血液-注射-损伤型恐惧症发病因素及干预的研究进展

潘 玥，徐 敏

1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310018

血液-注射-损伤型恐惧症(blood-injection-injury phobia，BIIP)是特定恐惧症中的一个亚型，即患者对看见血液、接受注射和输液、受到损伤或接受其他医疗护理有关操作感到过分和不合理的恐惧，明知没有必要，但仍不能阻止恐惧发作，极力回避所害怕的客体或处境，或是带着恐惧去忍受[1]。同时，BIIP患者躯体出现头晕、恶心，甚至血管迷走神经性晕厥[2]。国外研究表明，BIIP患病率为3.0%～4.5%，年轻女性和文化程度较低的人群是高发对象[3]。但国内只是将注射、输液、血液、损伤等引起的恐惧作为一种常见现象来处理，并未将其归为BIIP这一疾病，因此发病率报道波动范围较大[4]。目前国外已有一定的干预研究试图减轻BIIP患者的恐惧问题[5-6]，而我国研究多以描述注射、输液等引发的晕针、晕血现象的原因和护理对策为主，针对BIIP干预研究较少[4]。本文对BIIP的发病因素、不良后果和干预措施进行综述，以期为医护人员、社会大众帮助BIIP患者克服恐惧提供借鉴。

1 BIIP的发病因素

1.1 先天因素

Hamilton[7]的病因假说认为，BIIP是由人体内血管迷走神经反射基因产生的，当面临客体刺激时，常呈抑制状态的基因被激活，不同个体会有从毫无症状到晕厥、死亡等不同程度的表现。而且，BIIP具有高度的家族遗传聚集性，研究显示，高达80%BIIP患者的一级亲属存在由强烈的血管迷走神经反应引起的恐惧表现，且双胞胎的BIIP遗传率约为48%，包括对注射、创口、血液和疼痛的恐惧[8]。另外，BIIP也可发生于遗传的痛觉过敏[9]，但痛觉过敏患者害怕的不是注射或血液本身，而是医疗护理相关操作时产生的疼痛感，由于痛觉异常敏感，对于这类患者来说疼痛是无法忍受的[10]。

1.2 后天因素

BIIP产生的后天因素主要有自身负面创伤经历、他人负面创伤经历和继发恐惧。一些患者曾经有过损伤、疼痛性的牙科治疗体验或拔牙史，有的甚至在约束、欺骗、威胁等手段下不得不接受注射治疗，这些负面经历使其对医疗护理相关操作产生恐惧[11-12]。研究显示，56%的患者从自身经历的医疗护理操作中获得恐惧体验，24%的患者从他人经历的医疗护理操作中产生了负面体验，比如谈论或目击他人接受有创操作，尽管操作对象不是患者自己，但患者会强烈共鸣，感同身受，进而产生血管迷走神经反应[8]。此外，一些患儿在疫苗接种或静脉输液后感到疼痛，这种疼痛使其对注射产生恐惧，多数患儿在疫苗接种或静脉输液后会产生注射后遗症，继而由害怕疼痛发展为害怕注射、抽血，害怕看到“白大褂”，甚至害怕去医院[13-14]。

2 BIIP的不良后果

2.1 引发社会法律问题

BIIP会导致严重的社会和法律问题。这种恐惧是一种严重的精神疾病，会干扰或破坏婚姻、影响公众对健康教育的接受程度或影响学生择业就业[8]。如适龄女性可能会因为害怕血液和医疗程序而拒绝妊娠，影响家庭婚姻和谐；患者可能会因为害怕医疗操作而拒绝看电视医疗节目，影响其接受健康教育，甚至拒绝去医院就医，进而加重原有疾病，降低生存质量；学生可能会因为害怕注射而拒绝选择医学、护理方面的职业，加重医护人才的流失，影响医护供给的数量和质量，继而引发患者对就诊时间长、诊疗效果差等的不满，导致医患关系陷入恶性循环[15-16]。除了引发以上的社会问题外，BIIP还会导致法律问题。国外研究发现，一部分人以BIIP为由拒绝抽血测量乙醇浓度，这可能会影响警察维护社会秩序的工作[8]。另外，一些不法分子可能会以BIIP为借口来逃避法律的制裁，这在一定程度上易引起法律纠纷，影响社会的稳定。

