骨科支具引起医疗器械相关性压力性损伤的研究进展

张英英，钟紫凤，王飞霞

1．湖州市中心医院／湖州师范学院附属中心医院，浙江湖州 313000；2．浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

随着国民生活水平的提高，交通运输业、建造业等迅猛发展，脊柱损伤和高能量损伤日渐增多，程度也不断加重，损伤形式以颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱骨折及下肢多发骨折多见［1］。替代石膏固定的新型支具在创伤、矫形、骨科疾病等领域得到广泛应用［2］，颈椎支具、胸腰椎支具、四肢支具的使用均会引起相应压迫部位的皮肤发红甚至破损。越来越多的学者和医务人员关注骨科支具引起的医疗器械相关性压力性损伤（medical device related pressure injury，MDRPI）的发生率和皮肤损伤情况。MDRPI占院内获得性压力性损伤的31．25%～43．5%，使用医疗器械后发生压力性损伤的风险远高于无医疗器械使用的患者，其数值甚至高达2．4倍［3-7］。MDRPI已被认定为医院内获得性不良事件［8］。骨科使用支具时间长，要求佩戴1～3个月，长时间的佩戴引起受压部位皮肤不适，尤其是老年患者、伴有糖尿病或下肢血流不畅患者更易引起MDRPI的发生，给患者带来身体上的痛苦及精神、经济上的负担。国内外对于骨科支具引起的MDRPI的研究较少，本文以文献综述的形式对MDRPI进行概述，探讨骨科支具引起MDRPI的影响因素，总结骨科支具引起 MDRPI的预防措施，以期为进一步开展相关研究，降低骨科支具引起MDRPI的发生率提供依据。

1 MDRPI概述

2016年美国压疮咨询委员会（NPUAP）提出MDRPI的最新定义，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的皮肤和或皮下软组织的局部损伤，损伤部位形状与医疗器械形状一致，损伤可出现在皮肤、黏膜组织及非骨突部位［9］。在医疗机构中，ICU、神经内科、神经外科、儿科、手术室、骨科等科室患者使用医疗器械繁多，皮肤、黏膜与医疗器械接触面多［10］，同时存在患者住院时间长，基础疾病复杂，皮肤屏障薄弱，血流动力学不稳定，营养不均衡，微环境紊乱等特点，增加了MDRPI的发生率和损伤程度。MDRPI最常见的发生部位为头面部及颈部［5］，其次为矫正器及踝关节木板鞋的皮肤接触面。目前MDRPI的发生机制尚不清楚，主流的观点是外力持续作用导致的细胞变形、缺血低氧及缺血再灌注损伤，认为其根本原因与传统的压力性损伤发生机制相似，是由医疗器械产生的压力和剪切力引起的［11］。近年来，对局部皮肤微环境的改变与MDRPI间关系的研究得到国内外学者的重视，该研究在国外开展较多，国内的研究尚处于起步阶段，需要更多的理论依据［12］。

2 骨科支具引起MDRPI的影响因素

2．1 患肢特点

骨折引起骨结构的连续性完全或部分断裂，对骨骼、骨髓腔、周围软组织、血管造成不同程度的损伤，诱发机体产生创伤性炎症反应［13］。随着炎症反应的加剧，损伤局部软组织形成水肿［14-15］。当压力达到一定程度后肘、踝及腕部等处易形成水疱［2］，患肢固定于支具内，相互产生压力、摩擦力和剪切力，张力性水疱随之扩大破溃，MDRPI的发生率及损伤程度增大。

2．2 营养风险

营养风险是指“现存或潜在的营养和代谢状况影响疾病或术后临床结局的风险”，并不等同于营养不良发生的风险［16］。营养风险和临床结局密切相关，据统计，我国住院患者中存在营养不良风险的老年患者占49．7%，其中营养不良发生率为14．67%［17］。营养不良增加压力性损伤发生率，也作为独立的危险因素影响老年住院患者的预后，引起医护人员的关注［18］。骨科患者因为疼痛而食欲降低，增加营养不良发生风险，从而增加手术风险和基础并发症的发生率［19］。临床上常采用简便、实用的住院患者营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）［20］进行 筛查，分别在入院时、每周、术前一日、术后当日、病情变化时、出院时进行评估，根据筛查结果制定合理的营养支持方案，改善机体免疫和营养状况，促进机体创伤愈合，降低MDRPI的发生率。

2．3 患肢活动能力

患者骨折受伤后疼痛明显，患肢活动度下降，同时为了促进骨折的早期愈合，必须将肢体固定于功能位或是治疗要求的体位，肢体和关节活动度被迫减少，患肢固定时间长，需以临床愈合为标准［2］，经X线摄片确定复位效果，以此判定支具是否可以解除。

2．4 骨科支具的使用特点

骨科支具的运用是为了达到固定和限制患肢活动的目的，支具使用时间长，早期频繁脱卸易引起骨折断端的再次错位损伤。骨科支具的材料多选用刚性材料，具有高硬度和无弹性的特点，佩戴期间舒适度差，与皮肤、关节、骨隆突处长期接触引起摩擦，存在通透性差和压迫组织的情况［5］，皮肤观察不当易引起MDRPI的发生，甚至损伤至更严重的分类。李艳梅等［21］的研究也证实了不当的器械操作和固定，不合理的皮肤观察评估及不明确的器械移除时间等都会导致MDRPI发生风险上升。

