再生障碍性贫血患儿行单倍体造血干细胞移植并发会阴皮肤破溃1例的护理

吴 萍，许 静，胡明双，李 洁

中南大学湘雅二医院，湖南长沙 410011

重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA)是一种严重的骨髓造血功能衰竭性疾病，由于患者骨髓造血功能极度低下，极易发生致命性出血和感染，使患者生命受到极大威胁[1-2]。根据2016年英国再生障碍性贫血诊治指南，造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是年轻和成年SAA患者的一线治疗方案，目前临床多采用单倍体异基因HSCT治疗SAA，移植后造血重建、总体生存率及移植物抗宿主病控制均得到满意效果[3-5]。移植过程中预处理方案运用大剂量的免疫抑制剂及化疗可最大限度避免移植物排斥，但预处理毒性也破坏了皮肤黏膜正常防御功能，造成皮肤黏膜损伤、感染等毒性反应。皮肤黏膜损伤是HSCT后常见的并发症，不仅影响患者的生存质量，也是诱导患者继发性感染的原因之一。2018年4月，中南大学湘雅二医院儿童血液肿瘤专科收治了1例极重型再生障碍性贫血患儿，拟行父供女单倍体HSCT，由于入仓前患儿外阴存在隐匿感染，预处理3 d后开始相继出现外阴分泌物增加、外阴瘙痒、疼痛、大小阴唇皮肤破溃等症状，根据患儿免疫功能重建不同阶段，采用早期抗感染、后期促进创面愈合相结合的方法进行护理，成功避免患儿在免疫功能尚未完全重建、粒细胞缺乏阶段会阴感染扩展为全身严重感染，皮肤破溃处逐渐愈合良好。现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，女，5岁。诊断为再生障碍性贫血(极重型)，拟行HSCT术，于2018年4月8日收治医院儿童血液肿瘤专科。入院查体：体温39℃，心率142次/min，呼吸22次/min，血压110/62 mmHg；实验室检查，白细胞3.36×109/L，红细胞2.24×109/L，血红蛋白70 g/L，血小板12×109/L，中性粒细胞0.4×109/L。入院第3天，予亚胺培南西司他丁钠、替考拉宁、氟康唑联合抗感染治疗10 d后病情平稳，感染指标无明显升高，医嘱计划给予HSCT术。4月27日，患儿进入移植仓开始行HSCT，预处理方案为白消安(Bu)+氟达拉滨(Flu)+环磷酰胺(CTX)联合化疗、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)预防移植物抗宿主病。期间予以全环境维护，其中会阴皮肤常规每日晨起、睡前用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴20 min，无菌棉球蘸0.5%葡萄糖氯己定溶液消毒尿道口及阴道口，肛周涂抹莫匹罗星软膏预防感染；大小便后用温开水清洗会阴，继续予以0.5%葡萄糖氯己定溶液、莫匹罗星软膏外涂会阴预防感染。4月30日(移植前5 d)晚，开始出现外阴红、瘙痒、疼痛，随后阴道口黏膜可见少许皮肤破溃及白色分泌物，瘙痒、疼痛逐渐加重。5月3日(移植前2 d)，患儿会阴皮肤破溃面积逐步扩大，大阴唇下方可见一0.5 cm×2.0 cm溃疡，大小阴唇红肿明显，散在数个直径不超过0.5 cm溃疡点，均为浅表溃疡，无窦道、潜行、瘘管，表面覆盖白色分泌物较难剥离。当日请妇科会诊，患儿为留守儿童，照顾者有手足真菌感染，入仓前患儿存在感染的病情，考虑阴道外阴炎、混合型感染可能性大，给予全身联合局部皮肤抗感染，采用局部暴露疗法，高锰酸钾坐浴后2%碳酸氢钠溶液和等渗盐水交替冲洗，0.5%葡萄糖氯己定溶液消毒外阴，使用利多卡因外涂会阴止痛、马来酸氯苯那敏片口服止痒等对症支持护理。5月5日(造血干细胞回输当天)，患儿阴道瘙痒疼痛较前加重，大阴唇有压痛，大阴唇下方溃疡面积扩大约为1.0 cm×2.5 cm，散在溃疡点融合，破溃面积约为0.8 cm×1.0 cm，表面覆盖较多分泌物，伴尿痛，仍按计划予以外周血干细胞联合脐血干细胞回输，同时改等渗盐水为灭菌用水冲洗外阴，加用克霉唑栓剂阴道给药局部抗感染，同时由于移植后19 d患儿中性粒细胞>0.5×109/L，冲洗清创后改用庆大霉素溶液湿敷抗感染，皮肤溃疡处外用表皮生长因子促进创口愈合、生肌膏外涂促进坏死组织溶解。移植后23 d中性粒细胞成功植活，会阴无疼痛瘙痒，左右大阴唇表面各可见大小约1.0 cm×2.5 cm、1.2cm×2.0 cm的溃疡，转回普通病房继续治疗。移植后36 d，患儿大小阴唇散在溃疡及大阴唇下方溃疡完全愈合，皮肤破溃表面坏死物大部分脱落，可见肉芽组织，会阴部无明显瘙痒疼痛，无红肿。移植后41 d患儿生命体征平稳，于6月15日顺利出院。