2.2 引发医疗保健问题

许多BIIP患者由于害怕注射而不愿接受自愿接种的疫苗，甚至拒绝强制接种的疫苗，这会对公共卫生安全造成一定的影响。国外调查发现，部分由于害怕针尖操作拒绝注射疫苗的患者，破伤风等免疫疾病患病率明显上升[17]。有时即便是在迫切需要治疗的情况下BIIP患者也会避免进行必要的治疗[18]。糖尿病BIIP患者会避免注射胰岛素，其血糖水平控制不佳，可能会出现痛风、糖尿病肾病等不良反应和并发症，严重时有诱发糖尿病酮症酸中毒的风险，甚至危及生命[19]。部分BIIP患者面对不可避免的医疗程序时可能会变得暴力，导致就医依从性降低，使医患关系变得紧张，患者对医护人员信任下降，甚至医护人员的人身安全受到威胁[20]。而医护人员在受到暴力袭击后，会留下心理创伤和阴影，严重者会出现厌烦患者、过度保护自己、消极怠工、放弃行医等行为，导致患者的生命安全也受到威胁[20-21]。

3 BIIP的干预措施

3.1 心理干预

3.1.1系统脱敏疗法

当恐惧威胁到患者本身、照顾者或公众的人身安全时，系统脱敏疗法是最常用的技术，尤其对积极配合的BIIP患者效果明显[9]。该方法包括快速脱敏、接触脱敏等许多不同的形式，主要是诱导患者逐渐暴露在导致焦虑、恐惧的情境中，并通过心理放松对抗负面情绪，从而达到消除焦虑或恐惧的目的[22]。其作用原理是给予处于全身放松状态的患者焦虑和恐惧刺激，然后利用对抗条件反射原理，在引发焦虑的刺激物出现的同时让患者做出抑制焦虑的反应，这种反应可以减弱直至最终切断刺激物与焦虑的条件联系[23]。目前，系统脱敏疗法是心理学家首推的治疗恐惧症、焦虑症的方法，尤其适合那些有特定的恐惧对象或恐惧情境，具有一定的文化层次，有强烈求治态度和良好合作意愿的个体[24-25]。系统脱敏疗法在国内外得到广泛的推广及应用，并在治疗恐惧症和焦虑症方面取得了较好的临床效果[22-23,26]。傅晓玲等[26]的研究结果显示，将疑似BIIP患儿暴露在注射、输液、麻醉和手术过程等适合儿童观看的图片、电影、模拟动画中或让其现场观看，可在一定程度上缓解患儿对医疗操作和医疗环境的恐惧，提高配合度。

3.1.2暴露疗法

暴露疗法是一种让患者暴露在使其感到强烈恐惧的刺激情境之中，使之逐渐耐受并能适应的一种行为治疗方法[27]。其治疗原则或是让患者较长时间地想象恐怖的场景，或是直接置身于使其感到极度恐惧的现实情境之中，从而达到消退恐惧的目的[25]。传统的暴露疗法分为实景暴露和想象暴露，但是无论是实景暴露还是想象暴露都有其一定的局限性[27]。实景暴露往往实施起来难度较大，需要克服经费条件、暴露等级控制等问题，并且有一定的危险性；想象暴露则往往需要患者有良好的想象力，想象力较差的个体因无法达到很好的浸润效果而会影响到治疗效果。暴露疗法对医生的心理学专业经验要求较高，在国外，高年资的心理医生才被允许从事此类治疗，且相比于系统脱敏疗法一般是对程度较轻的恐惧症效果显著，暴露疗法则常用于治疗严重的患者[28]，但对患者心身影响冲击较大，因此不能普遍应用此法，比如对心脏病、高血压等患者就不可以使用此法，以免发生意外。目前，在计算机的协助下新出现了虚拟现实暴露疗法，可以根据不同的患者来拟定不同的虚拟情景，对患者进行更好的治疗，在国内外治疗特定恐惧症、焦虑障碍等方面效果显著[27-29]。谢勇琼等[29]的研究结果显示，刺激暴露疗法有利于降低学龄前患儿可能由创口拆线过程引起的BIIP及疼痛程度，提高家长配合度。

