骨科手术加速康复围术期并存心血管疾病多学科评估与处理策略

黄强 廖刃 冯沅 周宗科 徐宏伟 屠重棋 徐原宁 刘浩 杨静 彭勇 江盈盈 周棱 李箭 王光林康鹏德 陈茂 刘斌 裴福兴

非心脏手术患者，尤其是老年人，常合并心血管疾病，Singh 等[1]报道 20 346 例关节置换患者中，心血管疾病的发生率为 14.0% ( 2859 例 )，其中心脏病 8.6% ( 1753 例 )。Bhattacharyya 等[2]报道43 215 例骨科手术患者中有 35.4% 合并心血管疾病。另外一组 3048 例骨科手术死亡 14 例中有 6 例( 43.0% ) 并存心脏病，心脏病患者围术期死亡风险增加 16 倍[3]。骨科手术围术期并发症中，心血管疾病患者发生率高，死亡率高，常影响骨科手术的治疗效果，更影响骨科手术加速康复进程[4-5]。华西医院骨科从 2012 年开始，在关节置换术应用氨甲环酸减少出血，逐渐开展骨科加速康复的各项工作，同时在国家卫生健康委员会行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》的支持下，华西医院心脏内科、麻醉科和骨科医生对骨科手术围术期并存心血管疾病的评估与处理达成了一致意见，形成了华西医院方案。因骨科手术围术期并存疾病多，现仅将围术期并存心血管疾病的评估呈现给同行以供参考。因科学技术的不断进步，各地区用药方案不同，希望大家多给予指导。

一、术前心血管系统并存疾病的评估及处理

心脏疾病是骨科围术期常见的并存疾病，尤其是老年患者中，其患病率可达 40%～50%。对围术期心血管系统并存疾病的评估和处理，重点在以下四个方面。

( 一 ) 高血压病及靶器官损害评估与处理

围术期监测血压、降压治疗及维持血压稳定对于预防心脑血管意外、提高围术期安全性至关重要。

1. 术前血压控制目标：一般高血压患者，应将血压降至 140 / 90 mm Hg 以下；65 岁及以上老年人的收缩压可控制在 150 mm Hg 以下；伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化，建议将血压降至 130 / 80 mm Hg 以下[6]。

2. 血压监测及检查：每天分别在清晨、上午、下午、晚上测量血压。测量前需让患者平静休息至少 5 min，平卧或坐位时测量，上臂与心脏位于同一水平，袖带需紧贴缚患者上臂，袖带下缘应在肘窝上 2.5 cm 处。

3. 血压及靶器官评估：( 1 ) 原有高血压病患者的评估和药物调整：血压控制在目标血压以内，则维持原降压方案不变，围术期抗高血压药物必须持续，手术当天清晨少量清水吞服药物。如原抗高血压药物不能控制血压在目标血压以内，则需要加大抗高血压药物剂量或加用利尿剂或更换抗高血压药种类。利血平或含有利血平的复方制剂，手术前要停药 7～10 天，否则如术中出现低血压时，血压很难提升与维持。( 2 ) 门诊或入院后诊断为高血压病患者的评估：门诊或入院后初诊为高血压病者，通常选择以钙通道阻滞剂为基础或以利尿剂为基础联合 β 受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂 / 血管紧张素受体阻滞剂 ( angiotensin-converting enzyme inhibitor / angiotensin receptor blocker，ACEI / ARB )的用药方案，有研究表明术前 β 受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率[7-8]。根据血压检测情况，个体化、动态调整，最终将血压平稳控制到目标血压[9]。手术当天可考虑停用 ACEI / ARB 类抗高血压药，其它抗高血压药不停，术晨用少量清水吞服。对于围术期难以控制的重度高血压或需要急诊手术但没有足够时间常规治疗的高血压患者，可静滴或微泵泵入硝普钠或硝酸甘油快速控制血压，给药过程中需密切监测血压和心率，随时调整剂量，尽量将血压控制在 160 / 100 mm Hg 以下[9]。( 3 ) 靶器官损害评估：① 高血压脑部评估：高血压后有无脑卒中史，是否存在肢体感觉、运动障碍等症状或体征。应评估脑卒中后 6 个月，伤前肢体运动能控制，肌力 III 级或以上，必要时进行头部 CT或 MRI 检查。② 高血压心脏评估：评估是否存在冠心病以及心脏功能，除了常规心电图检查以外，对于疑诊冠心病或者有冠心病危险因素的患者，尤其是老年患者，应进行冠脉 CT 造影或心肌核素灌注显像检查，必要时还需行冠脉造影，明确冠心病的诊断，冠状动脉病变的程度和心肌供血状况以及是否需要安放冠脉支架。胸部 X 线片提示心影增大或心电图提示左室高电压，应考虑高血压性心脏病或心功能不全的可能性，应进行心脏彩超及脑钠肽 /前脑性尿钠肽 ( brain natriuretic peptide / pro-brain natriuretic peptide，BNP / Pro-BNP ) 检查。③ 高血压肾脏评估：小便常规、肾功能检查了解肾功损害程度，肾功损害重者应进行肾脏彩超或肾动脉彩超血流成像 ( color doppler flow imaging，CDFI ) 可以评估肾脏动脉血流灌注情况，核素扫描肾图可以估算肾小球滤过率 ( glomerular filtration rate，GFR )，能较客观地评价肾功能损伤程度。

