基于“西湖模式”下的出院准备服务实践

项巧珍，祝让放，谢玲芳，刘彩霞

1.浙江医院，浙江杭州 310013；2.杭州余杭卫生中等专业学校，浙江杭州 311100

2017年8月，浙江医院在《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)》[1]的指导下，与杭州市西湖区人民政府签订协议，杭州市西湖区中西医结合医院成立医疗照护病房，由浙江医院托管，以探索实践三级甲等医院-社区-家庭无缝对接的转诊体系这一创新医养结合模式——“西湖模式”。该模式集基层医疗、社区康复、安宁照护为一体，形成“基层首诊，双向转诊，上下联动”的分级诊疗模式，让患者在家门口的社区卫生服务中心就能获得三级甲等医院的医疗服务[2]。出院准备服务最早源于美国[3]，是指秉承着以患者为中心的理念，在患者入院后即对其进行评估，筛选出有后续照护需求或有延迟出院风险的患者，由多学科医疗团队共同讨论，为患者和家属提供合适的出院后照护计划，或协助其转入合适的下级机构或养老机构接受照护，使患者和家属能安心地离开医院，同时保证患者得到持续而完整的医疗照护服务[4]。2018年3月，浙江医院与某健康管理顾问公司合作，尝试在“西湖模式”下逐步建立有浙江医院特色的出院准备服务，取得较好效果，现将经验总结如下。

1 方法

1.1 出院准备服务专职护士的资质要求

出院准备服务专职护士需取得主管护师职称，具备在三级甲等医院临床工作10年及以上的工作经历，由资深专家进行为期12周的出院准备服务培训，且通过考核。

1.2 出院准备服务的患者要求

入住“西湖模式”下医疗照护病房的所有患者。

1.3 出院准备服务流程

1.3.1筛选有出院准备服务需求的患者

由出院准备服务专职护士在患者入院48 h内使用出院准备服务筛查单对患者进行出院准备筛查，筛查内容包括年龄、自我照顾知识与能力、疾病状态、认知能力、活动能力、药物种类、经济能力、医疗管路等，总分0～19分。<7分表示该类患者病情稳定，疾病治疗无后续照顾需求，出院前做好出院指导即可；≥7分或后续病情发生变化的患者，表示疾病治疗有后续照顾需求，由出院准备服务专职护士制定个案出院准备计划，根据患者情况，必要时开展多学科团队会诊，以完善个案计划。

1.3.2制定个案出院准备计划

若患者病情转为危重，则与上级医院建立联系，开通上下转诊通道，协助患者选择与联系转诊机构，经上级机构治疗好转后再转入此医疗照护病房，进行新的出院筛查；若患者病情稳定，符合出院标准，由出院准备服务专职护士协助患者完成出院准备。个案出院准备计划包括转介准备、照护技能指导、协助辅具准备、健康教育。

1.3.2.1 转介准备

结合患者病情和个人意愿，由主管医生及出院准备服务专职护士将患者转介至家庭、养老机构或社区站点。转介前出院准备服务专职护士了解对应区域内养老机构和社区站点的资质、专业性及服务能力，同时了解患者本人对于后续入住机构的要求，协助患者转介。转介时向患者、患者家属及负责患者后续治疗的医疗人员提供书面出院指导，包括病情紧急变化时如何获取医疗资源帮助，出院后用药指导，个案追踪随访安排。若患者转介至养老机构或社区站点，则向其主治医生提供该患者的医疗信息，如医疗诊断、住院过程中的治疗方案、检查报告等。若患者转介至家庭，则将患者相关医疗情况告知其家庭医生，确保家庭医生在48 h内知晓患者出院，保证患者得到连续性的照护。

1.3.2.2 照护技能指导

专业的照护技巧可以预防患者出现一些护理并发症，如对长期卧床患者行有效的翻身拍背可预防肺部感染，加强留置鼻胃管的患者鼻饲的方法和体位指导以及鼻饲前后的观察可减少吸入性肺炎的发生。住院期间由出院准备服务专职护士根据患者的病情及家属的照护能力进行个体化指导，包含吸氧、口腔护理、会阴护理、预防压力性损伤、鼻饲护理、有效咳嗽咳痰、腹式呼吸、监测血糖、低血糖反应处理等相关操作的目的和方法，并根据照顾者的掌握水平实时追踪其照护能力，在患者出院前给予相关操作考核，并在患者出院后进行持续性追踪与随访。

1.3.2.3 协助辅具准备

出院准备服务专职护士根据患者的病情需要、活动能力、所需辅具的种类，协助患者购买相关辅具，并指导辅具的使用方法。例如慢性呼吸性疾病的患者需要持续吸氧，脑血管意外患者后期需要使用轮椅、床边坐便器、助步器等辅具。在患者出院前确保患者辅具准备就绪并且能够安全使用，以满足患者后续照护需要。

1.3.2.4 健康教育

健康教育包括疾病相关知识和日常健康生活方式的宣教，通过口头教育、分发宣传单、视频教育等进行宣教，同时通过科室的公众号定期推送相关文章，让患者及其家属掌握疾病知识、用药安全、合理饮食、运动康复、复诊及居家照顾的相关注意事项。

