悬浮床联合负压封闭引流技术应用于1例全头皮完全撕脱伤患者的护理

赵 华，沈鸣雁，卢福长

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

头皮撕脱伤是一种严重的外伤，多因工作中防护措施不当，头发卷入高速旋转的机器中被强力惯性牵扯所致[1]。人体头皮层为致密组织，帽状腱膜层为疏松结缔组织，撕脱处常在帽状腱膜与颅骨骨膜之间，严重者整个头皮甚至连额肌、颞肌或骨膜一起撕脱，称全头皮撕脱伤[2]。随着显微外科的不断发展，吻合血管的头皮再植术已成为全头皮撕脱伤有效的治疗方法，不仅能快速覆盖创面，还保留了患者的正常头皮[3]。2018年4月，浙江大学医学院附属第二医院烧伤科联合整形外科对1例全头皮撕脱伤的年轻女性患者行全层头皮原位回植术，由于损伤严重，术中仅吻合右侧颞动、静脉,术后采用悬浮床联合创面负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术，护士针对性落实病情观察和护理。患者于伤后14 d痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，33岁。因“全头皮撕脱伤4 h余”于2018年4月25日入院。患者清晨5点在印染厂工作时，头发卷入机器致全头皮撕脱，简单包扎创面后送至医院急诊科。入院查体：意识清，体温36.7℃，脉搏138次/min，呼吸17次/min，血压101/42 mmHg，SpO297%，创面疼痛数字评分5分。头皮撕脱边缘整齐，大部分基底部帽状腱膜完整，左额前部帽状腱膜缺损3 cm×3 cm，颅骨外露，无颅骨骨折。实验室检查：白细胞计数6.9×109/L，血红蛋白67 g/L，血小板98×109/L。凝血酶原时间16.4 s，纤维蛋白原1.88 g/L。急诊予抗休克、完善术前准备，全麻下行“颞动脉修补术+颞静脉修补术+皮下坏死组织切除清创+头皮再植+VSD”。术中见患者左侧头皮撕裂损伤严重，无法进行血管吻合，仅吻合右侧颞动、静脉。术后予使用悬浮床、VSD、抗血管痉挛、抗凝、抗感染、止痛等治疗。术后7 d拆除创面负压引流装置；伤后14 d拆除伤口缝线，再植头皮全部成活，长出茂密新发，步行出院。随访9个月，患者恢复良好。

2 护理

2.1 抗休克护理及术前准备

头皮血管网丰富，撕脱后易大量出血，加之疼痛和惊吓，休克发生率高[4]。专家建议选择在伤后8 h内进行头皮回植手术[5]。患者伤后4 h到达急诊室时意识清楚，四肢末梢凉，血压101/42 mmHg，脉搏138次/min，SpO297%，全层头皮撕脱深达颅骨骨膜，颅骨两处外露，大量头发沾染。2名护士合作处理，1名护士迅速开放两路静脉通道、心电监护、吸氧、密切监护生命体征，同时关注疼痛分值，遵医嘱完成补液、止痛治疗；另1名护士完成备血、破伤风抗毒素(TAT)注射，准备0.9%氯化钠溶液、过氧化氢溶液、5%碘伏溶液，协助医生冲洗创面，做好保暖并安抚患者情绪。患者伤后7.5 h送入急诊手术室，给予术前评估，血压112/66 mmHg，脉搏107次/min，SpO299%，疼痛评分2分。整个急诊评估和处置流程衔接紧密，为术后头皮存活打下良好的基础。

2.2 使用悬浮床的护理

全头皮回植术后，吻合血管对低温敏感，创面长时间受压易出现局部血运不畅，严重者导致再植头皮坏死[6]。对此，术后使用流体悬浮床治疗。该床依据气体流动悬浮的原理设计，医用矽沙移动形成的浮力不仅有助于减少头部创面承受的压力，风热作用还能预防温度过低引起再植头皮血管痉挛。护士遵医嘱将床体温度设置为34℃，在床头设置体位提醒标识，严格执行左侧卧位和平卧位交替，避免右侧吻合处受压。术后第2天，患者生命体征平稳，创面无渗血，护士每4 h协助患者坐位活动以减轻头面部水肿；进食半流质，指导患者避免咀嚼过度牵拉回植头皮，影响创面愈合。本例患者使用悬浮床72 h，初卧2 h内感恶心不适，遵医嘱静脉注射盐酸托烷司琼注射液，指导患者练习放松技术，恶心不适症状缓解。

