需重视老年患者骨创伤后并发症的发生

周军 李潇 林浩东

作者单位：610031 四川，西部战区总医院创伤骨科 (周军)；610067 四川，成都新华医院药剂科 (李潇)；200003 上海市第一人民医院创伤骨科 (林浩东)

一、老年人生理机能特点

机体细胞衰老是导致老年患者对创伤应对能力下降的主要原因，内环境紊乱与生理机能下降将导致人体适应能力下降[5]。此外，与基础疾病相关的药物治疗也将降低老年患者对创伤的反应能力[1,4-5]。老年患者生理机能特点主要表现在以下几个方面：(1) 中枢神经系统：老年患者大多伴有神经功能缺陷，如老年痴呆、中风、听力与视力下降、疼痛不敏感等，都是跌倒的诱因；(2) 心血管系统：心血管疾病、高血压是老年人常见病，可引起儿茶酚胺敏感性受损，使发生心血管意外风险增加，导致创伤后死亡风险升高[6]；(3) 呼吸系统：老年患者呼吸功能发生衰退，肺功能残气量减少，支气管纤毛运动能力减弱导致清除细菌的能力降低，并发肺部感染、呼吸衰竭几率增加[1,5]；(4) 肾脏：肾小球滤过率和肾功能下降导致代谢有害物质和有毒物质的清除率降低，增加感染风险[5]；(5) 骨骼系统：骨骼韧性低、弹性差，且老化，易骨折。老年患者骨折周围的软组织因糖尿病、周围血管疾病往往缺乏抵抗力，易发生局部并发症，如感染、骨不愈合等[7]。

二、老年人骨创伤的特点

高能量创伤见于车祸、高坠伤等，虽少见，但病死率极高；低能量创伤多见，原因多为跌倒、扭伤。文献报道显示年龄与老年创伤住院病死率密切相关[8]，年龄是一个独立的预测死亡的因素，75 岁以上病死率显著升高，然而与损伤严重程度无关，呼吸衰竭、循环衰竭是常见致命性并发症[9-10]。

三、常见骨创伤并发症及处理

尽管手术干预使得老年患者并发症及病死率有所降低，但术后并发症及死亡发生依然存在。一项大样本量统计学分析发现老年髋部骨折的全身并发症可达 75%，远高于骨折局部并发症 9%[11]。局部并发症有骨折病、骨不连、内固定失效、股骨头坏死等，全身并发症有褥疮、肺部感染、心脏衰竭、谵妄等[12-13]。

谵妄：又称为急性脑综合征，是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在广泛性脑功能低下基础上出现急性脑器质性综合征。基本症状是认知障碍、意识模糊伴睡眠觉醒周期紊乱和精神运动性不安。文献报道老年髋部骨折围术期谵妄发生率 4%～53%[14]，原因可能与创伤后应激反应、基础性疾病、疼痛、失眠、麻醉药物等有关，治疗以病因、对症为主，氟哌啶醇是临床上较为常用且能有效抑制精神症状的药物。有循证医学证据表明谵妄是完全可预防的，通过专业的麻醉团队介入以及老年医学专家的干预是可以降低的[15]。

肺部感染、心脏衰竭：文献报道肺部感染、心脏衰竭在老年髋部骨折并发症中分别占 10%、5%[16]；肺部感染不能有效控制可引发呼吸衰竭，甚至死亡，而早期手术是降低肺部感染发生的有效手段。2014年美国骨科医师学会指南中推荐医疗机构 48 h 内手术。国内不少医院已经建成完善的老年髋部骨折救治体系，极大程度上降低了上述并发症发生。提倡建立术前完善的评估机制、尽早手术干预、围术期重症医学团队的介入及精细的护理是降低致命并发症的有效途径。

褥疮：任何长期卧床的创伤性疾病都可引发褥疮，老年骨创伤疾病若处理不当，易发生褥疮，此类疾病治疗花费高、周期长、难度大，给患者和家庭带来巨大痛苦与经济负担。早期的褥疮，由于创面小，层面浅，通过应用新型的抗菌褥疮修复材料及积极的护理干预，大多愈合良好。深部的褥疮多合并感染，骨质外露，大多需要手术治疗。随意皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣等是目前主要治疗手段。临床研究证明对老年骨创伤进行积极手术干预，可有效降低因长期卧床导致的褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症[17]。