1.3.3出院后个案追踪与网络咨询预约服务

出院准备服务专职护士分别在出院后1周、1个月根据《“西湖模式”医疗照护病房出院准备服务个案追踪评价表》开展电话追踪随访，评估患者的自我照顾能力及排泄、康复、返诊、再住院、用药和饮食等情况。转介至社区站点的患者，定期电话跟踪评估随访，直至患者无照护需求、再入院、联系中断或死亡而终止出院准备服务。转介养老机构的患者，定期电话随访后，无特殊情况便可终止随访并结案。返回自己家中的患者，若后续无照护需求，则结束出院准备服务；若仍需照护，可通过电话咨询，或借助网络进行咨询预约服务。“网络咨询、预约服务”是“西湖模式”医疗照护病房借助浙江医院搭建的智慧医院平台，向患者提供医疗护理服务，包括环境评估、用药指导、照护技能评价指导、管路及创口护理、病情评估等，患者通过微信关注“浙江医院”公众号，通过“微服务”进入“互联网医院”可预约以上护理服务，由相应负责人员根据预约时间上门服务。

2 结果

从2018年开始建立并开展基于“西湖模式”下医疗照护病房的出院准备服务，截至2020年8月，“西湖模式”下医疗照护病房共接诊1 836例患者。2018年3月至12月转介患者69例，其中呼吸系统疾病9例、脑卒中后遗症12例、安宁缓和医疗20例、其他28例，分别转介至养老机构14例、社区站点16例、居家照顾39例，平均每月转介6.90例。2019年转介患者151例，其中呼吸系统疾病30例、脑卒中后遗症41例、安宁缓和医疗27例、其他53例，分别转介至养老机构30例、社区站点34例、居家照顾87例，平均每月转介12.58例。2020年1月至7月转介患者87例，其中呼吸系统疾病10例、脑卒中后遗症32例、安宁缓和医疗30例，其他15例，分别转介至养老机构10例、社区站点8例、居家照护69例，平均每月转诊12.43例。

3 体会

3.1 基于“西湖模式”下的出院准备服务略见成效

在“西湖模式”的发展实践中，结合当地居民及医联体发展特点，逐渐形成并完善出院准备服务评估流程，建立完善出院准备服务模式，从患者、家属及环境等多方面出发，为患者的后续服务提供保障依据。出院准备服务即为患者出院做好准备工作，找出患者现存的主要疾病及照护和生活上的问题，掌握患者的“介入点”，在患者住院期间协助患者解决以上问题，再由主管医生及出院准备服务专职护士结合患者病情和个人意愿，将其转介至家庭、养老机构或社区站点，让患者安心出院。转介前出院准备服务专职护士了解对应区域内养老机构、社区站点的资质、专业性及服务能力，同时了解患者本人对于后续入住机构的要求，并给予相关机构的情况让患者选择。另外，结合患者的照顾需求，为患者主要照顾者提供照护技能培训，提高其照护能力，为患者出院后的基本照护提供专业保障。此外，指导患者及其照护者在出院前即需准备好所需的居家医疗设备，包括血糖仪、轮椅、制氧机、助步器等，避免照护者在选择家庭治疗仪器时的盲目感。通过健康教育使患者掌握相关疾病的专科知识及健康生活方式、家属掌握照护的技巧及照护注意事项等，可保障患者居家安全，减少再入院率。

3.2 基于“西湖模式”下的出院准备服务在实践过程中的问题与建议

3.2.1患者与患者家属对出院准备服务的认识存在偏差

患者与患者家属对出院准备服务认识不足，认为出院准备服务即赶患者出院，且入住“西湖模式”病房的患者很多是由护工照护，无权决定患者是居家照护还是转至社区或养老机构，导致出院准备服务专职护士筛查、宣教时患者或家属不配合，甚至拒绝出院准备服务的相关评估。建议加强患者及其家属对出院准备服务的认识，如分发出院准备服务宣传手册或海报，并利用多种渠道如电话、邮件或聊天软件等与患者及家属多沟通，从而确定出院后的照顾需求。

3.2.2出院准备服务的时效性难以保证

患者入住病房48 h内实施出院准备服务，尽早筛查高危个案，并制定出院准备服务计划。然而在临床实践中却很难做到，如一些脑损伤重症患者在入院时病情重，生活难以自理，故评定为高危患者，需要出院准备服务，并制定了出院准备服务计划。但往往等到患者出院时就已经完全康复，不需要出院准备服务。这样一来不但浪费护理人员的精力，也会引起护理人员的负面情绪。目前临床上尚未给出开展出院准备服务最恰当的时机，可参考全院平均住院天数，并根据不同科室情况判断每一种疾病开展住院准备服务最恰当的时机。

3.2.3出院准备服务的推广缺乏统一标准及制度保障

基于“西湖模式”下的出院准备服务是在本土化的医疗服务体系中实践的，目前国内尚未出台统一的出院准备服务评估流程与评估工具，各级医疗机构普遍未建立良好的链接渠道，以及三级甲等医院医疗资源有待进一步合理化。若国家能颁布相应的制度，建立二、三级医院与基层医疗机构之间的分工协作机制，规范化各级链接系统建设，可为出院准备服务的推广和实施奠定基础。