皮肌炎合并间质性肺炎呼吸道管理的研究进展

谷绿梅 罗兰霞 何 燕 刘 佳 褚玲玲

间质性肺炎(interstitial pneumonia)是皮肌炎常见的并发症，好发于50～70岁人群，男女比为1︰2[1-2]。发病率17%～19%，且呈逐年上升趋势[3-5]。严重的间质性肺炎会导致呼吸衰竭而死亡[6-7]，病死率达6.4%～9.0%[8]。有效的呼吸道管理可减轻患者痛苦[9]，提高皮肌炎伴发间质性肺炎患者生存质量，延缓呼吸衰竭时间[10]。

一、预防管理

1. 预防吸入性肺炎：皮肌炎患者常伴有吞咽困难，如果咽喉反射不能及时的清理被吸入的食物，严重者可继发吸入性肺炎甚至窒息而死亡[11]。有针对性地进行吞咽功能评估，并根据评估等级进行吞咽功能训练可减少皮肌炎合并间质性肺炎患者吸入性肺炎的发生。患者入院后根据日本洼田饮水试验进行吞咽功能评估[12]，即患者取端坐位，喝下30 ml温开水，观察所需时间和呛咳情况，Ⅰ级：能不呛地一次喝下30 ml温开水；Ⅱ级：分2次饮下，能不呛地饮下；Ⅲ级：能一次饮下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上饮下，有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，难以全部咽下。根据评估分级对于饮水试验Ⅰ～Ⅱ级且意识清楚的患者，教会其咽部寒冷刺激与空吞咽、屏气-发声运动的方法[13]，防止咽部食物残留，可有效地强化吞咽反射，反复训练，可使吞咽有力。寒冷刺激法[14]：将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10 min/次，至皮肤稍发红。屏气-发声运动：患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声。可在每次进餐后用该方法能去除残留在咽部的食物[15]。对有声音嘶哑、饮水试验Ⅲ～Ⅳ级患者不宜进行上述训练时应指导患者进食相关注意事项：进食前注意休息，避免疲劳。保持进餐环境的安静、舒适。抬高床头30～45°。选择柔软、密度及性状均一，不易松散、易变形、黏性小的食物形态，如柔软的蛋糕、蒸鸡蛋。餐具选择匙面小、难以黏上食物的汤匙，若患者自己能够进食，选用勺柄长度适合的勺子。进食中避免说话，确保完全吞咽后再进食[16]。对于饮水试验Ⅴ级患者应遵医嘱停止经口进食，予以留置胃管进行肠内营养。同时床旁备吸引装置便于及时处理因误吸而致窒息或吸入性肺炎[17]。

2. 预防肺不张： 肺不张是间质性肺炎常见的并发症之一，为预防患者肺不张，可教会患者进行缩唇呼吸法、腹式呼吸和吹气球等方法进行呼吸训练[18]。缩唇呼吸法：指导患者将嘴唇做吹口哨状，吸气时使用鼻子，在进行呼气时，将腹部收缩；腹式呼吸法：患者取立位、坐位及平卧位。指导患者将腹肌放松，使两膝处于半屈状态，在胸部及上腹部各放一手，使用鼻子慢慢吸气，保证上腹部手有抬起干，胸部上的手不动；吹气球：患者需最大程度地进行吸气，之后缓缓进行放松的呼气，将气球吹大，保证肺内最大限度不留余气，持续时间不宜过长，以患者无不适反应为前提。咳嗽训练可帮助患者及时排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。即在排痰前，先轻轻咳几次，使痰松动，再用口深吸一口气，屏气，稍停片刻，短绌用力的咳嗽一两次，排出痰液。咳嗽时应短促有力，但并不需要剧烈咳嗽，如咳嗽时气体不是突然冲出，或在喉头发出假声都不是有效的咳嗽。应避免连续无效的咳嗽，既增加患者的疲劳，消耗体力，又达不到目的。在呼吸训练时配合做咳嗽训练[19]，帮助患者建立排除气管异物的各种防御反射，使缺氧状况、呼吸肌疲劳状况及肺功能检测指标均有明显改善[20]。痰液过多时可遵医嘱用糜蛋白酶等药物雾化吸入，辅以拍背咳痰。操作方法是让患者侧卧位，将臂部垫高15°左右，头部略低或去枕，护士五指并拢，稍弯曲，位手呈弧形，摆动腕关节，在患者背由下而上轻轻拍打，约15～20次，使痰液在气管内松动，起到引流作用，嘱患者作深呼吸将痰咳出。然后再翻身至另一侧以同样方式，促使咳痰。每天拍背2～3次，可起到良好的帮助咳痰作用。在拍背的过程中，观察患者反映，若有出现患者不耐受等情况应立即停止。

