先天性心脏病患儿合并坏死性小肠结肠炎的护理

唐晓敏，诸纪华，傅藏藏，韩 玉

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003

坏死性小肠结肠炎(neonalal necrotizing enterocolitis，NEC)是一种严重威胁新生儿生命的疾病，是多种致病因素导致的新生儿常见和严重胃肠道急症。NEC和先天性心脏病(CHD)之间存在着内在关联，特别是左室流出道疾病和单心室畸形引起的循环功能紊乱、心脏手术和体外循环产生的应激反应、循环中内毒素和促炎细胞因子水平升高等因素都参与了NEC的发病机制[1]。CHD新生儿NEC的发病率为3.3%～6.8%，比足月新生儿发病率高10～100倍[2]，病死率可高达57%[1]。因此，及早发现予积极治疗是降低病死率的关键。2017年1月至10月，浙江大学医学院附属儿童医院心脏外科收治3例CHD合并NEC患儿，经治疗与护理后NEC好转，后行CHD矫治术，手术顺利，术后恢复良好。现将NEC的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组3例，男2例，女1例；年龄1～12 d，平均6 d；体质量1.98～4.00 kg，平均2.86 kg。入院诊断：完全性肺静脉异位引流(心下型)+房间隔缺损(φ 0.7 cm)+动脉导管未闭(φ 0.18 cm)、重度肺动脉高压1例，室间隔缺损(φ 0.8 cm)+房间隔缺损(φ 0.5 cm)、肺动脉高压1例，完全性大血管转位+房间隔缺损(φ 0.5 cm)+动脉导管未闭(φ 0.5 cm)、早产儿、新生儿湿肺1例。NEC的临床症状：1例入院时有腹胀、血便症状；1例入院2 d后出现腹胀，解黄色便含有血丝，有恶臭味；1例入院6 d后出现胃潴留、腹胀，解血性黏液便。

1.2 治疗及转归

3例患儿均给予禁食、胃肠减压、肠外静脉营养、鼻饲等NEC症状治疗。1例增加前列地尔持续静脉泵注，维持动脉导管开放；1例增加前列地尔持续静脉泵注，并给予吸氧、利尿等治疗。3例患儿经上述处理从肠外营养逐步过渡到肠内喂养，同时NEC症状消失，肠功能恢复后积极完善术前准备，在体外循环下行CHD手术，手术经过顺利，术后患儿胃肠功能恢复良好，逐渐开奶，开奶期间观察患儿消化道症状、腹部体征，均无异常。3例患儿平均住院时间(21±3)d，经治疗与护理后康复出院。随访1个月、3个月和6个月，3例患儿恢复良好，生长发育良好，无并发症发生。

2 护理

2.1 严密观察病情

2.1.1监测生命体征

密切观察患儿有无反应差、全身皮肤有无花斑，是否存在体温不升或发热、心率及血压下降、呼吸暂停、血氧饱和度下降等表现，有无CHD症状加重，如肺动脉高压危象等，一旦发现异常立即报告医生及时处理。本组2例患儿入院后血氧饱和度持续在75%以下，医嘱使用前列地尔持续静脉内泵注至患儿手术前，患儿住院期间未出现全身花斑及体温不升等症状，在持续心肺监护下CHD循环功能稳定，无肺动脉高压危象发生。

2.1.2观察消化道症状和腹部体征

因CHD患儿的NEC发病时间提前，与早产儿相比，由出生后的2～3周提前至7 d，临床表现和体征更为隐蔽[3]。最常见的症状是便血并有放射学检查改变，其中放射学检查改变表现为肠管扩张、肠壁增厚(形态僵硬)、肠壁间积气及气腹症等。因此，观察患儿有无呕吐，呕吐物量及颜色，大便颜色、性状、量、次数及黏稠度等情况，同时观察患儿的腹部体征，腹胀最早出现且持续存在，一般先出现胃潴留，最后全腹膨胀，听诊肠鸣音有无减弱或消失、是否伴有腹肌紧张等，如发现有以上情况即刻行腹部X线平片检查明确诊断，并积极协助医生采取相应措施。本组1例入院后即有腹胀、血便，1例入院后2 d出现NEC的临床症状，1例入院6 d出现NEC的临床症状，腹部X线平片均提示肠管扩张，形态僵硬。

2.2 前列地尔给药护理

前列地尔能良好维持患儿动脉导管的开放，增加肺动脉血流，促进血液交换，改善低氧，纠正酸中毒，为手术赢得准备时间[4]。前列地尔的不良反应主要有呼吸暂停、外周血管扩张等[4]。因此给药期间密切观察呼吸，定时测量血压，观察有无颜面、皮肤潮红等外周血管扩张症状。本组2例患儿术前血氧饱和度持续在75%以下，遵医嘱使用前列地尔，以5～10 ng/(kg·min)持续静脉内泵注，使患儿血氧饱和度维持在85%～90%，其中1例前列地尔剂量调整至10 ng/(kg·min)时出现颜面潮红，考虑与药物剂量有关，血压监测无异常，未给予特殊处理。