2.3 VSD治疗期间确保有效引流

医生术中将撕脱头皮间隔缝合固定后，实施VSD，避开右颞部血管吻合处。VSD技术有助于加快创面淋巴细胞浸润的消退，增强修复期收缩性纤维的合成[7]。同时减少术后换药导致的摩擦旋转和血管激惹。本例患者VSD护理难点在于：全头皮撕脱伤创面大，头皮回植术后帽状腱膜层下易发生渗液积聚，导致动脉供血或静脉回流障碍，影响头皮成活；撕脱伤累及耳廓、眉弓，创面不平整，易发生漏气；如有坏死组织、血凝块堵塞管道造成引流不畅、继发感染。术后予连接电动负压吸引器，设置压力为-90 mmHg。模式设置为间断吸引，不仅能保证引流效果，还能增加创面血流量、改善舒适度[8]。护士每小时观察VSD密闭性和引流通畅度，记录创面实际负压值及引流液的颜色、量、性状。鼓励患者一起判断引流是否出现漏气，一旦听见“嘶嘶”声及时告知护士。术后28 h，护士发现该患者有小血凝块黏附在引流管内壁，报告医生后调节压力为-110 mmHg，采取轮替创面冲洗，即开放一路管道并行0.9%氯化钠注射液冲洗，引流通畅后改行另一路管道冲洗，轮替进行直至全部通畅。本例患者术后VSD 7 d，引流量5～35 ml/d，疼痛数字评分1～2分，回植头皮完全存活。

2.4 血管危象的观察和用药护理

头皮再植术后最严重的并发症是血管危象，术后72 h是高风险时段[9]。本例患者仅吻合一组颞动静脉，血管危象发生概率大。护士每小时观察再植头皮的张力、颜色、温度、毛细血管充盈度，先观察再植头皮颜色，再用皮肤温度计测量皮肤温度，最后用棉签轻轻按压头皮观察毛细血管充盈时间，做好记录。遵医嘱予罂粟碱注射液、前列地尔注射液预防血管痉挛，使用输液泵控制输入速度，以免输注速度过快引发心律失常等不良反应。患者丈夫有吸烟史16年，护士嘱其严格禁烟，避免二手烟诱发患者血管痉挛。患者术后恢复顺利，仅有轻度头皮肿胀，再植头皮颜色红润，毛细血管充盈时间1～2 s。

2.5 分阶段开展心理支持

头皮撕脱伤是一种特殊类型的外伤，不良情绪会增加肾素-血管紧张素释放，导致血管收缩，进而影响治疗进程和效果。患者送入急诊室时，恐慌明显，大喊大叫。急诊室护士遵医嘱使用地佐辛注射液肌内注射，当患者疼痛缓解、进行术前准备期间，简要介绍医院创面治疗、显微外科的水平，讲解头皮血运丰富，组织修复能力强，帮助患者树立信心。手术室护士进一步关注、安抚患者情绪，介绍手术配合事项。烧伤科护士及时告知患者手术顺利的好消息，介绍悬浮床的优点，鼓励患者配合体位管理和早期活动。指导患者家属建立支持系统，避免在床边谈论此次意外和医疗费用等话题。术后72 h协助患者手持电动吸引器下床活动。拆除切口负压引流装置后，提供镜子，让患者观察回植的头皮上的新生头发迹象，进一步调动其主观能动性。落实上述措施，患者情绪平稳，积极配合手术和治疗。

2.6 出院指导与职业安全教育

出院前2 d，做好出院后健康教育。嘱患者保持头部清洁，用温水冲洗，避免使用刺激性洗发液。佩戴真丝围巾改善形象，外出做好防晒保护。向患者及前来探视的工友介绍职业防护知识，如工作期间戴工作帽、严格按规章制度操作，一旦发生头皮卷入机器，立即切断电源，受伤后头部创面用无菌敷料或清洁毛巾、被单包扎止血；离体头皮用清洁布单包裹，保持干燥，禁止置于任何液体中，立即随同患者送往有条件的医院治疗。患者出院后，护士每月进行电话随访，评估患者恢复情况，并做好居家照护指导。出院后9个月随访，患者恢复良好，对手术效果满意，出院后半年重返工作岗位，从事文职工作，积极参与职业安全管理。

3 小结

全头皮撕脱伤后再植头皮成活的影响因素，除了显微外科技术之外，术后细致护理与监测也至关重要。总结此例护理经验在于，急诊室积极抗休克及止痛治疗是手术顺利开展的前提；术后采用悬浮床避免再植头皮受压、针对性地进行监测头皮血供、创面行VSD预防帽状腱膜层下积液有助于保障手术效果；全程做好心理支持和延续性护理，促进患者康复。