( 二 ) 冠心病及心肌供血评估

1. 冠心病及心肌供血的控制目标：( 1 ) 冠心病经心电图、冠脉 CT、核素心肌显像或冠脉造影明确无明显缺血表现，冠状动脉无狭窄或狭窄程度不重，不需要安置冠脉支架或旁路移植手术，且体能好：6 min 步行试验[10]≥ 300 m 或起立－行走试验[11]≤ 10 s 或平地行走和爬 2 层楼梯不受限，无心累、气促，心前区或胸骨后压榨性疼痛、胸闷、心悸等症状。( 2 ) 心绞痛发作后经过 3 个月以上病情稳定，平地行走、爬 2 层楼梯不受限，且心电图正常，核素心肌显像无心肌缺血区，或冠脉造影显示主要分支狭窄＜50%。( 3 ) 有心肌梗死病史者，择期手术应至少推迟 6 个月[12]，患者平地行走、爬 2 层楼梯不受限，术前进一步行冠脉造影不需要安置冠脉支架或旁路移植手术。( 4 ) 冠脉支架安置术后 3 个月内无心绞痛发生[9]，患者平地行走、爬 2 层楼梯不受限，复查冠脉造影评估有无再狭窄和新发狭窄。

2. 冠心病及心肌供血评估：( 1 ) 门诊或住院后确诊冠心病的评估：门诊或住院后首诊为冠心病者[13]，无心绞痛和心肌梗死者，应做核素心肌显像或冠脉 CT 造影，如无明显缺血或严重狭窄者，可考虑手术。如有明显缺血或严重狭窄者，应做冠脉造影进一步明确冠状动脉病变范围和程度，并转心内科进一步治疗。( 2 ) 住院后检查心肌供血不足的评估和处理：冠心病高风险患者或术前常规心电图显示 ST-T 段改变，如无任何临床症状，日常体力活动不受限，可行核素心肌显像或 CT 冠状动脉造影，如未见明显缺血或狭窄＜50% 可行手术；如有明显缺血或狭窄＞50%，需行冠脉造影；如患者有临床症状，体力活动感胸闷、胸痛，则应直接做冠脉造影进行评估，并请心内科会诊。( 3 ) 原有冠心病、冠脉支架或冠脉旁路移植术后的药物调整和评估：需要调整和评估的药物主要是抗血小板药物和抗凝药物。冠心病患者常用的抗血小板药物主要为阿司匹林和二磷酸腺苷 ( adenosine diphosphate，ADP ) 受体拮抗剂 ( 氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛 )，常用的口服抗凝剂主要为华法林、新型口服抗凝药等。① 阿司匹林：传统观点认为术前阿司匹林应停药5～7 天，可改用低分子肝素桥接抗栓，术前 24 h 停用低分子肝素，术后在常规抗凝基础上再加用阿司匹林。但现有不少研究表明，术前不需要停用阿司匹林，术中、术后不会增加出血风险[14-16]。② ADP抗体拮抗剂：术前停用 5～7 天，改用低分子肝素桥接抗栓，术前 24 h 停用低分子肝素，术后 12 h 在常规抗凝基础上再加用 ADP 抗体拮抗剂。③ 华法林：术前 3～5 天停用华法林，改用低分子肝素桥接抗凝，如术前准备时间较短，患者 PT 延长难以恢复正常，术前可暂不使用低分子肝素，并可予维生素 K1 10 mg 肌注予以拮抗华法林，必要时可重复注射。用低分子肝素桥接抗凝者，术前 24 h 停用。术后 12 h低分子肝素常规抗凝基础上联合使用术前华法林剂量，并监测国际标准化比值 ( international normalized radio，INR )，当 INR 升高至 1.5～2.0 时，停用低分子肝素，单用华法林抗凝。④ 新型口服抗凝药 ( 如利伐沙班、达比加群等 )：术前 24 h 停药即可，术后 12 h 继续使用。

