加速康复外科理念在胃癌患者中的应用进展

马宇桥, 陈吉祥

据最新全球癌症数据统计,在2018年,总共新发现胃癌病例989 600例，胃癌已成为全球第五最常诊断的癌症及第三大癌症死亡的病因,其发病率最高的区域为东亚地区[1]。对于早期和进展期胃癌,外科手术切除肿瘤是首要的治疗手段,也是当下能完全治愈胃癌的唯一方法。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)于1997年由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授提出。随后,多个ERAS相关学术团队相继成立,逐步完善了各项外科手术中ERAS围手术期处理的核心措施[2-3]。我国目前结直肠癌手术中应用ERAS理念较为普遍,各医疗团队已达成一定共识[4]。胃癌加速康复的临床实践在国内仍处于起步阶段,研究多以单中心为主,各研究之间的围术期治疗方案仍存在较大的差异。对于术前术中术后的核心措施,仅有较宽泛的概念,缺少具体实施细则。本文就ERAS理念在国内外胃癌患者围手术期中应用的近况及对未来的展望作一综述。

1 术前

1.1 术前宣教 术前宣教应个体化实施,使患者了解ERAS围术期的相关诊疗过程,缓解焦虑情绪,并更好地依从医疗团队执行ERAS方案。Mulugeta等[5]的一项研究表明,患者术前焦虑的发生常常来源于对并发症以及术后疼痛的恐惧。ERAS术前宣教可有效地为手术患者提供充分的围术期信息,旨在帮助患者了解ERAS理念,以积极的心态接受手术。

1.2 术前营养评估 进展期胃癌患者中,伴有肿瘤相关营养不良的情况较为多见。由此引发的围术期并发症可能导致患者术后康复时间大大延长或使治疗失去其本身意义。Zheng等[6]的一项前瞻性研究表明,胃癌患者营养不良组术后的并发症发生率显著高于营养良好组(P=0.005),术前低蛋白血症得到纠正的患者相较未得到纠正的患者,术后切口感染的发生率明显降低(P=0.041)。同样不可忽视的是一部分胃癌患者存在肥胖的现象。Mengardo等[7]的一项Meta分析纳入了2 838例患者,其中非肥胖组(BMI <30 kg/m2)2 199例,肥胖组(BMI≥30 kg/m2)639例。肥胖组术后吻合口瘘的风险高达35%,明显高于非肥胖组(P=0.003)。术前评估患者营养状况,对于营养不良患者予以支持治疗,包括肠内或肠外营养支持,同时对于肥胖患者予以早期干预,可有效减少术后并发症的发生。

1.3 术前戒烟 长期吸烟可致组织氧合降低,引起术后伤口感染等切口并发症。Jung等[8]的一项研究发现,胃癌手术前戒烟至少2周有助于减少切口并发症、肺部并发症和吻合口瘘等事件的发生率(P<0.001)。ERAS一般建议术前至少戒烟2周。

1.4 术前禁饮禁食 传统观念认为,胃癌患者应于术前10～12 h开始禁食。Makuuchi等[9]的一项前瞻性研究允许ERAS患者术前一天内摄入固体食物并在餐后饮用富含碳水化合物的饮料。在手术当天,麻醉前3 h饮用250 ml碳水化合物饮料。结果显示,术前适当的碳水化合物负荷可以减轻患者术前紧张焦虑情绪,有益于患者术后尽快康复(P<0.001)。Gianotti等[10]的一项前瞻性研究将合并糖尿病的腹部手术患者随机分配至试验组(术前口服800 ml含有100 g碳水化合物的液体)与安慰剂组(摄入800 ml水)。研究发现两组患者术后感染发生率差异无统计学意义(P=1.00)。而相对试验组,安慰剂组患者术后胰岛素抵抗的发生率较高(P<0.001)。当前ERAS推荐在麻醉诱导前2 h可适量饮用富含碳水化合物的复合饮料,而固体食物的摄入则应提前至麻醉诱导前6 h。蒋鹏等[11]的一项研究发现,胃流出道部位生长的肿瘤以及术前1天禁食禁饮6 h后胃排空延迟是实施胃癌ERAS麻醉前2～3 h饮用碳水化合物后发生胃排空延迟的独立危险因素。术前有必要采用超声胃窦部检查,评估患者饮用碳水化合物后的胃排空状态,以此来辨别患者是否存在胃肠动力障碍或消化道梗阻等合并症。因此,在排除胃肠动力障碍或消化道梗阻等情况下,缩短术前禁食、禁饮时间,有利于减少手术前患者的饥饿、口渴等不适感,同时减少患者术后胰岛素的需要量,但对于患者营养状况的改善作用尚待明确。

