个体化营养食谱治疗对社区2型糖尿病患者血糖控制的疗效观察

曾洪华，陈秀芬，汤伟珍，刘伟芬，余云红，兰海芳

青田县人民医院瓯南分院，浙江青田 323900

糖尿病是一组以慢性血糖增高为特征的代谢性疾病，可引起眼、肾、神经、心脑血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭[1]。流行病学调查表明，我国糖尿病患病率从1980年的0.67%上升至2013年的10.4%，防控形势严峻[2]。国际糖尿病联盟提出了糖尿病治疗的5个要点是：医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育，其中医学营养治疗是一项重要的基础治疗措施，应长期严格执行[1]。但绝大多数社区糖尿病患者因为不懂如何合理饮食而导致血糖控制不佳。本研究为糖尿病患者制定个体化营养食谱，患者按食谱进食，达到了控制血糖水平的目的，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经医院伦理委员会批准同意。纳入标准：符合2017年版《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准[3]；患者的血糖控制效果欠佳(空腹血糖>7.0 mmol/L和/或非空腹血糖>10.0 mmol/L和/或糖化血红蛋白(HbA1c)>7.0%，持续时间3个月以上)，且长期在本地居住，已建档管理；年龄18～75岁，生活能自理，能正常交流；自愿参与并签署知情同意书。排除标准：健康状况较差者，慢性病终末期，认知功能障碍；无法正常交流者，无家属协助或生活不能自理者。根据计量资料研究需要30～40例样本量[4]。最终纳入30例2型糖尿病患者，男12例，女18例；年龄36～74岁，平均(58.10±8.34)岁；文化程度小学及以下(文盲需要家属协助)17例，初中及以上13例；病程1～10年，平均(4.00±2.50)年。

1.2 干预方法

1.2.1成立营养治疗小组

成立医学营养治疗小组，组员共6人。其中营养师1人为副主任护师、三级公共营养师，负责制定个体化营养食谱，指导患者如何执行医学营养治疗，如何进行食物交换，以及后续食谱的调整等；医生1人为主治医师，负责掌管患者病情，调整用药；中医师1人为执业中医师，在中医药治疗方面提供咨询与指导；护士3人均为主管护师，负责运动指导、规范用药指导以及监测血糖控制情况。

1.2.2设立健康档案

健康档案内容包括：患者一般信息(姓名、性别、年龄、住址、本人电话及参与监督家属电话、文化程度、饮食爱好、身高、体质量、职业或劳动强度、运动类型及时间)；疾病信息(病程、并发症、用药情况)；相关实验室检验(血糖监测记录、HbA1c、血脂、肾功能、尿酸)；开始医学营养治疗时间、治疗的依从性、结束治疗时间。

1.2.3制定糖尿病个体化营养食谱

利用某国产营养软件为每例患者制定营养食谱。在膳食类型中选择糖尿病饮食，输入患者姓名、性别、年龄、身高、体质量、劳动强度，软件自动算出一天的总热量。在三大产能营养素中，碳水化合物提供的能量占总能量的50%～65%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%。给予高脂血症的患者降低脂肪占比；给予肾功能异常的患者优质低蛋白饮食，蛋白摄入量约0.8 g/(kg·d)。为保证营养均衡和血糖稳定，合理分配三大产能营养素的摄入量，保证三顿正餐都有碳水化合物和蛋白质，同时结合患者的饮食习惯来分配能量餐次比，如1/3、1/3、1/3，提倡少量多餐，可将早餐和中餐匀出部分食物当点心，并尽可能选用血糖生成指数低的食物，注意高尿酸血症的患者忌高嘌呤食物。食谱使用手工输入具体食物名称及重量来编排，软件自动显示总热量和三大产能营养素的供能比，食谱在线生成后直接打印，再应用食物交换份法来变换食谱。食物交换份法是将食物分为谷薯类、蔬菜类、水果类、瘦肉/鱼/蛋类、豆类、乳类和油脂七大类，同类食物按“份”交换，营养价值基本相等。比如50 g大米可以和50 g面粉或50 g挂面或50 g干粉条等谷薯类食品相交换；50 g猪瘦肉可以和80 g黄鱼或80 g对虾或60 g鸡蛋相交换。由营养师讲解基本的营养知识，确保每例患者都会使用食物交换份法。

1.2.4强化食谱落实

治疗时间3个月，患者每天每餐的进食量按食谱上标注的重量执行，利用厨房秤称重。在正式启动治疗前3 d，小组成员进行入户详细指导，确保每例患者能看懂食谱和掌握食物交换份法，并动员患者家属积极配合参与监督。治疗期间，通过入户随访、患者来院、微信、电话等方式督促执行和提供咨询与帮助；定期举办知识讲座，讲解糖尿病的基本知识，包括糖尿病的并发症；指导患者规范胰岛素注射；讲解糖尿病管理的“五驾马车”[5]。同时鼓励患者家属和朋友参加，让患者掌握更多的糖尿病知识，既增加对医护人员的信任度，又增加自我管理意识，提高治疗依从性。每次面谈和举办讲座时，为患者免费测血糖，以掌握患者的血糖控制情况，对血糖控制较差的患者进行营养食谱调整。

1.3 评价指标

在治疗前以及治疗3个月后分别抽取静脉血对患者的HbA1c与空腹血糖水平进行检验，比较患者治疗前后的HbA1c和空腹血糖水平变化。

1.4 统计学方法

2 结果

30例患者个体化营养食谱治疗前后 HbA1c和空腹血糖水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

3 讨论

糖尿病是一种不可治愈的终身性疾病，控制和维持正常的血糖水平，预防并发症和合并疾病，对减轻经济负担、提高患者生活质量具有重要意义。有研究结果显示，三分之一的患者单通过饮食控制就可以达到良好的血糖控制[6]。2017版中国2型糖尿病防治指南指出：2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗[3]。饮食治疗是糖尿病的基础治疗手段，但患者因为不懂怎么吃导致血糖忽高忽低不稳定。患者如果进食过少，容易引起低血糖、营养不良、机体抵抗力下降等；过量饮食, 血糖难以降低[7]。个体化营养食谱治疗是根据患者的身高、体质量、劳动强度，计算出总热量，再根据患者的血糖、血脂、肾功能、尿酸情况，合理分配三大产能营养素的百分比[8]。本研究结合个人饮食喜好，利用营养软件制定食谱，避免了营养不良和营养过剩，既能达到营养均衡，又使血糖保持在一个比较稳定的状态。再结合食物交换份法，一张食谱可以变出多种搭配方式的食谱，患者易于接受和执行。通过对30例血糖控制不达标(高血糖)的患者实施3个月的个体化营养食谱治疗随访，表1结果显示，HbA1c水平及空腹血糖呈显著下降趋势，提示个体化营养食谱治疗能有效控制患者的血糖水平，与蒋晓艳[9]的研究结果一致。另一方面通过有效的回访督导、健康教育、家属朋友的参与鼓励，让患者更好地进行自我管理，自觉提高依从性。通过良好的血糖控制体验，增加患者的自信心，形成良性循环，利于稳定病情。