运脾和胃调肝法治疗小儿脾胃病临证经验

桑杲 王静洁 王萌萌 彭贵敏

1.浙江省立同德医院 杭州 310012 2.浙江中医药大学

脾胃病是小儿时期最常见的疾病之一，在儿科具有较高发病率。小儿脾胃疾病高发与这一时期脾胃的生理病理特点、病因病机等密切相关。笔者为第四批全国中医临床优秀人才，从事小儿疾病诊治20余年，临证每以运脾和胃调肝法治疗小儿脾胃疾病颇有效验，今作归纳以飧读者。

1 小儿脾胃生理病理特点

宋代钱乙[1]7在《小儿药证直诀》中记载“小儿脏腑柔弱，形气未充”，五脏之体成而未全，五脏之气全而未壮，故脾胃的结构和功能均未臻完善。明代万全[2]在此基础上提出了小儿“脾常不足”的观点，指出“脾常不足”一方面是由小儿的饮食所致，如《育婴家秘·五脏证治总论》中所述，“脾常不足者，脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。不足者，乃谷气之自然不足也”，另一方面，与小儿时期脾胃的功能和发育不完善相关，故有小儿“肠胃脆薄”“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤，故曰脾常不足也”等论述。由此可见，小儿时期脾胃的发育并未完善，其形态尚未成熟，生理功能亦尚未健全。肝主疏泄，食气入胃，赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，以肝木疏泄之性行脾土壅塞之气，即“木能克土”之意。

病理上，小儿脾胃易虚易实，易寒易热。《小儿药证直诀·虚实腹胀》言：“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热。”[1]25若脾胃受损，进而造成其他脏腑濡养不足，衍生多种相关疾病。如因脾运失健，胃不受纳，造成厌食；食积中阻，运化失司，发为积滞；气机不利，脾胃瘀滞，引起腹痛；升降失常，浊气上逆，产生呕吐；脾失升清，合污下行，形成泄泻；脾运失职，气血不充，发生贫血；运化无能，精微不敷，久延成疳等。正如《幼科发挥·原病论》所言：“脾胃虚弱，百病蜂起。”[3]4肝为刚脏，其气易升易动，若因肝气郁结或木火亢盛，导致疏泄不及或木乘于土，皆可影响脾胃消化功能。

2 小儿脾胃疾病常见病因病机

2.1 常见病因 明代李中梓[4]云：“一有此身，必资谷气。”小儿时期生长发育旺盛，需由脾胃提供更多的水谷精气滋养全身。然又因小儿饮食不知自节，或因家长喂养不当，易致损伤脾胃。正如元代曾世荣[5]《活幼心书》所说：“父母不察其详，便谓饥渴，遽哺之以乳食，强之以杂味，不亦多乎？有数岁者，娇惜太过，不问生冷，甘肥时果，听其贪食，岂能知足？”万全[2]100《育婴家秘·调理脾胃》亦云：“幼小无知，口腹是贪，父母娇爱，纵其所欲，是以脾胃之病，视大人犹多也。”

先天禀赋不足，脾胃虚弱，纳运失常，也是小儿脾胃疾病的重要病因。亦有因小儿冷暖不能调节、疾病及用药不当等损伤者，如《育婴家秘·五脏证治总论》云“热则伤胃，寒则伤脾”等[2]25。现代汪受传等[6]分析229例小儿厌食症的病因，其中饮食不节、喂养不当占50.7%，先天不足、后天失调占16.4%，久病重病、损伤脾胃占27.6%。分析115例小儿疳证病因，因饮食喂养因素而发病者占89.6%[7]。

此外，小儿时期体禀少阳，神志怯嫩，所谓“肝常有余”者，乃阳自然有余，然其少阳之气方长而未已，如因思虑过度，或遭家长进餐时责骂，至情志失畅，亦可引发脾胃疾病。

2.2 主要病机 钱乙[1]2在《小儿药证直诀》中提出“脾主困”之说，万全[3]64《幼科发挥·脾所生病》释其意：“脾主困，谓疲惫也，非嗜卧也。”对此，笔者的理解是，脾失健运，脾气困惫，脾湿胃燥、脾升胃降、脾化胃纳等功能失调是小儿脾胃疾病的主要病机。又可分虚实两端：其虚者是因小儿脾胃脆薄，气血生化乏源，濡养不足；其实者乃由纳运失常、气机失调而致湿、食、痰等实邪阻滞。

故而小儿脾胃疾病的发生主要与脾胃及肝相关。脾胃乃气机升降之枢纽，正常情况下脾升胃降，纳运正常，气机畅达，则五脏安和，六腑通畅。若脾胃虚弱，运化失常，湿浊痰食等中阻，则气血生化乏源，脏腑失养。肝为风木之脏，主疏泄调达，促进脾胃消化吸收，如因肝旺木盛，木乘脾土，或肝木气郁，疏泄不及，均可使脾胃失其升降，运化失调。

