COVID-19疫情期间非定点医院呼吸与危重症医学科管理策略

孙晓容 张 巧 吴红梅 李长桂

2019年12月发现多例不明原因肺炎患者，短时间国家即确认其为一种新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染，EW将其导致的肺炎命名为2019冠状病毒病(COVID-2019)[1]。已被证实具有高度传染性，重症中病死率高达60%以上[2]。国家疾病预防控制中心于2020年1月20日将该病作为急性呼吸道传染病，纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。各省市COVID-2019定点收治医院确定，收治管理方案陆续推出，包括国家卫健委《新型肺炎重型、危重型患者护理规范》等一系列护理规范[3]。承担着常规患者诊疗任务的非定点医院如何预防管控疑似病例的误入院，保障医疗机构内部患者及医务人员的安全，面临巨大挑战。其中呼吸与危重症医学科又是COVID-19疫情期间高危潜在暴露的重点管理区域，加之大量医护人员外派支援湖北，科室人手不足，防护装备短缺等具体问题考验着呼吸专科医护管理人员的智慧。护理管理小组如何用好有限护理资源，协助医师做好患者筛查、加强接触预防、合理分配现有人员、承担知识培训、进行患者情绪疏导等工作对于保障科室的正常运转至关重要。

一、门诊管理

虽然本院设置有发热门诊筛查疑似COVID-2019患者，但呼吸专科门诊依然可能是无发热症状的COVID-2019患者就诊的首先选择，是最危险的暴露环境，而由于新增COVID-2019患者的鉴别诊断工作，工作量比平时更大，需要增加协助的护理人员。针对该情况，及时在人员不足的情况，护理组依然决定加派护理人员到呼吸专科门诊加强如下工作：

1. 准备督察：提前半小时到岗为当日医务人员提前准备好相应尺寸的防护用品，并协助其进行防护用品穿戴、督导检查防护用品穿戴的规范性，诊疗期间进行诊室巡视，保证“一患一诊室”，及时发现防护暴露风险。

2. 复测体温及预检：门诊患者虽然入医院大厅已经通过智能体温监测仪进行了温检测，由于室外温度低，为最大程度减少漏筛及温度测定不准确风险，进入呼吸科专科诊室前我们加设的护理岗再次红外线体温检测；并在患者进入专科诊室前进行专科流行病学再次问诊，逐条宣讲并签署《新冠肺炎告知书》后方可进入诊室。

3. 疑似患者转诊衔接：协助门诊医师对疑似病例解释筛查流程，准备防护口罩，帮助交接患者给门诊管理人员经专门通道引导到发热/疑似病例门诊就诊，并做好患者联系访视登记做后续随访。

4. 专科暴露区域消杀：检查每诊室开窗通风情况，为每诊室内配备速干手消毒液，全天诊疗结束后对诊室使用1 000 mg/L含氯消毒剂进行喷洒和擦拭消毒，最后用紫外线灯消毒30 min。医务人员结束工作后将工作服留置门诊，在门诊设置专门紫外线消毒室消毒工作服。

二、 病区管理

在COVID-2019新冠疫情期间，非定点医院最大隐患是误收治新冠肺炎患者，造成院内聚集性感染及医护人员暴露。国内不同医院都有给出一些具体的举措，包括停诊、关闭部分高危病区的；要求所有入院患者在入专科病区前集中隔离筛查；所有入院患者必须进行核酸筛查等等。入院病患有其专科治疗的特殊性和急迫性，核酸检查也存在资源稀少甚至假阴性可能，疫情期间同样存在其它疾病救治正常开展的临床需求等具体问题。针对非定点医院人员外派，科室各类资源缺乏与常规诊疗工作的正常开展相矛盾的实际情况，只有高效统筹安排现有人力物资资源，为预防误收治新冠患者入院造成院内聚集感染，制定合理的患者收治方案。

1. 观察病区二级-防护： 岗位安排经严格培训，有经验的高年资护理人员，按1︰1配置床护比，给予二级防护：一次性帽子、护目镜、一次性医用外科口罩、一次性手术衣、乳胶手套[5]；护理常规中体温监测更改为每日4次，及时发现新增发热病例；增加血氧饱和度检测2次/d，及时发现不吸氧情况下氧饱和度93%以下或吸氧情况下氧和指数300以下病患；每日对新发症状或原有症状的加重情况进行记录汇报医生；96 h后对拟转入普通病区患者再次询问核实是否有新的流行病学情况。

2. 普通病区一级防护： 96 h后基本排除新冠肺炎患者可转至普通诊疗区域，该区域的床护比1︰0.4，体温检测每日1次，给予一级防护：医用普通口罩、一次性帽子、工作服。

3. 重症区二级防护： 呼吸重症监护室是气溶胶污染的高危环境，其中以气管插管、气管切开、有创呼吸机使用患者为主，增加了暴露风险，因此给到二级+防护(一次性帽子、护目镜、N95口罩/外科口罩、防护服、乳胶手套、鞋套)[5]。考虑到护理难度的增加和气溶胶传播的风险，首先将床护比提高到1︰3，将原来1.5 m床间距增宽至4 m，暂停原有每日家属入病房的20 min探视，改为可视化视频探视，同时护理人员加强意识清醒患者心理支持疏导。