3.1.3催眠疗法

催眠疗法是指用催眠方法使患者处于一种特殊的意识状态，借助暗示性语言消除病理心理和躯体障碍的一种心理治疗方法[30]。其作用原理在于让受催眠的对象意识范围变得极其狭窄，给其一个对内关照自我的契机，通过了解和树立活在当下的生命理念以完成对人生经历的认知重建，让自我重新变得健康、自信、快乐，同时也消除不良情绪对身体产生的不适及恐惧状态，最终发挥治疗的效果[31]。催眠疗法具有疗程短、无创伤、无痛苦等优点，有很好的临床应用价值，对镇痛、抗焦虑效果显著[5,31]。研究发现，使用催眠疗法对口腔科BIIP患者进行治疗可以有效缓解BIIP、减轻血管迷走神经反应[32]。同样，催眠疗法对医生的心理学专业经验要求较高，一些患者不愿意接受催眠且不容易被催眠，他们的潜意识难以被挖掘，治疗效果可能就不明显[25]，因此在国外，高年资的心理医生才被允许从事此类治疗。

3.1.4松弛疗法

松弛疗法又称放松疗法、放松训练，是按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整因紧张刺激导致的功能紊乱[33]。松弛疗法包括冥想、呼吸训练、渐进性肌肉放松等多种方法，但其共同目的是降低交感神经系统的活动水平，缓解骨骼肌的紧张，以及减轻焦虑和紧张程度[34]。松弛疗法常与系统脱敏疗法结合使用，也可单独使用，可用于治疗各种焦虑症、恐惧症，且对各系统的心身疾病都有较好的疗效[33-36]。研究显示呼吸放松训练和三线放松法对缓解PICC置管患者的恐惧效果良好，且当恐惧来临时，运用呼吸训练或渐进性肌肉放松等技术可增强自己的信心，使全身充满力量[35-36]。松弛疗法简单易学，可以随时随地自行练习，无不良反应，能够应用到各个方面，效果理想，但由于放松程度难以测量，且个体间存在差异，研究对象的肌肉放松程度评估并没有一个既定标准，今后还需要进一步确定[33-34]。

3.2 药物干预

BIIP患者面临的高度情境压力未得到缓解时，可能会导致晕厥、心律失常甚至心搏骤停等情况，对于心理治疗无效或效果不佳、配合程度不高等严重的BIIP患者，在患者和家属知情同意后需要进行辅助药物治疗[8]。目前，治疗BIIP常用药物有苯二氮卓类、类似苯二氮卓类和褪黑素受体激动剂。研究表明，苯二氮卓类和类似苯二氮卓类药物主要是通过激动中枢苯二氮卓受体以提高γ-氨基丁酸的传递作用，能快速镇静BIIP患者，使患者顺行性遗忘，从而缓解焦虑、恐惧症状[37-38]。同时，所在神经元5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺释放减少，与大脑边缘系统协同产生抗焦虑作用，BIIP症状也会由此减轻。这类药物毒性和不良反应较小，目前在临床上应用较为广泛，但有一定成瘾性，如长期或大量使用，其带来的依赖性及戒断问题也不容忽视[39]。褪黑素受体激动剂的主要生理功能是调节生理节律和睡眠，外源性补充BIIP引起的内源性褪黑素分泌不足，产生直接的抗BIIP作用[40]。褪黑素受体激动剂与苯二氮卓类药物具有相似的抗焦虑作用，在精神、神经疾病方面应用广泛，但对精神运动性行为几乎无影响，对睡眠周期影响小，同时可以辅助镇痛，因而对BIIP患者有较大的吸引力[41]。当BIIP患者合并有其他疾病时，要注意药物间的相互作用和不良反应，对患者及家属做好药物用法用量方面的健康宣教，使其正确认识疾病重要性和逃避治疗的危害性，积极接受治疗，降低不安和恐惧，以最大程度缓解患者的恐惧。