二、机械通气的管理

1. 观察需要使用机械通气的指征： 机械通气是治疗各种类型呼吸衰竭的有效手段[21]。当呼吸停止或呼吸微弱、意识障碍、严重呼吸肌疲劳等条件之一是呼吸衰竭患者气管插管机械通气的通常指征，护士应认真观察并报告医生[22]。

2. 机械通气中观察指标及护理要点：为有效的预防机械通气中呼吸机相关性肺炎[23]的发生，在护理工作中应严格的执行手卫生，严格遵守无菌操作。每2 h为患者翻身拍背一次，促进排痰。行口腔护理2次/d。每周更换呼吸机管道。病室减少人员进出，进行空气消毒每天2次，每次30 min，保持空气清新。

3. 停用机械通气的指征： 当满足下列其中一个条件时，可遵医嘱撤机[24]：患者病情好转或病情平稳1～2 d后；自主呼吸恢复，呼吸频率为16～20次/min，潮气量大于250 ml，咳嗽有力，最大吸气压力大于1.97 kPa，肺活量>10～15 ml/kg；血气分析提示CO2正常，吸氧浓度小于40.0%时氧分压仍大于8.0 kPa。

三、肺康复管理

徐文洁等[25]对81例间质性肺疾病稳定期患者实施肺康复护理6个月后，有效提高了间质性肺疾病稳定期患者的生活质量。肺康复训练也被国外专家们用作间质性肺炎治疗及延缓病情的手段[26-27]，为间质性肺病的肺康复治疗及护理提供了新思路。在患者脱机或治疗完成后，由专职护士和主管医生根据患者病情共同进行缩唇呼吸、腹式呼吸法等肺康复活动的个体化训练设计，指导和鼓励患者循序渐进地完成肺康复活动。待患者肌力逐渐恢复后指导患者做扩胸运动、提肩运动等加强呼吸肌功能训练。扩胸运动法：患者身体站立，双手自然下垂，双脚微微张开45°。胳膊放置胸前，双肘曲起向背后振动，连做两次。双臂打开，双肩持平，向背后振动，连做两次。提肩运动法：患者抬头挺胸、双手自然下垂，然后两肩同时尽量向上耸起，停1 s，再将两肩用力下沉。一提一沉为1次，7次为一组。有研究显示通过呼吸功能锻炼，不仅能让患者肩部、背部、肋间肌、胸廓等得到有效锻炼，还使呼吸肌功能得到明显改善[28]。

上述肺康复训练的强度均应根据患者自身情况而定。运动强度控制在患者的靶心率范围内，靶心率=(220-年龄-安静心率)×(45.0%～60.0%)+安静心率[29]。运动时间控制在目标心率范围内坚持20～40 min；可从10～20 min/d逐渐增加至30～4 0min/d，根据患者体能1次完成或分3～5次完成，间歇时间不计时。运动频率为每周3～5 d[30]。

四、心理调适管理

有效的心理干预能很大程度地减轻皮肌炎合并间质性肺炎患者焦虑、恐惧等心理[31]。在患者情绪稳定时，有针对性为患者及家属补充讲解发病原因、治疗护理方法、日常注意事项等相关知识和自我护理等[32]，能让其正确对待疾病。在讲解过程中耐心解答患者及其家属的问题，缓解其紧张情绪[33]。同时采用同伴教育、介绍以往成功的病例等增强患者及家属的信心，积极配合医护人员的治疗和护理。

皮肌炎合并间质性肺炎具有病情重，进展快，病程长等特点，一旦肺部纤维化极易危及患者生命[34]，增加病死率，规范的呼吸道的护理能够有效改善患者结局。重点做好预防吸入性肺炎和预防肺部张，根据患者吞咽困难的程度不同，选择不同的进食方式，同时根据患者耐受情况选择不同的呼吸训练方式。根据患者自身的实际情况，由医师和责任护师共同制定出适合患者针对性的呼吸训练方案[35]，由护师指导教会患者呼吸训练。对于机械通气的患者，做好各项指标监测和护理，预防机械通气中呼吸机相关性肺炎。对于稳定期及出院后的患者，指导其做肺康复训练能提高患者的生活质量，由医师和护师共同评估并制定出适合患者肺康复训练的具体内容。同时重视心理护理，积极开展知识健康宣教，让家属主动积极配合治疗与训练，从而提高患者的生存质量，降低呼吸衰竭的发生率。