三、人员管理

此次COVID-2019疫情人员管理主要涉及“六类人员”，护理组承担了人员监管任务。针对科室工作人员：加强宣讲，严防恐慌；落实好医院管理规定，减少医护人员聚集，优化工作方式，分时段、分区域办公；进行弹性排班，需要乘坐公共交通出行人员尽量不予安排上班，集中现场会议改为微信视频会议，改分病区分级交班制度，避免聚集性感染事件发生。建立医务人员居家体温监测报告群，各区域专人负责每日体温上报、每日行程上报。

针对患者：患者入院后入住单人单间观察区，每日发放佩戴口罩，要求不抽烟、不开空调，关闭病房门，不随意在病区走动，不擅自离开科室规定的观察区域。每日消毒时不能在病房内走动，避免摔跤。修改患者入院须知内容，新增新冠流行病学调查，签署《新冠肺炎告知书》，严防确诊疑似患者收入院。

后勤保障人员：护工参与科室各项培训课程，掌握新冠预防措施，做好个人防护。每日专人监管清洁工作，监测含氯消毒液配制浓度及时间，严格执行各项操作流程，确保工作细致、全面。对进出病房的后勤保障人员进行签字登记《病区后勤人员流动情况》，并记录体温。

针对驰援一线人员家属：护理承担建立“一对一”联系，每周进行电话慰问。若有相关困难，记录及上报科室及院领导，解决问题，并帮助做自我防护知识培训，让支援疫区的前线人员无后顾之忧。

在做好病区、人员防护的同时我们加强了医护人员的心理防护。面对此次疫情我科全体医务人员积极报名参与，勇于付出，但大部分人员都较年轻，面临心理负担、工作负荷增加等情况，护理组新建工作群，安排骨干人员分工承担肺炎诊疗新进展、防护注意事项、家庭困难排查、心理热线工作。及时更新疾病知识，加强防护培训，切实关心解决一线人员工作中和生活上的困难，降低焦虑和恐惧，使其以乐观、积极的心态投入到工作中去[6-7]。

四、消毒管理

按国家标准准备消毒试剂及制定消毒流程[7]。每日排专人(治疗室护士)[8]负责每天病区的消毒工作，建立消毒班工作流程及交接登记本，每班专人监管清洁消毒工作，监测消毒液浓度至少4次/d。消毒人员每日对走廊、过道、各医疗区、医务人员生活区等区域使用有效含氯消毒液1 000 mg/L喷洒2次/d[9]，高频物品消毒4次/d。病房分别设置消毒房间使用紫外线对工作服及便装进行照射消毒。所有房间关闭空调，每日开窗通风，做好登记，有患者的房间进出随时关门。上夜护士每晚对医、护值班室、更衣室、办公室、会议室用紫外线灯照射消毒。针对当前防护物资紧缺的情况，主班办公护士负责防护物资的清理，领用管理登记，使医护人员防护用品得到保障。同时做好医疗废物管理[10]。

五、学习培训

加强疾病知识培训是正确面对，正确识别，保护医护人员自身的重要内容。护理组承担学习培训安排衔接的重要任务。安排科室全国呼吸感染学组专家进行理论知识培训以此提高科室工作人员对新冠理论知识的认识，并请感染控制科给予线上和线下协助穿脱防护用品的培训，要求人人掌握防护用品的使用。根据新冠防治相关要求减少人员聚集[11]，通过钉钉现场视频教学、微信视频打卡接龙，分批次对全科人员进行培训。科室感染联络员把控质量监督，采取随机抽查的方式，确保人人掌握新冠防治相关内容及防护用品使用[12]。

在COVID-2019新冠疫情期间，非定点医院最大隐患是误收治新冠肺炎患者，造成院内聚集性感染及医护人员暴露。国内不同医院都有给出一些具体的举措，包括停诊、关闭部分高危病区的；要求所有入院患者在入专科病区前集中隔离筛查；所有入院患者必须进行核酸筛查等等。入院病患有其专科治疗的特殊性和急迫性，核酸检查也存在资源稀少甚至假阴性可能，疫情期间同样存在其它疾病救治正常开展的临床需求等具体问题。我们采取的策略是：高度重视非过度检测，多层筛查加动态监测；合理针对性安排有限的护理资源，高效集中性应用短缺的防护设备；加强门诊护理协助，细化不同病区，如观察区、普通区、重症区工作，分担医疗沟通任务，落实各类人员管理，加强各部门协作，做好应急预案装备。通过上述具体到护理管理策略的落实及持续质量改进，疫情始发迄今，作为国内呼吸与危重症的重点学科，在成功规避COVID-2019院内的感染，继续履行了呼吸疑难及危重症患者的救治任务，保障了呼吸专科诊疗的正常运行。