( 三 ) 心功能评估和心力衰竭处理

1. 心功能控制目标：控制心功能维持美国纽约心脏病协会 ( American Heart Association of New York，NYHA ) 分级标准 I 级或 II 级或代谢当量( metabolic equivalent of task，MET )[17]＞4 进行手术最佳，心功能 III 级需非常慎重手术，IV 级心功能禁忌手术。择期手术最好将心功能控制在 NYHA 分级 ≤ II 级、MET ≥ 4 的状态下进行[17]。择期骨科大手术术前应能达到 6 min 步行试验＞300 m 或起立－行走试验＜100 s。

2. 心力衰竭诊断：急性心力衰竭起病急，早期症状为突然出现不同程度的烦躁、心慌或胸闷等症状，常伴有心率增快、血压升高、呼吸急促，逐渐出现典型的端坐呼吸或夜间呼吸困难，不能平卧，严重时咳粉红色泡沫痰，肺部听诊早期可闻及轻微哮鸣音，随后出现细湿音，影像学检查 X 线片或CT 上可能会出现双肺门呈放射状分布的大片云雾状阴影等肺水肿表现。

慢性心力衰竭的典型表现是日常活动耐量降低，常表现为轻微活动后心慌、心累、气紧等；体征有外周静脉充盈、肢体水肿、胸腔积液 / 腹腔积液等表现。

心脏彩超可以明确心脏结构、瓣膜情况，心肌厚度、心室收缩 [ 以左室射血分数 ( left ventricular ejection fraction，LVEF ) 常用 ] 或舒张功能；BNP /Pro-BNP 检查是诊断心力衰竭比较可靠的指标，并且与预后密切相关。

3. 心力衰竭处理：首先进行心功能评估和改善心力衰竭症状治疗，同时积极搜寻并评估导致心力衰竭的基础疾病。记录 24 h 出入量，根据患者情况调整出入量的平衡，尽早使用呋塞米或氢氯噻嗪，和螺内酯等利尿剂，降低心脏前负荷，同时注意维持电解质平稳。基础疾病明确后应针对引起心力衰竭的基础疾病进行治疗，必要时请心脏科医师协助治疗。

急性心力衰竭发作或者慢性心力衰竭急性加重时，除上述处理外，使用吗啡能够抑制中枢性交感神经而反射性降低外周静脉和小动脉张力，减轻心脏前后负荷，降低呼吸中枢兴奋性，使呼吸频率减慢，改善通气功能，其中枢镇静作用可减轻患者烦躁不安而减低耗氧，但是伴有呼吸抑制者禁用；扩血管药物如硝普钠或硝酸甘油，能够有效增加外周血管容量，降低外周血管张力，减轻心脏前、后负荷。对于因大面积心肌梗死、严重的心律失常引起的心力衰竭，应该及时请心脏科医师协助治疗，防止病情进一步恶化。

( 四 ) 心律失常

无器质性心脏疾病基础的、无症状的心律失常如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、房性或室性期前收缩、I 度或 II 度 I 型房室传导阻滞、左或右束支传导阻滞等，多不需要特殊处理，一般能耐受手术。心房纤颤患者心室率控制在 80～90 次 / min、血流动力学稳定，心脏彩超明确无心房内附壁血栓方可手术。对于有症状的窦性心动过缓阿托品试验心率较基础心率升高＜20% 或运动试验后心率＜90 次 / min、III 度房室传导阻滞、交替性左右束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞合并左前 / 后分支传导阻滞等恶性或潜在恶性心律失常，有发生心脏停搏的危险，请心脏内科医师协助诊治，纠正可逆性因素，必要时安置临时或永久心脏起搏器后才能手术。

二、术中心血管系统评估和处理

( 一 ) 术中血压监测与评估

在术前血压控制平稳的前提下，术中可适当控制性降压，将血压降至不低于 90 / 60 mm Hg ( 平均动脉压 70 mm Hg ) 是安全的[18]。如预计手术时间长、手术创伤大、失血较多，术中可使用有创血压监测。

1. 血压升高：很多患者在病房血压控制良好，进手术室后因紧张或焦虑等原因导致血压升高，此时麻醉医师可给予患者少量镇静剂如咪达唑仑1 mg 静脉注射。患者安静或轻度镇静下血压＜180 /110 mm Hg 可以麻醉手术。

