必须维持稳定的血流动力学状态和相对缓慢的心率，有研究表明术中将心率控制在40～60 次/min 既可以满足手术的需要，又可以保证患者在非体外循环下重要脏器的血液灌注［10］。同时，应维持血压在适合的水平，血压过高心脏做功增加、心肌氧耗增加，加重原有心肌缺血，且出血量增多，术野不清晰，增加手术难度；血压过低，无法保证重要器官的血液灌注。（1）适合的麻醉深度：因冠心病患者循环迟滞，药物起效延迟，麻醉时静脉给药应缓慢。术中应维持与手术刺激想适应的麻醉深度，通过及时调整静脉麻醉药、吸入麻醉药、阿片类及肌松药，来调整麻醉深度，以避免麻醉过浅引起的过强应激反应、心率过快或者麻醉过深过度抑制心肌、严重低血压、心跳骤停等。（2）液体管理：维持心肌的氧供需平衡，需要合适的心脏前后负荷、优化的液体管理。心脏疾病患者对容量变化非常敏感，通常对低血容量耐受性差，输液量相对过多又加重心脏负荷，可能诱发心功能衰竭、急性肺水肿。小切口手术操作空间小，在不停跳心脏表面进行冠脉吻合，要求心脏体积适合、心跳缓慢（40～60 次/min），因此应合理输液并联合适当的使用血管活性药物将患者的前后负荷调整至合适的水平，使血压及心率在合适的水平。（3）适当的使用血管活性药物：如包括调节交感活性的药物（多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油及中效或短效β 受体阻断剂）及副交感活性的药物（M 受体激动药）等，必要时可应用钙离子通道阻滞剂（地尔硫卓等），在保证心肌氧供需平衡的前提下，维持血流动力学的平稳及适合手术操作的心率。（4）室颤（Ventricular fibrillation，VF）的处理，在MIDCAB 中发生室颤时的处理是具有挑战性的，因此必须在病人身上放置外部除颤电极，分别放置在避免手术一侧的胸部和相对的背部，并允许胸部为紧急转为胸骨切开术做好准备。在单肺通气过程中，胸腔内的空气为电绝缘体、增加阻抗和除颤阈值，因此在尝试除颤前可以短暂恢复双肺通气，降低阻抗，促使除颤成功。Hatton 等报道了一例机器人辅助下单肺通气时取左侧乳内动脉时，可能由于电刀意外刺激心包导致室颤，在前三次除颤失败后，暂时恢复双肺通气，第四次心外除颤成功的病例。

2.4 术中呼吸管理-单肺通气

MIDCAB 通常采用肺隔离技术，在保证术侧肺充分萎陷的同时实现对侧肺通气。预防和纠正低氧血症，减少术后肺部并发症是MIDCAB 手术麻醉呼吸管理的重点。临床一般用双腔支气管插管进行单肺通气，并采用听诊法及纤维支气管镜联合定位。对于插管困难的患者，可以选用Univent 管和支气管封堵器，单腔气管插管成功后，于纤维支气管镜引导下，使用支气管封堵器封堵术侧支气管，以减少术中气管损伤且术后无需换管，直接拔出支气管封堵器，带单腔气管导管回心脏重症监护室（CCU）［11］。单肺通气（one-lung-ventilation，OLV）可能引起呼吸功能的改变，导致不同程度的低氧血症，OLV 的启动可以使PaO2降低51%［4］，其机制可能为OLV时，手术操作及术侧肺萎陷造成了通气/血流比失调，形成了肺内分流。这可能需要适当提高吸入氧浓度纠正低氧血症，然而长时间吸入过高氧浓度一方面引起通气侧肺发生吸收性肺不张，另一方面激发活性氧破坏肺表皮细胞及肺表面活性物质而造成急性肺损伤。研究表明，低潮气量（4～6 ml/kg）具有肺保护作用，避免气道压力过高造成的气道损伤，减少了呼吸道并发症的发生［12］。单肺通气在采取低潮气量通气的同时应尽量保持气道平台压力低于30 cmH2O。但有研究表明，低潮气量通气有可能导致肺不张，而在通气过程中增加4～6 cmH2O 呼气末正压（PEEP）可有效改善这一状况［13］。可是，应用PEEP 一方面增加肺泡的压力和肺血管阻力，会驱使血流转移至非通气侧肺，加重低氧血症［14］。另一方面过度正压通气可导致明显的血流动力学紊乱，主要是降低心脏前负荷、每搏输出量、心脏指数、平均动脉压并引起反射性心动过速。因此，是否加用PEEP 取决于单肺通气能否产生足以维持肺扩张的内源性PEEP，而非把它当做常规性的操作。另有研究表明，在单肺通气期间，对萎陷肺应用持续气道正压（5～10 cmH20，5 L/min）也有助于减少分流，改善氧合［15］。如果出现严重的低氧血症或气道压力显著增加，应立即用纤维支气管镜检查确定双腔气管导管的位置，必要时暂停手术操作，间断双肺通气辅以手动膨肺，如果经过以上努力仍无法改善，则改为开放性手术。