2 护理

2.1 全身抗感染治疗的护理

应用免疫抑制剂及化疗药物后，可导致患儿免疫功能低下，因此做好全身抗感染治疗的护理。本例患儿进入移植仓后，按照全环境保护予以环境、皮肤、肠道、五官及饮食等方面常规护理。每天更换无菌衣物，每周更换无菌床单位2次，每周维护经外周静脉穿刺中心静脉导管(PICC)2次，医护人员严格遵循层流室操作流程，集中入层流室进行治疗和护理。同时，由于本例患儿入仓前即存在感染，遵医嘱联合使用抗生素控制感染，每周动态复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、病毒DNA、1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)及半乳甘露聚糖检测(GM试验)，每2 h监测生命体征，根据症状体征及实验室检查结果调整抗生素的使用。本例患儿在白细胞植入成活前、中性粒细胞缺乏期间，仅有1次最高体温达到38.3℃，通过调整抗生素使用方案感染迅速得到控制。

2.2 外阴局部清洁冲洗

移植预处理期间，大剂量免疫抑制剂及化疗药物的使用导致皮肤黏膜屏障受损，阴道定植菌失调及患儿自身免疫力下降易导致会阴感染，同时全环境维护的需要，因此入仓时及移植预处理期间给予外阴局部清洁冲洗护理。有报道，高锰酸钾为强氧化剂，遇到有机物后能够立即释放新生态氧，抑制细菌繁殖，同时高锰离子有较强的收敛作用，对皮肤创口有除臭消毒效果，有利于溃疡愈合[6]。因此，外阴局部清洁时采用高锰酸钾溶液坐浴。每次坐浴及大小便后用等渗盐水棉球清洁会阴部皮肤，去除创口表面破溃组织，保持创口及会阴部皮肤清洁，清洁后用2%碳酸氢钠溶液冲洗会阴抑制真菌繁殖，待干后用0.5%葡萄糖氯己定棉球由内向外依次消毒尿道口、阴道口、肛门及小阴唇、大阴唇皮肤破溃处和周围皮肤。本例患儿入无菌层流室第1天开始，晨起、睡前继续予以高锰酸钾溶液坐浴20 min；入无菌层流室的第4天患儿阴道口分泌物及皮肤创口表面分泌物行细菌培养及真菌培养，未检出阳性结果，综合外阴红、瘙痒、疼痛等临床表现考虑不排除真菌及细菌感染，按上述方式加强外阴局部清洁冲洗，但每次用等渗盐水清洁外阴时患儿疼痛感严重，改用灭菌用水清洁后疼痛感减轻。