3 治疗方法

治疗脾胃疾病当重视气机升降、调和木土和寒热并治[8]。小儿时期脾胃疾病有其特点，因“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热”[1]25，故“调理但取其平，补泻无过其剂”[3]7，因此笔者将小儿脾胃疾病治疗大法归纳为运脾和胃调肝六字。

江育仁[9]云“健脾贵在运不在补”，运者运其精微，化者化其水谷，运脾者实为运化水谷精微以敷布全身。脾宜升宜运，应补而不滞，益而不碍，具体治法如以燥湿运脾法治疗湿困脾土证、消食运脾法治疗乳食积滞证、理气运脾法治疗中焦气滞证、温阳运脾法治疗脾阳不振证等。

《素问·五脏别论》载“六腑者，传化物而不藏”，六腑以通为用。叶天士[10]《临证指南医案》云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”故和胃之法，当以通降为要。“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”[11]。董建华先生亦有“通降十法”[12]，其中降胃导滞、理气通降、滋阴通降、辛开苦降、辛甘通阳诸法亦可用于小儿脾胃之疾，临证每可参详。

《读医随笔·卷四》曰：“故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”[13]其中肝之疏泄功能对脾胃影响尤大。在小儿脾胃疾病治疗中，除了辨其寒热虚实、阴阳气血、胃燥或脾湿之外，尚需注重肝的疏泄功能以调理脾胃气机升降，如用疏肝理气行滞法治疗肝胃不和证、养阴润燥柔肝法治疗肝郁脾虚证、清热泻肝和胃法治疗肝火犯胃证、益气健脾补虚法治疗肝胃阴虚证、运脾祛湿化痰法治疗脾虚痰阻证等。

由此可知，运脾和胃调肝实为治疗小儿脾胃疾病之大法，并可进一步细分为运脾、健脾、补脾、疏肝、柔肝、泻肝、和胃、清胃、降逆等诸多治法，随证配伍每可获效。

4 临证应用

4.1 厌食症 又名恶食症，是小儿时期长期见食不贪、食欲不振、厌恶进食的病证，多由饮食不当、情志失畅等，引起脾胃不和、纳运失健所致。笔者喜用运脾化滞、和调脾胃、理气疏肝诸法治疗，常用方如异功散、不换金正气散、保和丸、消乳丸等。

验案一：卢某某，男，6岁，因“厌食 3年余”于2018年3月5日初诊。自幼厌食，食量少，每餐用餐时间可达一个多小时，且挑食，偏肉食，蔬菜水果纳入量极少，平时脾气暴躁易怒，大便偏干，数日一行，寐差，体型偏瘦，面色萎黄，舌红苔厚腻，脉细数。既往有“甲减”及“过敏性鼻炎”史，长期服用优甲乐等药物治疗。治以健脾助运为主，佐以行气化滞、养阴柔肝，方用异功散加减：太子参8g，炒白术6g，炒山药8g，黄芪 6g，陈皮 5g，枳壳 5g，柴胡 6g，焦神曲 8g，炒麦芽8g，鸡内金 8g，连翘 6g，生白芍 8g，柏子仁 6g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次服用，每次约100mL。2018年3月12日二诊。服药7剂后，纳食较前好转，寐仍差，大便偏干，舌红苔厚，脉细。前方去连翘，加炒莱菔子6g，煎服法同前。继服7贴后胃纳已启，纳食正常。嘱注意饮食及生活调护。

按：《赤水玄珠全集·不能食》中指出本病的病因病机“不能食者，由脾胃馁弱，或病后而脾胃之气未复，或痰客中焦，以故不思食”[14]，《小儿药证直诀·胃气不和》以益黄散开创了调脾助运治疗厌食症之先河。本患儿先天不足，复因喂养不当，损伤脾胃，脾失运化，故而厌食。脾胃损伤日久，气血生化乏源，不能养肝柔肝，肝脾不和则脾气暴躁；不能濡养肺脏，肺主皮毛，开窍于鼻，肺气不足，一则外邪易侵，二则无力宣肃，故过敏性鼻炎迁延难愈。治疗当以健脾助运为主，处方用异功散加减，健运脾胃、益气补中，合用枳壳、神曲、麦芽、鸡内金、炒莱菔子等消食化滞、行气助运，加连翘，取保和丸积久必生热之意，伍以柴胡、白芍等调和肝脾。诸药合用，使脾运得复，脾气得健。《经》云：“脾和则口能知五谷矣。”

