子宫破裂、羊水栓塞和胎盘早剥在产房中处理对策

陈 蓉，奚经钰，谢 波，邓 丹，蒋小亚，邓东阳

（贵州中医药大学第一附属医院产科，贵州 贵阳 550001）

产科和产房在临床工作中要应对的未知事件及紧急事件甚多，对于孕产妇的综合评估和新生儿分娩后的不良事件风险评判特别重要，有80%的不良事件在产房发生。在应对急救事件时，精准迅速研判和高效协作是产科团队成功与否的关键。各个环节都对于处理复杂的产科应急措施时都是相当重要，母体和胎儿的性命所依，稍有不慎或疏忽就会导致难以预估的后果。

1 子宫破裂

二胎政策开放后，各种孕产妇相关疾病发生率也急剧上升，经过第一次剖宫产后的再次妊娠的妇女，发生妊娠并发症的概率如子宫剖宫产瘢痕妊娠(CSP)、凶险性前置胎盘、凶险性前置胎盘合并胎盘植入等将会同步提高，且增长比例较大。医疗资源优良几大省市，很大一部分的“子宫破裂”具有其潜在的危险因素，例如古典式剖宫产术又称前次剖宫产术或既往子宫手术史，此类孕产妇在待产过程中如果发生腹部剧痛或血压迅速降低，合并孕妇心动过速或胎心音减弱下降。突然胎心音无法被听到，或子宫形态突然改变，“子宫破裂”可能已经存在。剖宫产后，完全性子宫破裂的主因之一为阴道分娩（vaginal birth after cesarean section, VBAC）；另外一个重要原因就是患者是否既往子宫肌瘤剥除术。对于医疗资源贫瘠地域，该病主要和梗阻性分娩以及胎位异常有关，因为难以获得手术分娩[1]。第一，对于该并发症来说，预防为重中之重，疤痕子宫的妇女再次妊娠，当孕晚期和围分娩期发生该病时，胎心率的异样是首发且突出症状，产程进入活跃期时胎心率下降尤为明显，并且还要观察有无血尿的产生，所以持续性胎心监护十分重要。第二对于该病需要迅速的研判能力和迅速筛选救治策略，一旦发生破裂相关问题，团队需要有5分钟内胎儿娩出的能力。并且在分娩过程中，对于宫口开到5cm后的监护，对于胎心率要密切关注。即刻剖宫产，人员、设备和过硬的技术能力都是基本保障。这就对平时的演练提出了很高的要求，从训练中就要对团队成员进行任务分工，产科和新生儿以及麻醉医生，护士，血库的合作，对于救治过程、救治目标，救治方式进行再研究，明确责任制，熟悉胎儿5分钟内娩出的流程，这样团队才可以为妇幼健康保驾护航。

2 羊水栓塞

羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩进程中羊水突然进入母体血液循环并引发急性肺栓塞[6]，过敏性休克，弥散性血管内凝血（DIC），肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症[7]。羊水栓塞虽然发生率并不是很高，但是致死率极高，就算最理想状况下，一旦发生栓塞，并没有临床证据显示死亡率的下降。分娩时和娩后突然发生低氧浓度，血压过低和凝血障碍的三联征是其典型表现。但如果孕妇产出现胸闷、咳嗽、神志异常以及切口渗血等，这些并不典型，产房医生和助产士若见孕产妇出现这些临床表现时，必须第一事件思考羊水栓塞，即刻组建应急团队进行抢救，有必要用急救措施和心肺复苏。和前面论述子宫破裂一样，平时的演练特别重要，患者若出现心中停跳，心肺复苏必须当机立断实施起来，正压通气之前必须保证高质量胸外按压。还没有分娩的孕产妇应倾斜至左侧卧位，若不便的话，助手将子宫侧向移位，这样以避免妊娠的子宫对主动脉形成压力而降低复苏效果[2]。其次，除颤仪的使用，多次训练，熟练掌握。若处理过程中高度怀疑孕产妇发生羊水栓塞，那么在面罩吸氧或气管插管给氧的同时，对于该病导致的过敏和肺动脉高压要积极实施抢救。但是对于糖皮质激素是否必须大剂量给予质治疗过敏尚有争议，但是对于早发现、早治疗的思想，常选用氢化可的松每次100～200 mg加入5%葡萄糖500 ml，首次应用可达每日1 g以上,静脉滴注[9]。磷酸二酯酶-5抑制剂及一氧化氮等特异性舒张肺血管平滑肌的药物解除肺动脉高压，这些药物对于维持心血管稳态有重要作用，但是机制并不很明朗[8]。在两个治疗步骤同时实施的情况下，产科医生需要迅速筛选处理方案，胎儿若是存活，那么立即实施产前助产或者立刻行剖宫产取出胎儿，拯救性命，理论上可通过这种方式解除腹腔静脉的压力帮助母亲复苏。若出现凝血障碍，可伴发心衰。建议大量输血方案并及早评估DIC状态，尽早积极诊治出血[3]。如果羊水栓塞发生心跳骤停，剖宫产指征非常明确，心肺复苏4分钟后依旧没有恢复自主循环，尽量降低产妇心脏骤停时发生胎儿严重缺氧；但如果心脏骤停后4分钟内难以实施紧急剖宫产，则建议在心肺复苏开始时就开始剖宫产的紧急准备工作[4]。在患者获得心肺复苏成功之后，血管加压剂、强心剂以及液体是可能需要被用于临床救治。平均动脉压应保持在65 mmHg及以上的目标，高浓度O2会加重缺血-再灌注损伤，因此避免在突然停止后就吸入100%的氧气。一旦怀疑栓塞，迅速对症治疗非常重要。当然，也有必要将其与产妇其他的心脏类疾病如心肌梗塞区分开。

3 胎盘早剥

该病的关键是早期发现和早期治疗，这需要产科医生医务人员注意患者的症状和即时的体格检查。如果您发现阴道异常出血或羊水过多，首先考虑可能发生胎盘早剥，此时立即进行子宫张力的检查，并且持续胎心监护。腹部超声可以明确大部分胎盘早剥，但不能完全依赖于该项检查。胎盘早剥的诊断一旦成立，我们可以依据宫口扩张情况和胎心检测统一分析，进而决定救治举错。若子宫宫口开全，较短时间内经阴道分娩可以优先选择，产科或胎吸助产可以选择，不然建议紧急剖宫产终止妊娠。当然该病会引发DIC，所以在妊娠终止后，需密切监视有无DIC的发生，这与产后出血引起的凝血功能异常不同，所以对于此类并发症的治疗：及早准确诊断，积极应对凝血功能障碍，确保救治流程顺畅都是对母胎的保障。

产房内可能随时发生各种紧急情况，医生和助产士会在日常繁忙的临床工作中迅速进行调查和判断，迅速成立急救小组，并有组织地开展救援工作。以上都是依靠日常练习和不断学习；全面的产科设备，例如麻醉机和心电图监护仪；医院内建立了一个多学科团队（MDT），麻醉医师在5分钟内到达分娩室以提供后续剖腹产保证，新生儿医生可以有效地进行复苏和抢救新生儿。