3.3 注射替代干预

使用注射替代品代替传统注射在减轻患者痛苦的同时也可以缓解BIIP症状。目前，替代传统注射程序的新技术和新方法有激光技术等[42]。使用近红外光等激光技术是利用近红外光具有一定的穿透性以及皮肤对近红外光的吸收差异性来获取静脉图像，达到静脉可视化以感知定位静脉的位置、大小和深度等信息，在增加安全、准确性的同时，避免了患者因多次穿刺失败而体验疼痛不适感或恐惧[43]。但由于静脉在人体分布的深度不同，单一波长的光源设计很难满足不同深度的成像需求，且不同人的体质、肤色、皮肤反射存在差异，导致不同个体对不同波长的近红外光的吸收能力不同，单一亮度的光源在针对不同个体成像时，也会因为个体差异造成图像质量的不稳定，影响注射效果[43]。此外，研究发现，无针喷射注射器[32]利用高速气流原理，不用针头就将药液或药物干粉微粒注入患者皮内，射流时速度极高，且进入肌体的深度有限，对神经末梢的刺激很小，不像一般有针注射器有明显的刺痛感，具有无痛、高效等优点，因而特别适合于BIIP患者的日常给药[44]。国外无针注射的研究已经全面展开，我国关于无针注射的研究起步较晚，在相关技术领域还存在空白[32,44]。在日常护理中，医护人员应积极借鉴国内外BIIP患者新技术新方法进行临床试验，熟练掌握基本操作技能，尤其对痛觉过敏的BIIP患儿尽量运用无痛技术，减少对血管迷走神经的刺激并降低其恐惧水平。

3.4 其他干预

国外研究认为香薰对人体的精神、心理和社会都是有益且相对没有不良反应的，可作为减轻BIIP患者焦虑、恐惧的一种安全替代干预措施，尤其适用于口腔科恐惧症[6]。精油中的芳香分子通过空气进入人体鼻腔并刺激受体细胞产生反应，促进酶的活动和脉冲信号，刺激大脑的嗅觉区，使大脑中枢神经生成指示，促进多巴胺及5-羟色胺的分泌，进而影响个体情绪[45]。此外，研究显示，音乐疗法可以缓解口腔科恐惧症患者的疼痛并减轻由口腔操作引起的BIIP症状[46]。音乐疗法可促使机体分泌大量的内啡呔，降低儿茶酚胺的分泌，起到较好的镇痛及镇静的效果，降低疼痛感受，从而缓解BIIP症状[45]。芳香疗法和音乐疗法具有改善恐惧、焦虑等作用已经得到了国内外的广泛认可，作为非药物疗法少有不良反应出现，安全系数较高，可以作为一种辅助治疗手段进行推广[6,46]。但某些精油的味道较奇特，如薰衣草精油，有些患者无法接受[45]。而在音乐疗法的实施过程中缺乏个体化的音乐选择，音乐形式及类型多是由研究人员选择，且大多数研究在口腔科诊疗开始时才进行音乐疗法[47]。今后可考虑在候诊时即开始音乐疗法干预，并尽量根据患者喜好选择音乐，预防诊疗前焦虑的升级。

4 结语

BIIP是一个重要但未被充分重视的疾病，大量隐藏的BIIP患者没有被发现并治疗。BIIP可能由遗传、负面创伤经历等先天或后天因素产生，可引发社会法律和医疗保健问题，易引起法律纠纷，影响社会秩序稳定，对公共卫生安全及患者生活质量造成影响。临床医护人员应收集所有可能引起患者BIIP的情况，及时运用系统脱敏疗法等心理干预、药物干预、注射替代干预等措施进行治疗，必要时可结合多种干预方法，将BIIP的危害降到最低。目前，我国BIIP研究仍处于探索阶段，虽取得一定的成果，但尚未将输血输液、注射损伤等引起的恐惧现象归为BIIP这一疾病来研究，且研究对象较为局限。今后，应加强BIIP的临床研究，关注除患者本身以外的研究对象，并在护理干预实践中不断反思总结、吸收借鉴国外经验，挖掘适合我国不同程度BIIP患者的针对性措施，为临床减轻BIIP症状提供一定参考。