4.2 再发性腹痛 多发生于3岁以上的儿童，腹痛反复发作，病程持续超过3个月，发作次数超过3次，而在发作间歇期表现正常。多属功能性腹痛，以脐周部位疼痛为主，其次为上腹部，疼痛程度轻重不一，多数程度较轻，呈间断性，能自行缓解，反复发作，迁延数月甚至数年，可伴有脘腹胀满、呕吐、胃纳不佳、神疲倦怠、面色少华等症状。临证治以运脾调肝、和胃化滞之法，自拟童芍痛安汤，方由太子参、白芍、炒白术、陈皮、延胡索、炒枳壳、焦神曲、炙甘草组成。脾虚湿阻者，加用苍术、薏苡仁、茯苓；肝郁气滞者，加用柴胡，陈皮改为佛手或醋香附；饮食积滞者，加用焦山楂、炒麦芽、炒鸡金；久痛夹瘀者，加丹参、当归、桃仁。

验案二：胡某某，女，9岁，因“腹痛 3月余”于2018年3月5日初诊。3月前起运动后反复出现上腹、脐周疼痛，疼痛明显但不剧烈，或可自行缓解，间歇期一切如常，外院经治疗后可缓解但反复未愈。今来诊，脐周及上腹疼痛，偶有恶心欲吐感，纳略差，喜肉食，大便偏干，数日一行，脾气较急，寐可，无腹泻，无发热。查体：腹平软，无明显压痛及反跳痛，麦氏征及墨菲氏征均阴性，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，舌体胖大，舌质紫，脉弦。腹部B超等未见明显异常。治以运脾和胃、理肝行气、化滞止痛，方用童芍痛安汤加减：太子参8g，生白芍8g，生白术 8g，陈皮 5g，延胡索8g，茯苓 8g，焦神曲 8g，炒山楂 8g，莱菔子 8g，炒扁豆6g，桃仁 8g，连翘 6g，柴胡 5g，炙甘草 5g。共 7 剂，每日1剂，水煎服2次，每次150mL，分早晚两次餐前服用。2018年3月12日二诊。服用前药后腹痛偶发，大便干，纳仍差，无鼻塞流涕，舌体胖大，舌质淡红，脉缓。前方去柴胡，加石斛6g，煎服法同前。再服2周后腹痛消失，随访半年未再复发。

按：腹痛一证，多由寒邪侵袭腹内脏腑、经脉，或乳食所伤、中阳不振、脉络瘀滞等至气机壅阻、经脉失调、凝滞不通所致，小儿时期以积滞实痛为多。该患儿平素饮食不节，损伤脾胃，运化失职，致食积内停，阻遏气机，不通则痛。中焦不畅，土壅木郁，肝失疏泄，进一步加剧腹痛。前医多用理气止痛之法，不知其病之本在于脾胃失运，故虽可短暂获效，然终难除根。笔者治以自拟方童芍童安汤加减健运脾胃、柔肝缓急为主，佐以焦神曲、炒山楂、莱菔子等消食化滞，柴胡、桃仁行气活血，使中焦枢纽复常，气机得畅，则痛自安。

4.3 泄泻 是以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为特征的小儿常见病，多因外邪侵袭、乳食内伤、情志不遂或脾胃虚弱等致脾胃受纳无权，运化不及，水谷不化，精微不布，合污而下所引起。笔者常以健脾和胃、调肝行气、化湿消滞为治，多用参苓白术散、异功散、七味白术散、痛泻要方、乌梅丸等方。

验案三：胡某某，男，3岁，因“泄泻2周”于2018年1月12日初诊。来诊前2周起出现溏泄，每日解黄色稀糊状大便4～5次，量较多，无粘液脓血，便前腹痛阵作，痛则欲泻，泻后痛减，无呕吐，无发热，胃纳可，小便量可，舌淡红，苔薄白腻，脉弦。询其母得知婴儿期辅食添加无规律，且平素娇纵，稍不遂意则哭闹不休。多次行大便常规、细菌病毒等检测均未见异常。治以健脾清肝、化湿消食，处方参苓白术散合痛泻要方加减：太子参 5g，炒苍术 3g，茯苓 10g，葛根6g，陈皮 3g，炒薏苡仁 8g，连翘 5g，炒麦芽 6g，炒防风3g，炒白芍 6g，诃子 4g，炙甘草 4g。 水煎服，每剂两服，每服50mL，餐前服，日1剂。服用7剂后大便日解1～2次，性状正常。

