足趾移植再造拇示指患者术后再造指异常运动1例的叙事护理

冯乐玲，贾飞飞，韩素琴

宁波市第六医院，浙江宁波 315000

因劳动作业过程中发生意外导致手部严重损毁伤的患者，残端术后手功能几乎全部丧失。足趾外观类似手指，将足趾进行移植再造手指，为手部严重毁损伤患者恢复手功能带来了福音。足趾移植再造拇手指成活率达98.9%[1]。然而，患者因担心手术失败、再造手指外观异于常人、不适应卧床状态、治疗费用较高，常表现出烦躁、焦虑不安、恐惧等负性情绪，致使血管危象风险增加[2]。叙事护理是指具有叙事护理能力的护士实施的一种见证、理解、体验和回应患者疾病遭遇的护理实践模式[3]，强调通过外化、解构、改写等护理方法，改变患者认知、负性情绪、行为，进而促进创伤的修复[4-5]。2019年3月，宁波市第六医院手外科收治1例右手1～4指毁损伤患者，行游离右足第1、2趾移植再造右手拇指、示指+游离双侧股前外侧皮瓣移植修复右手、足创面术后因负性情绪发生再造拇、示指异常运动及睡眠障碍，通过叙事护理，改善了患者心理及睡眠问题，再造指不自主运动的频次与幅度逐渐减少，直至消失，游离皮瓣、再造拇示指均成活。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，34岁，2019年3月6日因“右手出血、疼痛5 h”入院。患者工作时不慎被机器压伤致右手皮肤挫裂，出血，伤口非喷射状出血，剧烈疼痛，不能自行缓解，无向其他处放射。专科检查：患者右拇指指体从第一掌骨处皮肤完全剥脱，仅余肌腱及骨质甲床存在，右2～4指指体从近节基底处毁损畸形，皮肤剥脱毁损，创面骨质外露，挫伤严重，创口污染，有活动性出血，腕关节活动无明显异常。X线提示：右手2～4指近中节多发骨折，离断部分指间关节缺失，右手拇小指末节远端骨折，右手局部软组织挫伤，肿胀，离断。诊断为右手1～4指毁损伤。入院当天急诊予臂丛神经阻滞麻醉下行清创、右1～4指开放性截指、VSD负压引流术，3月14日在臂丛神经阻滞麻醉下行清创、VSD负压引流术，3月20日在硬膜外间隙阻滞麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行清创、游离右足第1、2趾移植再造右手拇指、示指，游离双侧股前外侧皮瓣移植修复右手、足创面术。患者术后转入移再植病房(progressive cure unit，PCU)，给予抗生素预防感染，低分子肝素钙预防深静脉血栓，罂粟碱预防血管痉挛，超前镇痛，绝对卧床休息，抬高患肢30°。3月21日患者再造指出现异常运动，频率为20～25次/min，立即汇报医生，医生予拆除敷料，未发现敷料包扎过紧、缝线异常等情况，考虑主要为患者精神过度紧张，致使肌肉震颤。患者焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)评分[6]分别为71分(重度焦虑)、62分(中度抑郁)；匹兹堡睡眠指数[7]为14分，表明睡眠障碍。护士与家属及患者深度沟通，通过叙事护理，倾听患者叙事，帮助其进行外化、解构、改写，使其积极面对疾病。3月23日，患者再造指异常运动消失，焦虑、抑郁、睡眠指数评分均转为正常，未出现再造指及皮瓣血管危象。患者3月27日转出PCU，4月3日顺利出院。

2 叙事护理

该患者是一名进城务工人员，承受着家庭生活重担及社会责任，且文化程度低，对疾病相关知识缺乏，因此容易产生焦虑、抑郁心理。住院期间，妻子及姐妹给予精心的生活照料，性格比较敏感。患者住院期间前后共接受3次手术，手术部位较多，医疗花费较高，此外还有再造指及移植皮瓣坏死、移植失败的风险，患者及家属均表现出紧张、焦虑心理。针对患者家属，责任护士单独与其沟通，告知其应安慰并鼓励患者积极应对疾患，并取得家属配合。针对患者给予实施叙事护理。