1.5 术前肠道准备 是否进行机械性肠道准备是腹部手术术前准备中具有较大争议的话题。依照传统观念,胃肠道手术前行肠道准备有助于清理肠道粪便,降低肠道内机会致病菌的数量。单纯的机械性肠道准备与腹腔感染和吻合口瘘的发生率无相关性,无一例外会使患者产生恶心呕吐、腹胀等不适症状[12-14]。ERAS认为胃癌患者不能从机械性肠道准备中获益,术前不应行常规肠道准备。

2 术中

2.1 术中麻醉 全身麻醉已广泛应用于胃癌手术,Yanagimoto等[15]的一项回顾性研究纳入了84例接受腹腔镜远端胃切除术的患者。两组患者分别接受全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉(全麻联合硬膜外麻醉组,n=34)和单独全身麻醉(无硬膜外麻醉组,n=50)。在全麻联合硬膜外麻醉组,患者首次肠道排气时间更早(P=0.045),并且术后镇痛药的需求量显著低于无硬膜外麻醉组(P=0.007)。但前者术后尿潴留发生率明显高于后者(P<0.001)。ERAS术中麻醉推荐应用全身麻醉联合胸段硬膜外阻滞,以此减少阿片类药物用量、促进术后胃肠功能恢复。

2.2 术中体温管理 术中低体温指机体中心温度<36 ℃。Ziolkowski等[16]的一项研究表明,低体温与术后并发症,尤其是感染性并发症的发生率明显相关,包括伤口感染、肺炎及尿路感染等。这可能与低温引发血管收缩,最终导致组织缺氧有关。因此,ERAS术中应注意保持手术室环境温度及静脉输注液体和腹腔冲洗液的温度。同时对于可能发生术中低体温的患者,应予以使用术中加温设备。

2.3 微创术式 目前对于胃癌Ⅲ期(cT4aN1-3M0)以下的患者,腹腔镜手术是否能使患者获益,仍存在较大争议。目前仅有一部分试验证实了腹腔镜全胃切除联合D2淋巴结切除术在进展期胃癌中是可行和安全的[17]。Beyer等[18]一项Meta分析,对2018年12月31日前发表的随机对照研究进行了全面检索,全面地比较了进展期胃癌行D2淋巴结清扫术,腹腔镜微创操作与传统开腹胃切除术的各项优劣。结果显示两组患者在术后30 d内的并发症发生率和病死率差异无统计学意义(P=0.952)。在术后首次通气及住院天数方面,腹腔镜组体现出了一定的优势,但差异无统计学意义(P=0.270),这可能与腹腔镜组切口愈合时间较短有关。机器人辅助技术的引入进一步优化了胃癌手术的术式。研究显示:具有D2解剖结构的机器人辅助手术主要技术优势在于进展期胃癌行D2淋巴结清扫时的标准性,同时,机器人手术在吻合食管方面也具有一定优势[19]。因此,无论早期胃癌或进展期胃癌,ERAS理念推荐患者至具备微创手术技术经验的医学中心,采取包括腹腔镜和机器人手术系统等在内的微创外科手术治疗[20]。