2.3 外用药抗感染的护理

2.3.1莫匹罗星给药护理

为预防肛周皮肤黏膜破损感染，患儿每次外阴冲洗完毕后，先用1根无菌棉签蘸取少量莫匹罗星软膏插入肛门约1 cm做环形涂抹，再更换无菌棉签涂抹肛周皮肤。

2.3.2阴道栓剂给药护理

本例患儿移植前5 d开始出现阴道瘙痒疼痛，尿道口及阴道口周围分别可见红肿及皮肤破溃，皮肤损伤面积较前加大，表面覆盖较多分泌物，伴尿痛，大阴唇有压痛，出于传统观念考虑，如行阴道冲洗会破坏患儿处女膜，故前期会阴清洁冲洗仅限于外阴皮肤，且患儿外阴皮肤破溃感染严重，白细胞0.06×109/L，中性粒细胞无法检出，免疫力极其低下，阴道冲洗可能造成逆行性感染，加重阴道炎症状甚至诱发全身真菌感染可能，经综合考虑选择会阴冲洗后予以克霉唑栓剂阴道给药。给药前，告知家长摒弃传统观念，了解阴道给药对治疗阴道炎、预防全身感染的重要性和必要性，告知克霉唑阴道栓剂1粒即为1个疗程，可以持续2周；做好患儿心理辅导，避免患儿因紧张、恐惧、焦虑而拒绝阴道给药。给药时患儿取截石位，充分清洗会阴皮肤后铺无菌治疗巾建立无菌区域，本栓剂自带投药器可协助将药物送入阴道深部使药物充分吸收，但因该投药器主要为成年女性设计，盲目使用可能造成患儿阴道2次损伤，因此操作者带无菌手套将克霉唑栓剂轻柔塞进患儿阴道，并协助患儿臀部抬高1 h促进药物吸收。

2.3.3硝呋太尔制霉菌素和曲安奈德益康唑交替给药护理

硝呋太尔是呋喃类衍生物，具有较强的杀菌作用，还可有效抑制阴道内各型病原体生长繁殖，制霉菌素对假丝酵母菌具有良好的抗菌作用，多项研究表明该制剂在杀灭致病菌的同时，对乳酸杆菌有保护作用，对微生物糖代谢进行干扰，从而重建阴道正常酸碱值，增加阴道自净功能，对混合性阴道炎效果显著[7-8]。曲安奈德是糖皮质激素，有抗炎、抗变态反应、止痒作用，对真菌及革兰阴性菌均有抑制作用[9]。上述药物交替使用即能够减轻阴唇红肿、减轻瘙痒和疼痛，又扩增药物抗菌谱，抑制多重病原体繁殖。考虑到本例患儿存在会阴部混合感染，目前使用的莫匹罗星是一种广谱抗生素，可能效果一般。因此在移植开始后停止使用莫匹罗星软膏外涂会阴皮肤破溃处，改用硝呋太尔制霉菌素软膏联合曲安奈德益康唑软膏交替外涂。本例患儿使用克霉唑栓剂2个疗程及硝呋太尔制霉菌素软膏联合曲安奈德益康唑软膏交替外涂15 d后阴道口无发红、白色分泌物，阴道内瘙痒、疼痛好转。

2.4 保持局部创面干燥促进组织修复

创口湿性愈合理念[10]指出，上皮细胞需要在潮湿状态下才能从创口边缘移行穿过创口表面，完成再上皮化过程，使用新型敷料可加快皮肤组织修复，促进溃疡愈合。本例患儿移植前2 d会阴皮肤破溃加重，护理小组进行评估讨论，认为患儿皮肤破溃在尿道及阴道口特殊位置，且真菌在潮湿环境中更易繁殖，如使用湿性敷料，尿液及阴道分泌物易污染敷料增加护理难度，会阴部皮肤潮湿更可能加重真菌感染。因此，在每日更换无菌中单建立最大无菌区域的基础上，患儿中性粒细胞<0.5×109/L期间，以局部保持干燥、抗感染为主，每次冲洗涂药后，用纯氧吹会阴皮肤20 min，即保持局部干燥，又抑制厌氧菌生长；每日红外线灯照射2次促进组织修复。移植后20 d时中性粒细胞>0.5×109/L，停用硝呋太尔制霉菌素软膏及曲安奈德益康唑软膏外涂，冲洗清创后改用庆大霉素溶液湿敷抗感染，皮肤溃疡处外用表皮生长因子促进创口愈合、生肌膏外涂促进坏死组织溶解，移植后36 d，患儿大小阴唇散在溃疡及大阴唇下方溃疡完全愈合，会阴部无明显瘙痒疼痛，会阴无红肿。

3 小结

移植前治愈全身感染是HSCT的常规要求，携带感染灶行移植术是以往的禁忌。本例患儿移植前虽全身感染得到控制，但因患儿为幼女并未将外阴微生物检查作为常规移植前检查项目，在移植前5 d患儿出现外阴红、瘙痒、疼痛，随后阴道口黏膜可见少许皮肤破溃及白色分泌物，瘙痒、疼痛逐渐加重，给予全身抗感染治疗护理的同时，重视外阴局部清洁冲洗，选择合适的外用药局部抗感染保持局部创面干燥、促进组织修复治疗护理，避免患儿在免疫功能尚未完全重建、粒细胞缺乏阶段会阴感染扩展为全身严重感染，皮肤破溃处逐渐愈合良好，保证了移植成功。