2.1 外化

外化是把患者和疾病分开。外化的方式就是命名，通常用打比方或拟人的方式来命名。护士：“下午来看您的都是和您什么关系呀？看起来都是很关心您病情的，他们经常主动找医生询问您的病情。”患者：“我姐姐、姐夫、妹妹、还有一个是我老婆。”护士：“您挺幸福的，这么多人关心您、爱您。”患者：“嗯，他们隔三差五给我送鸡汤、牛肉吃。哎，就是我这个病……”护士：“能把现在您的感受用一个词形容一下吗？”患者：“就是烦。”护士：“这个烦给您带来了哪些不好的影响呢？”患者：“烦住在PCU里家属不能陪在身边，花了将近10万块钱，做了这么大的手术，手指刚接上是不该运动的，现在却不自主活动，医生说手指运动可能造成血管危象，手术可能失败。手术后到现在20 h了，我就没睡着过。”通过与患者沟通，护士了解患者将自己当时的状态命名为“烦”。

2.2 解构

解构是探索问题背后的社会文化原因，探索问题的来龙去脉。护士：“我们这里像您这样严重的‘病人’是很多的，都是外伤加多次手术，我能够理解您现在的感受，但是他们后来都顺利出院了，为了爱您的和您爱的人，把那个‘烦’赶走，您的手不抖动了，手指接活了，也能顺利出院。”患者：“我也想赶走它，我现在就想出院，可我不知道怎么办，唉……”护士：“PCU是医院针对手外科移植再造患者专门创建的病房。因为专家通过研究证明像您这样手术后的‘病人’住在PCU能够促进移植再造成活，预防感染发生[8]。医生为您做好了手术，您因为‘烦’导致自己精神过于紧张，睡眠不足引起了肌肉震颤，进而出现手指异常运动，要想赶走那个‘烦’，心情焦虑抑郁、不睡觉是不行的。”患者：“护士，您是说我能睡着觉、不烦，手就不会运动，对吗？”护士：“对的，您不是有智能手机吗？用好的那只手打开，看看娱乐节目，转移自己的注意力，让自己心情放松起来，试着让自己睡着。”通过与护士沟通，该患者明白了减轻自己焦虑、抑郁、睡眠障碍对疾病恢复的重要性，开始尝试采用转移注意力方法来减轻自己内心的压力。

2.3 改写

改写是根据患者叙事记录，绘制行动蓝图和意义蓝图，用积极事件建立的支线来改写当前的消极主线，帮助患者重整自我，为新生活事件腾出心理空间[5]。患者与护士沟通后约3 h进入了睡眠状态。护士巡视病房时发现患者睡眠期间再造手指的异常运动频率下降至10～12次/min。等患者醒来时护患再次进行了沟通。患者：“护士，我刚才睡着了，现在感觉人轻松多了。”护士：“是呀，您睡着的时候，手指运动的频率也少了很多呢，睡前是20～25次/min，睡着的时候只有10～12次/min。” 患者露出惊讶的表情：“真的？那我再继续睡觉，手指运动肯定会越来越少了。”护士：“对呀，睡眠是人放松的最佳方法，放下心里的包袱，摆脱了那个‘烦’，相信您离成功不远了。”患者：“等我的手接活了，出了院，就可以早点和老婆、女儿团聚了。”护士：“是呀，您是家里的顶梁柱，他们的主心骨，您恢复了健康，他们才会幸福。”患者：“我会听你们医生护士的，让自己快点好起来，谢谢啊。”此后患者虽然会间断醒来，但总体是在睡眠状态。

3 体会

手部毁损伤患者需行多组游离皮瓣修复创口、游离足趾再造手指相结合术式，手术时间较长、过程复杂、风险较大。患者可能因负性情绪而表现出躯体功能异常。本例患者术后24 h内再造指异常运动在临床鲜少发生。责任护士通过叙事与患者深度沟通，对患者心理问题进行外化，为患者解构负性情绪、睡眠障碍的来龙去脉，并帮助其重构故事，叙事护理干预1 d后患者再造指异常运动频率降低，及时运用正念放松疗法进一步促进改善情绪与睡眠障碍。患者术后当晚整夜未睡，术后第1天夜间睡眠约5.5 h，术后第2天夜间睡眠约7 h；术后第3天下午患者SAS、SDS评分分别为45分、42分，均在正常范围，匹兹堡睡眠指数为6分，无睡眠障碍，再造指异常运动完全消失；术后第7天，患者右手再造拇指和示指指体、右手虎口及右足背皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈时间、张力均正常，未发生感染现象，确定移植再造指及皮瓣成活，由PCU转回普通病房。隔日换药1周后，患者精神好，睡眠充足，右手、右足末端血运正常，创面干燥、无脓性渗出物，双侧大腿取皮处创口I期愈合，恢复良好，按医嘱予支具固定右手及右足后出院。