2.3 容量控制的护理

由于新生儿心室顺应性差，对前、后负荷增加的反应和耐受均较差[5]，故容量控制尤为重要。本组1例患儿出现双下肢水肿，肝脏增大至肋下4 cm，考虑存在右心功能不全，予限制液量，加强利尿。患儿限制液量90～100 ml/kg，同时予呋塞米0.2 ml/(kg·h)持续静脉泵入，控制进出液量负平衡，避免电解质和血容量过大波动，应用时注意避光；同时监测电解质及血气分析，维持水、电解质平衡[6]。本例患儿使用利尿剂期间，每班监测血气分析，未见明显水、电解质紊乱。

2.4 胃肠道护理

2.4.1严格禁食

NEC患儿因肠道黏膜低氧缺血减弱肠动力，肠道屏障功能和肠道免疫防御功能不成熟等因素，过于积极喂养可加重肠道负担，所以一旦确诊NEC按医嘱严格禁食，禁食时间视患儿病情而定，一般禁食8～12 d，胃肠道、腹部症状轻者禁食5～6 d，病情严重时需禁食10～15 d或更长[7]。禁食期间做好口腔护理，每天使用5%碳酸氢钠+0.9%氯化钠溶液稀释后用棉签擦拭口腔，保持口腔清洁；观察患儿口腔黏膜情况，发现鹅口疮给予制霉菌素甘油擦拭；每8 h 1次监测血糖，并按医嘱给予静脉高营养支持。本组3例患儿确诊NEC后均严格禁食，禁食时间为6～10 d，血糖维持在3.3～8.9 mmol/L，未予特殊处理；1例出现鹅口疮，给予制霉菌素甘油擦拭后好转。

2.4.2做好胃肠减压护理

胃肠减压是治疗NEC的首要方法，因其可以使肠道得到充分休息，减少胃肠道内多余的液体和气体，降低肠道膨胀程度，避免进一步损伤。因此，严格做好相应的护理，妥善固定胃管和负压引流袋，引流袋置低于患儿30～50 cm处，保证其有效的引流，持续胃肠减压期间保证负压维持在30～40 mmHg，避免压力过小致引流不畅，压力过大造成胃肠黏膜损伤；每4 h抽胃液1次，并观察胃液颜色、量及性状，观察消化道出血情况[8-9]。本组患儿禁食期间均持续胃肠减压，2例胃肠减压当天引流出少量咖啡色胃液，予密切观察引流量及颜色，同时加用抑酸剂治疗，1例未见明显血性胃液。

2.5 营养支持

2.5.1肠外营养护理

患儿确诊为NEC后禁食时间长，为了保证患儿每天的生理需要和生长发育，禁食期间请营养科医生会诊，每天评估患儿后制定静脉内高营养方案。营养治疗方案：小儿复方氨基酸(19-AA氨基酸)1.5～2 g/(kg·d)，脂肪乳(20%中链脂肪乳)1 g/(kg·d)，50%葡糖糖4～8 mg/(kg·d)，电解质钾离子、钠离子2～4 mmol/(kg·d)，磷1.0～1.3 mmol/(kg·d)，钙0.5～1 mmol/(kg·d)或镁0.2～0.3 mmol/(kg·d)，钙、镁离子每天交替使用。为患儿留置PICC导管，静脉高营养液使用输液泵持续匀速泵入，保证输液管路的密闭。定期监测电解质指标，同时密切观察患儿有无皮疹、发热、高血脂症等高营养并发症发生，根据各类指标值和患儿症状，及时调整剂量。为预防管路堵塞，每4 h使用肝素钠(1 ml=10 U)进行冲管1次，并妥善固定，避免导管滑出。每班做好测量导管外露长度、患儿腿围和臂围，每周更换PICC敷贴及正压接头，更换敷贴须双人进行，严格遵守无菌操作，预防感染。本组3例患儿行静脉内高营养治疗6～10 d，使用期间每隔2～3 d监测血生化、肝功能和血糖等各项指标，均在正常参考值范围，未发生高营养并发症。

2.5.2喂养护理

尽可能缩短禁食时间，患儿临床症状好转(腹胀消失，肠鸣音恢复，大便潜血转阴)后可恢复饮食，早期微量喂养配方奶和母乳能完善小肠的结构和功能。本组3例患儿经禁食3～7 d后，呕吐、便血、腹胀等消化道症状和体征逐渐好转，医嘱给予母乳或配方奶粉鼻饲，其中2例患儿鼻饲期间出现胃潴留症状，予再次禁食，待胃潴留症状好转后改为鼻饲，逐渐增加奶量，患儿耐受。

3 小结

虽然NEC与CHD是两种不同的疾病，但两者之间存在着内在联系，与正常儿相比，CHD患NEC的概率更高。因此，CHD合并NEC患儿尽量做到早发现、早诊断、早治疗，一旦确诊NEC，密切监测生命体征、消化道症状和腹部体征，做好前列地尔给药护理及容量控制的护理，给予严格禁食，做好胃肠减压护理、肠外营养护理，同时予合理喂养，喂养期间需密切监测消化道症状、腹部体征及大便情况，以促进NEC好转，为行CHD矫治术做好准备。