3 骨科支具引起MDRPI的预防

3．1 护理评估

MDRPI作为一种不典型压力性损伤，目前国内仍缺乏针对性的MDRPI风险评估工具，在文书记录、上报制度、处置流程上暂时也无统一规定，均不利于MDRPI防治工作的开展。虽然黄庆萍等［22］研究构建了ICU MDRPI风险评估量表可早期预判危重患者发生MDRPI的风险，但适合骨科的MDRPI风险评估量表仍未建立，需要后期继续研究。目前临床上仍采用传统压力性损伤的Braden量表进行评估，在一定程度上可反映MDRPI的发生风险，但评估选项中不包括对器械的直接评估，缺乏敏感性及特异性［12，23］。临床评估时对使用支具患者需关注器械的材质、透气性、坚硬度、持续使用的时间，患肢肿胀情况，皮肤破损情况，全身营养状况及基础疾病史。

3．2 支具选择

骨折支具尽量按照商品使用说明书进行选择，选取原则为贴合性好、韧性好、型号合适，过小型号的支具会增加对皮肤的压力。在佩戴过程中注意松紧适宜，过紧的情况下放置过多的用于减压的敷料反而会增加对皮肤的损伤［4，6］。骨科支具使用时长为1～12周，使用期间需每日评估皮肤及疾病情况，条件允许时尽早移除支具。目前临床上利用3D打印技术制作的个性化支具与患者骨折部位的匹配性良好，具有较高的贴合度，但辅助骨折康复治疗的疗效仍需要大样本的研究结果来说明［24］。陆亮亮等［25］融合放射科和信息科技术，利用三维CT重建、计算机设计及有限元分析技术，最终结合3D打印技术，可快速获得一种弹性指骨骨折支具，以取代现阶段外固定领域中的石膏固定、高分子绷带固定以及夹板固定，该类支具具有贴合人体构造、舒适度高、快速获得的优点，在今后的研究中有望适用于其他骨折部位，但目前此类支具的可及性差及高昂价格使其仍不能普遍推广。

3．3 减压护理

目前已有报道临床研究开始借助泡沫敷料等器具加以预防MDRPI，并取得良好效果。有研究提出，泡沫敷料通气性好，顺应性好，隔热保温，可缓冲外界冲力，重新分布压力，保持局部皮肤温湿度适宜，达到预防压力性损伤的效果［26-28］。但目前市场上泡沫敷料品种繁杂，如何选取合适的敷料、敷料的更换频率及皮肤的观察频率仍需要有效验证，需要后期的进一步研究。王峥等［29］的研究发现以棉布、聚醚聚氨酯、尼龙搭扣和隐形拉链为材料的足跟减压垫对长期卧床患者的足跟部压力性损伤的预防有显著效果。但该足跟减压垫所用聚醚聚氨酯材料厚度为3cm，不适于温度高的季节，也不便于使用在支具等相对体积偏小，无伸展性的场所，其适应范围具有局限性。临床上真正适合骨科支具内起减压作用，又能反复使用的减压垫仍需继续研究。

3．4 温湿度控制

受压界面皮肤温度的变化可提示压力性损伤发生的风险，在临床工作中，护理人员通过监测皮肤温度，控制受压界面适宜温度可作为预防压力性损伤的有效措施之一［30］。皮肤温度受环境因素和个体因素的影响，前者包括空气温度、平均辐射温度、风速及相对湿度，后者包括人体新陈代谢产生的热量、衣物的阻热引起的差异及人体各部位的皮肤温度差异［31］。骨折早期由于骨与其伴行血管断裂，出现创伤性炎症反应，患者体温及患肢皮肤温度升高；血液循环不良会引起患肢皮肤温度降低；季节的变更也影响患者的体温变化；支具由于材料的限制仍存在透气性差的问题，也会引起患肢皮肤温度变化。为预防MDRPI，应做好患者体温及患肢皮肤温度的监测。除此之外，湿度的控制也需要严格把握，过度潮湿的环境更容易使患者的皮肤受到压力、摩擦力及剪切力的伤害。在支具内的皮肤需每天2次清洁，对比温湿度的变化，去除多余汗渍及渗液，保持皮肤清洁干燥。Bennett等［32］利用红外摄像机拍摄方法研究受压皮肤区域的温度分布；还有一种商用热成像系统可被用作测量患者骶尾部微环境的皮肤温度［33］。我国对于皮肤温湿度定量测量的研究尚处于起步阶段。

3．5 营养支持

营养不良是继压力之外影响压力性损伤发生的第二大因素［34］。骨科患者经NRS2002评估虽然具有一定的营养不良风险，但大多数患者肠道功能正常，在营养支持的选择上容易忽略经口进食的重要性，反而增加了营养不良的发生率。对于这类患者建议术前和术后在经口进食营养素丰富的食物基础上给予口服肠内营养（ONS）作为补充［20］，来增加患者每日的热卡和蛋白质需求，达到改善患者营养状况的目的。

4 结语

对于MDRPI的合理有效预防可以降低其发生率。骨科作为一个特殊科室，支具的使用将长期存在，预防支具引起的MDRPI是护理重点。患肢特点、营养风险、患肢活动能力、骨科支具的使用特点是影响骨科支具引起MDRPI的影响因素。临床上，可使用MDRPI风险评估量表进行评估，配合临床判断，找出潜在风险患者，目前临床仍缺少MDRPI的专有评估量表，今后需开发信效度好的量表；通过选择合适的支具，进行减压护理、控制温湿度、营养支持等方面的护理，关注患者患肢皮肤温度、肿胀情况、受压组织相对于周围组织硬度的改变，建立适合骨科 MDRPI的标准预防体系，有效地预防MDRPI的发生，提高临床护理质量、患者舒适度及满意度。