3 术后

3.1 胃肠减压管的留置 传统理念胃癌术后留置鼻胃管的作用大致分为两点即胃肠减压引流胃内容物以减轻吻合口压力和观察吻合口有无出血情况。Li等[21]的一项前瞻性研究将161例接受根治性胃切除术的胃癌患者分为3组:术前留置胃肠减压组(对照组),术中留置胃肠减压组和无胃肠减压管组。对照组于患者首次排气后拔出胃管,术中留置胃肠减压组在术后24 h后拔除胃管。结果3组患者的术后首次肠道通气、首次经口饮水、进食流质与半流质的时间相似。与无胃肠减压管组相比,对照组患者的术后住院时间增加(P=0.031)。对照组患者术后恶心呕吐等不适感的发生率显著高于另两组。3组患者术后的整体术后并发症发生率无显著差异(P=0.612)。目前认为常规留置鼻胃管对患者无益,且留置鼻胃管至术后24 h是不必要的。

3.2 腹腔引流管的留置 腹腔引流管的留置作为降低术后并发症的重要措施,在过去的几十年中被广泛用于胃癌手术。然而,先前已有一些随机对照研究显示:胃癌根治切除术时不常规放置腹腔引流管可以在不增加术后并发症发生率的同时提高患者的舒适感,且有利于术后的早期下床活动[22-23]。Wang等[24]的一项Meta分析纳入了4项随机对照试验,涉及438例患者(220例患者为留置引流管组,218例为无引流管组),两组之间吻合口瘘的发生率无明显差异,并发腹部脓肿的患者均通过超声引导下经皮引流或手术引流进行治疗,腹腔引流并未起到治疗作用。ERAS理念认为，留置腹腔引流管不能帮助诊断或预防吻合口瘘,也无法预防或治疗由积液引起的腹腔脓肿。因此早期或进展期胃癌患者行胃癌根治术中,不建议常规留置腹腔引流管。

3.3 术后镇痛 术后疼痛是阻碍患者康复的一项重要因素,有效的术后镇痛,可减轻患者疼痛,加快肠道功能的恢复时间,降低恶心呕吐的发生率,减少住院时间,加速康复[25]。患者自控的静脉阿片类药物注射(patient-controlled analgesia PCA)是当前常用的一种术后镇痛方式。McNicol等[26]的一项荟萃分析评估了患者控制的静脉阿片类镇痛与非患者控制的阿片类镇痛对术后镇痛的疗效和安全性，结果表明,PCA的参与者在大多数时间间隔内与非自控镇痛患者相比VAS疼痛强度评分较低，参与者对PCA的镇痛效果更为满意(P=0.002)且非自控组患者消耗了更多量的阿片类药物，但是PCA参与者皮肤瘙痒的发生率较高(P=0.01)。Khan等[27]的一项荟萃分析纳入了6项硬膜外镇痛对腹腔镜结直肠手术影响的随机对照试验，结果显示，通过评估首次排便时间及疼痛评分,胸段硬膜外镇痛显著加快了患者肠道功能的恢复时间,且不增加术后并发症的发生率，然而在住院时间方面,硬膜外镇痛没有体现出优势。Zhu等[28]的一项前瞻性试验将60例患者随机分配到自控硬膜外镇痛组与自控静脉镇痛组，结果显示，术后自控硬膜外镇痛组患者静息和咳嗽时疼痛评分均较低(P<0.05)，且术后空腹血糖自控明显低于自控静脉镇痛组(P<0.05)；自控硬膜外镇痛组术后第一次排气时间较短(P<0.05),两组间并发症的发生率无显著差异；自控硬膜外镇痛组住院时间明显短于自控静脉镇痛组(P<0.05)。术后硬膜外镇痛相较静脉镇痛显示出更好的镇痛效果,但考虑到其可能会引发的例如出血、感染等置管并发症,临床并不常用。因此,在此方面期待更细化的术后镇痛模式对比试验。在围手术期使用多模式镇痛方案以减少对阿片类药物的依赖是未来术后镇痛的主要研究方向。