手术过程中血压突然升高，首先应考虑手术刺激增强而导致镇痛不足，如截骨、扩髓腔等步骤，此时应增加镇痛药用量，如单次追加芬太尼或加大瑞芬太尼泵注速度，并且在患者生命体征相对平稳的情况下可适当加深麻醉深度如增加丙泊酚泵注速度或加大吸入麻醉药浓度。麻醉医师必须非常熟悉各手术的程序和步骤，在疼痛刺激明显的步骤前提前给予镇痛药以抑制疼痛导致的交感兴奋血压升高。若镇痛和镇静深度均已足够，而患者血压仍然居高不下，应寻找其它原因如是否止血带应用时间过长、是否有异位嗜铬细胞瘤可能，可应用量效依赖性明显的短效抗高血压药如尼卡地平单次少量推注，根据降压效果决定进一步的用量。

2. 血压骤降：术中血压突然下降，若为失血导致，应加快液体输注补充血容量，可辅助应用血管活性药物如麻黄碱、间羟胺等；若考虑为手术刺激减小而导致过度镇痛或镇静，应减轻麻醉深度并辅以血管活性药物；若考虑与静脉容量血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注去氧肾上腺素、甲氧明或者去甲肾上腺素。

( 二 ) 术中心率 / 心律监测与评估

老年患者术中心率应维持在术前平静状态时水平，心率过慢 ( ＜40 次 / min ) 与过快 ( ＞100 次 /min ) 应及时分析病因和处理。术中出现的心律异常多表现为室性期前收缩、阵发性室性心动过速、房颤、房室传导阻滞等，出现后应结合术前合并疾病状况、术中当时手术刺激、麻醉因素等做综合分析，如术中发生了与术前心电图检查不符合的新出现的心律失常，如出现频发室性期前收缩，首先查血气分析是否存在低钾，血钾纠正后室性早博消失，可继续手术，若仍然存在，停手术请心脏内科会诊行进一步检查；若出现新发恶性心律失常，如术前心电图示房颤，但入室后出现房扑，或预激综合征入室后出现室上性心动过速并发房颤或房扑，立即准备除颤或电复律等急救，改善心脏情况后停手术。

( 三 ) 术中心肌血供监测与评估

对于心肌缺血高危患者，术中建议采用 5 电极双导联系统，如 II＋V5 导联，可发现 80% 以上标准12 导联心电图检测的异常。如术中发现心电图 ST-T段异常改变，怀疑心肌缺血者，可适当加大吸入麻醉药物剂量，降低心肌损伤风险。

三、术后心血管系统并发症的评估和处理

术后心血管系统的并发症发生率较高，主要表现为：血压异常 ( 低血压或高血压 )、胸痛 ( 心绞痛 )、心律异常、心力衰竭。

( 一 ) 血压异常

1. 术后低血压：术后低血压是指患者术后血压低于 90 / 60 mm Hg 或较术前基础收缩压降低 30%以上，患者可无明显症状，也可有乏力、头晕、恶心、心悸等表现。术后低血压常见原因及处理如下。( 1 ) 术前基础血压较低：此部分患者术前基础血压通常在 100 / 60 mm Hg 左右，术后血压通常会稍低于 90 / 60 mm Hg，但多无自觉症状，手术当天仅需心电监护密切观察，静脉补足容量，可适当补充胶体液。还可在术前即开始每日口服米多君等增加外周血管阻力的药物或服用人参、西洋参等中医滋补药物。如患者术后感乏力、头晕等，可每日口服泼尼松 5～10 mg，直到血压恢复到术前水平后逐渐减量到停药。( 2 ) 体位性低血压：即患者卧位时血压正常，起床或站立时即感头晕、恶心、乏力等症状，测血压发现站立后收缩压较平卧位时下降 20 mm Hg或舒张压下降 10 mm Hg 以上。通常原因可能为：麻醉药物导致外周血管张力下降、肾上腺皮质功能低下等。麻醉药物导致外周血管张力下降者应让患者卧床休息，同时给予米多君等增加外周阻力的药物，待血压恢复后再缓慢起床下床。肾上腺皮质功能低下者需补充外源性糖皮质激素，术后当天、术后第 1 天可静脉注射氢化可的松 50～100 mg，术后第 2 天开始可改口服泼尼松 5～10 mg，直到血压恢复正常后再逐渐减量直到停药。( 3 ) 血容量不足：通常由于手术失血过多和相对补液不足所致，常伴有心率增快、尿量减少、口干燥等表现，应尽快通过补液，必要时补充胶体液，甚至输血、血浆来纠正血容量不足。同时还需警惕有无手术部位活动性出血，密切检查手术部位有无异常疼痛、肿胀、压痛等，定时复查血常规，监测血红蛋白、血细胞比容有无进行性下降。( 4 ) 心脏本身疾病：如非血容量不足所致的低血压伴心动过缓或心动过速、低血压伴心律失常、传导阻滞、ST-T 段改变者，应警惕心脏本身疾病所致，如大面积心肌缺血、心肌梗死等，应立即请心内科会诊协助诊治。