按：泄泻一证始见于《黄帝内经》，称为“鹜溏”“飧泄”“濡泄”“洞泄”“注下”“后泄”等等。泄泻为患，不外虚实两端，虚则脾胃虚弱，肾阳不足，实则湿热蕴结，食滞伤中。此患儿病由辅食添加失度致脾胃受损，复因平素家长骄纵，多有哭闹，肝木克伐脾土，脾胃更为虚弱，水谷运化失常，则水反为湿，谷反为滞，精微之气不能输化，清浊不分，混杂而下，故泄泻时作。治以参苓白术散健脾化湿，合痛泻要方补脾柔肝、调和肝脾为主，随证加减炒麦芽、连翘、葛根以消乳积、清郁热，助脾升清，因多次大便检测均未发现异常，故加用诃子涩肠止泻，乃仿柯梨勒散之意。

《景岳全书·泄泻》云“泄泻之本，无不由乎脾胃”[15]，笔者临证时见此病亦多与肝相关，如此例患儿木乘土虚，肝强脾弱，治疗在健脾益胃之时，尚需柔肝疏肝。此外，小儿泄泻日久者易致脾阳虚弱，则当以补脾温阳为治，可予四神丸；若合肠道积热，则成寒热错杂之证，亦可以乌梅丸主之。

4.4 便秘 指大便秘结不通，排便次数减少或间隔时间延长、或便意频而大便艰涩排出困难的病证。可由饮食积滞、燥结肠腑，脾虚肝郁、推动无力、胃燥阴亏、肠道失润等原因所致，余每以运脾柔肝、行气开郁、养阴和胃、通腑降气、消食导滞、滋阴润肠等为治，多用生白芍、生白术、太子参、麦冬、炒枳壳、炙紫菀、厚朴花、炒莱菔子、柏子仁等药物。

验案四：陈某某，男，12岁，因“便秘10年余”于2018年10月17日就诊。患儿平素嗜肥甘及肉食，自幼便秘，多次肛裂史，性情急躁易怒，时证见大便干结成球状，3～4日一行，臭秽，无便血，时有腹痛，可自行缓解。查体：面色略黄，腹软，无明显压痛及反跳痛，左下腹可及硬条索状包块，舌红，苔厚，脉滑数。治以健脾行气、柔肝润肠、通腑导滞。处方：太子参12g，生白术 8g，生白芍 8g，陈皮 5g，石斛 8g，天花粉 8g，连翘10g，莱菔子 15g，瓜蒌仁 10g，枳壳 6g，厚朴 8g，焦神曲 10g，鸡内金 8g，炒麦芽 10g，炒稻芽 10g，炙甘草5g。14剂，水煎服，每剂两服，每服150mL，餐前服，日1剂，嘱均衡饮食。前方应用2周后，大便1～2日一行，质软，去天花粉，加麦冬8g，再服2周后，面色红润，腹痛消失，半年后随访，大便正常。

按：明代薛己云，“脾胃虚弱，津血枯涸而大便难耳。法当滋补化源”[16]。小儿由于脾土常虚，加之饮食调摄不当，情志变化，脾胃重伤，运化无权，脾升胃降失常，浊阴不降，影响大肠气机，致传导功能低下，糟粕内留而便秘。万全[3]20在钱乙“脏腑虚实辨证”的基础上提出小儿“肝常有余、脾常不足”的观点，肝旺易犯脾土，脾病容易为肝木所乘，若肝失条达，气机失于疏泄，肠腑气机不通，亦可导致大肠传导失司，积滞停于大肠，便秘乃成。

由此，小儿便秘之治疗不可局限于一方一药，当思及小儿形气未充，脾胃功能尚不完善，治疗时需时时顾护脾胃，不可骤以通泄之品损伤稚阴稚阳。故而临证多选用枳壳、陈皮、厚朴健脾行气，通腑降逆；莱菔子、谷麦芽、焦神曲、炒鸡金消食化积，和胃醒脾；太子参、石斛、天花粉益气养阴，润脾滋胃；白术、白芍生用健脾通便、柔肝止痛；柏子仁、郁李仁、火麻仁等清热缓下，润肠通便，诸法合用，多能获效。

5 结语

小儿脾胃薄弱，神志怯嫩，若因喂养不当、情志失畅，至脾失健运、胃失和降、肝失疏泄，常可引发脾胃疾病，治疗多可从运脾和胃调肝着手，使得气机调畅，纳运得健，饮食安和则诸病可除。此外，脾胃之治尚需注重调护，正如《育婴家秘·调理脾胃》所云：“苟能饮食有节，寒温适宜，则脾胃强实，外邪不能侵，内邪无由起，何病之有哉？”[2]100调理之法，《幼科发挥·五脏主病》谓之“不专在医，唯调母乳，节饮食，慎医药，使脾胃无伤，则根本常固矣”[3]59。