3.4 早期动员 长期卧床休息会导致胃肠道功能恢复减慢,增加坠积性肺炎、褥疮和下肢深静脉血栓的发生率[29]。刘冰心等[30]的一项观察性试验将82例胃癌手术患者随机分为观察组(n=41)与对照组(n=41)。两组均实施ERAS护理,对照组术后按传统术后护理模式进行活动,观察组根据量化活动方案进行活动。结果表明与对照组相比,观察组术后首次排气时间、首次下床活动时长、24 h内首次下床活动的患者比例明显高于对照组(P<0.05);疼痛评分显著低于对照组(P<0.01);术后并发症发生率低于对照组。胃癌患者术后在多模式镇痛下进行早期主动活动,并引入量化方案,可有效提高患者的依从性和执行的有效性,从而达到加速康复的目的。

3.5 早期进食 在以往传统观念中,胃肠道手术患者均需禁食直至首次肠道排气后,并在患者主观耐受后逐渐由经口饮水(无能量摄入)过渡至经口进食流质。Jang等[31]对行全胃切除术后常规口服喂养(conventional oral feeding,COF)和早期口服喂养(early oral feeding,EOF)的患者进行了一项回顾性分析。常规口服喂养组禁食至首次肠道通气,早期口服喂养组手术后6 h喝清水,并且术后第1 d开始口服含能量的流质或软食。结果显示早期口服喂养不增加吻合口瘘等的术后并发症风险,在住院天数方面两组患者无明显差异。这证明了全胃切除术后早期营养是安全可行的,并能使得患者从中获益。对于术后早期进食后出现发热、腹痛或吻合口异常情况及术后胃瘫患者,需进一步调整方案。

4 结论和展望

截至目前,我中心依据ERAS胃癌指南制定的多学科协作模式已成功应用于全部适合ERAS的胃癌患者及部分袖状胃切除减重手术患者。通过联合外科手术组、麻醉组、护理组、营养科等多学科的医护力量,规范了胃癌患者的外科诊疗过程,保证临床操作的可行性,并提供了详细的围术期治疗方案,提高了治疗安全性。同时保证了加速康复外科实施的同质化以方便该项目在其他科室的推广应用。最终实现医疗质量提升:缩短住院时间,降低住院费用。在确保安全的情况下改善患者整体住院期间的感受,提高患者满意度。胃癌ERAS围术期处理中有存在与传统围术期理念相违背的观点。在我国，ERAS推广的主要难度在于各中心采取的干预措施标准不一。在执行术前教育,避免术前禁食,术中保温,早期活动及早期拔除导尿管等方面尚能做到较高的统一。尽管营养不良是影响预后的少数可纠正的术前危险因素之一,但这一点仍未引起外科医生的足够重视。其他方面,例如避免术前肠道准备,提供术前富含碳水化合物的饮料,不常规留置腹腔引流管,使用联合麻醉,术后早期经口饮食及目标导向的静脉输液方面的应用并未得到很好的采用。这可能与老一批医师的治疗观念有关。此外对医师团队的信任也一定程度对患者的依从性产生影响。目前对于执行胃癌ERAS计划的依从性与结果的相关研究相对较少,期待更多的前瞻性多中心研究,单独评估各项围术期措施在国内胃癌患者中实施的依从性与总体预后结果和主要并发症发生率之间的关联,制定适合中国胃癌患者的ERAS路径,以进一步提高患者对于ERAS计划的依从性,增强医疗团队执行ERAS理念的信心。现在大多数关于胃癌ERAS的研究都排除了接受新辅助化疗的患者。对于接受新辅助化疗的患者是否可以参加针对局部晚期胃癌的ERAS计划尚缺乏充分的循证医学证据。对于此项纳入标准的单步更改并分析下游效果,可能是研究新干预措施的补充方式。综上,ERAS 作为一种现代外科围术期创新理念,能够有效地减轻胃癌患者术前的焦虑程度,提高患者围术期舒适感,减少患者因手术所承受的创伤应激反应从而达到降低术后并发症发生率,缩短住院时间,降低住院成本的目的,值得在胃癌手术领域广泛应用及深入研究。