骨折局部并发症：

1. 骨折病是常见的老年骨创伤并发症之一，发生骨折后由于骨质疏松、骨折区域骨质吸收、肌肉萎缩、关节僵硬等引起骨折延迟愈合或不愈合，而正确处理骨折是防治骨折病发生的重要途径，笔者分享以下几条处理老年骨折的临床经验：(1) 原则上应在条件允许的情况下尽早手术、尽快手术，早期功能康复锻炼；(2)选择内固定材料时尽可能选择锁定系统与生物学固定装置，复位长骨干骨块时切忌使用暴力，尽可能运用微创技术保护周围软组织，手术时间尽可能短；(3) 围术期护理也是患者快速康复的重要条件。

2. 内固定失效：常见部位有髋部、肱骨近端等。老年患者髋部骨折内固定后失效发生率高；原因在于老年人骨质疏松导致内固定物把持力差，另外糖尿病、血管疾病等基础疾病导致周围软组织抵抗力差，骨折局部血供不佳，极易发生骨折不愈合。注重良好的复位、有效的固定是降低老年髋部骨折内固定失效的有效方法，也有学者利用骨水泥螺钉技术来提高牢固度，并取得满意的临床疗效[18]。肱骨近端骨折内固定失效：Thanasas 等[19]分析了肱骨近端骨折非计划手术的原因，发现内固定失效是最常见的原因。内固定松动与骨质疏松相关，内固定把持力不佳，另外内侧粉碎时缺乏支撑，易发生内翻畸形。锁定钢板较传统钢板不仅能够提供良好的支撑，而且可加强缝合肩袖组织，使肩袖、锁定钢板、骨组织坚强的融为一体，有效降低复位丢失[20]。文献报道支撑螺钉及骨水泥螺钉、植骨技术、异体腓骨支撑技术也是减少内固定失效、复位丢失的有效手段[21-22]。

四、如何降低老年骨折创伤患者的全身及局部并发症发生风险

如何更直观的反应老年创伤患者的生理机能状态及评估预后，国外学者进行了大量的研究[23]。将老年患者创伤后的衰弱状态进行量化评估，提出多种评估量化方法计算衰弱指数，推荐的是 TSFI (trauma-specific frailty index) 评分表，衰弱指数越高意味着并发症与病死率越高，指数 < 0.25 表示该老年患者体质较好，对创伤耐受力好，预后更好。相比较传统依靠临床经验进行评估更加直观、可靠，然而这种量化的评估手段还没有在临床工作中得到广泛的应用。此外，有文献提出老年人术后并发症、病死率发生率高[24]，可能是免疫系统出现了故障或免疫细胞凋亡受损。了解老年患者创伤免疫反应调节机制，或许可以帮助改善创伤后治疗策略，有助于降低老年患者创伤后的并发症及病死率。研究显示老年骨创伤患者的手术目的是功能复位，而非 AO 理念的解剖复位坚强固定，手术时应尽可能做到切口小、剥离少、微创植入内固定，这样能够有效降低骨折局部并发症。Robert 等[23]建议由专业的老年病医师团队参与老年患者的管理是降低并发症发生率与病死率的有效手段。相关文献报道显示[25]只有 11% 的老年创伤患者接受老年医学专家的量比评估，究其原因可能是目前仍然缺乏专业化的老年创伤医师团队。国内大多数机构的模式是麻醉医师与重症医师承担了老年患者的术前评估与术后监护工作，虽然这样使得老年创伤患者的救治成功率得到了极大的提升，但针对老年创伤疾病专业团队的建立仍在起步阶段。

随着老年骨创伤发病率越来越高，需要建立更多的专业化老年创伤治疗团队以提高老年骨创伤疾病的整体救治水平。由于老年患者生理机能的特殊性，使得老年骨创伤疾病的救治面临极大的挑战，应重视老年骨创伤并发症的防治。老年骨创伤的手术治疗应重视融入微创理念以减少骨折局部并发症。全面的评估，多学科共同协作是减少全身并发症、提高老年创伤患者救治成功率的重要条件。借助老年创伤患者衰弱评分指数可以提前预判老年创伤患者的预后，这也许是将来研究的方向；未来对免疫调节机制的深入研究可能有助于降低并发症发生率及病死率。此外，加强老年人的日常陪护及护理，预防老年人跌倒的发生，从源头上减少骨创伤并发症，需要个人、家庭乃至整个社会的共同努力。