2.5 术后镇痛

手术后切口痛及肋间神经痛会影响有效的胸廓扩张、咳嗽和呼吸，下床时间延迟，导致术后肺不张、肺炎，部分患者会转为慢性疼痛。因此，术后需要提供有效的镇痛，改善呼吸功能，减少术后并发症。胸段硬膜外镇痛（TEA）曾被认为是胸外科术后疼痛控制的金标准，与传统应用静脉阿片类镇痛药物术后镇痛相比，TEA 对胸外科术后疼痛具有更好的镇痛作用，可以有效减轻手术应激反应，对术后恢复有积极影响。同时，它也有一些缺点，包括硬膜外血肿、低血压、尿潴留和肌肉无力等。椎旁阻滞（PVB）是一种有效的控制术后疼痛的方法，这种技术可以降低硬膜外血肿的风险，最近的meta分析和系统综述证实PVB 具有与TEA 相当的镇痛作用，但有统计学意义上的副作用发生率较低，提示PVB可作为主要心胸外科手术的镇痛技术［16］。肋间神经阻滞是一种廉价、简单、相对安全的镇痛方法，因其维持时间短，对术后长期疼痛无明显效果。相对于肋间神经阻滞的短期镇痛，伤口持续局部浸润麻醉是一种简单、连续的方法，即在关闭伤口时置入导管持续输注局部麻醉药（如低浓度布比卡因、罗哌卡因），伤口持续局部浸润麻醉是近年出现的简单且高效的较新微创心脏手术的镇痛技术，有研究表明，局部伤口持续输注布比卡因是一种简单而高效的替代非肠道阿片类镇痛的方法，可大大减少接受微创心脏手术患者的急慢性疼痛［17］。伤口持续局部浸润麻醉可以在术后数天内持续作用于伤口，且伤口持续局部浸润麻醉联合全身非阿片类及阿片类镇痛药物符合多模式镇痛的需求。关于微创心脏手术镇痛方法的研究资料尚不充分，为了确定最有效和最安全的小切口微创冠脉手术术后疼痛控制方法，还需要对阿片类药物、胸段硬膜外镇痛、肋间神经阻滞和伤口持续局部浸润麻醉进行更多的比较研究。随着临床经验的增加和更多的临床试验结果的发表，最佳镇痛模式或联合模式将优化风险/效益/费用比，以简单而高效的镇痛方式、最小的副作用大大减少接受微创心脏手术患者的急慢性疼痛。

3 MIDCAB麻醉管理的未来展望

MIDCAB 具有创伤小、并发症少、伤口美观、术后恢复快、总住院费用少等诸多优点，且使用MIDCAB 的移植物长期通畅性已初步证明为用于再次手术时可以安全进行［18-21］。随着外科手术技术、手术器械、麻醉监测设备的快速发展，胸部小切口可选择类型越来越多，且常用于实现多血管的血运重建［22］。MIDCAB 手术由小切口单支CABG 到小切口多支CABG、到复合血管化技术逐渐走向成熟［23］。随着宙斯系统与达芬奇系统这两大主流机器人辅助手术系统进入临床，小切口完全内镜下冠脉搭桥手术成为可能。机器人操作臂可避免人为操作手部抖动的影响，定位精确，结合缩减功能、移动及放大成像系统，极大地增加术者操作的精确性和稳定性。随着TEE 在临床上的广泛应用，闭式体外循环成为可能，在其辅助下，机器人系统可以完成几乎所有冠脉的暴露及冠脉搭桥术［24］，小切口机器人辅助冠状动脉搭桥术将成为冠心病患者的另一种选择。此外，冠状动脉近端及远端血管自动吻合器［25］的不断优化、技术的不断发展，进一步促进了心脏再血管化策略的变革，为MIDCAB 的发展创造了新的条件。但较小的手术操作空间，多血管的血运重建增加了手术时间和难度，心血管意外随时可能发生，且其无法常规心内除颤，麻醉医生因此面临更大的挑战，这就要求临床上麻醉中进一步形成规范、有效的麻醉方案。临床上麻醉方案的制定，要遵循术后早拔管和快速恢复的原则，注重术前评估，尽可能优化患者各脏器功能。合理选择麻醉药物，加强术中监测（如TEE等），时刻警惕心血管意外的发生，合理应用血管活性药物，维持血流动力学的稳定。关注单肺通气的呼吸管理，在保证氧合的同时兼顾肺功能的保护。注重术后有效镇痛，减少术后慢性疼痛等远期并发症，改善患者生活质量，真正体现小切口“微创”冠脉搭桥术的优势。