2. 术后高血压：如术前血压正常或术前存在高血压但血压控制理想的患者术后出现高血压，通常的原因可能有：容量负荷过大、术中升压药残留导致术后外周血管张力增高、抗高血压药漏服或药效不足。( 1 ) 容量负荷过大：此类患者除血压高外，通常还会有心率快、颈静脉怒张等容量负荷多大的表现，应限制输液，同时给予呋塞米 10～20 mg 静脉注射利尿处理。( 2 ) 外周血管张力增高：此类患者通常表现为舒张压升高为主，可给予 ACEI / ARB降低外周血管阻力，如血压难以控制可用硝普钠或硝酸甘油静脉微泵泵入。( 3 ) 抗高血压药漏服或药效不足：通过询问患者及家属可以明确患者手术当天是否服用了抗高血压药，如漏服需补服，或术前已服用，术后血压仍高，可根据实际情况加服抗高血压药。

( 二 ) 心绞痛 / 心肌梗死

术后患者诉胸痛，对此必须要提高警惕，明确是否是心肌缺血引起的心绞痛甚至心肌梗死。

1. 明确诊断：典型的心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指，也可放射至颈、咽或下颌部，伴心慌、胸闷，可有烧灼感，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。典型的心肌梗死表现为胸骨后或心前区剧烈疼痛，可放射至颈、咽或下颌部，持续时间长，可达半小时以上，休息和含服硝酸甘油不能缓解，可伴烦躁不安、出汗、恶心、呕吐、恐惧或有濒死感提示心肌梗死，不典型表现为上腹部疼痛，少数患者无明显疼痛，以心搏骤停或急性心力衰竭为主要表现。

心绞痛最常见的心电图表现是 ST-T 改变，包括 ST 段压低，T 波低平或倒置，心肌梗死最常见的心电图是坏死区域对应导联上出现 ST 段弓背向上持续性抬高或压低，T 波倒置，可伴有宽而深的病理性 Q 波。心肌梗死后心肌损伤标志物如心肌钙蛋白I ( cardiac troponin I，cTnI ) 和心肌钙蛋白 T ( cardiac troponin T，cTnT ) 会明显升高，具有诊断价值，并且其峰值越高预示着患者坏死范围越大。冠状动脉造影可以明确诊断和下一步治疗方案。

2. 处理：首先应严格卧床，同时心电监护、吸氧，同时镇静、抗焦虑，让患者充分休息降低氧耗，减轻心脏负担。无低血压者或右心肌梗死患者给予硝酸甘油舌下含服或静脉微泵；疼痛明显者给予吗啡 5 mg 静脉注射，可有效减轻患者交感过度兴奋和濒死感，但应注意低血压和呼吸功能抑制。

除上述处理外，应尽早请心脏内科会诊，共同制订抢救治疗方案。治疗原则是尽快行心肌再灌注治疗，挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，改善和维护心功能。

( 三 ) 心律失常

术后心律失常通常表现为心动过速、心动过缓和心律不齐。

1. 心动过速：心率高于 100 次 / min 即为心动过速，如为单纯的窦性心动过速，患者术前无心脏基础疾病，心率＜120 次 / min，常见原因为血容量过大增加心脏负荷所致，如血压正常或偏高，应用呋塞米 5～10 mg 静脉推注利尿，减轻心脏负荷。如同时有口舌干燥、血压降低、尿量减少，首先应考虑是否为血容量不足所致；可做补液试验：等渗盐水100～250 ml，5～10 min 内快速静脉滴注，同时观察心率、血压变化。如患者还伴有颜面、睑结膜苍白应急查血常规以明确是否为失血过多，应警惕手术部位出血。如血容量已纠正，但患者心率还是在100～120 次 / min 之间，明确为窦性心律，收缩压 ≥130 mm Hg 者可口服倍他洛克 47.5 mg，每天 1 次，收缩压 110～130 mm Hg 者可口服倍他洛克 23.75 mg，每天 1 次，降低心率。

如患者心率超过 120 次 / min，且排除容量过大或不足所致，或患者同时出现心慌、心悸、胸闷、胸痛症状，心电图显示非窦性心动过速的其它心动过速，应立即请心内科会诊，尽早明确有无心脏器质性病变，及时处理。

2. 心动过缓：心率低于 60 次 / min 即为心动过缓，如为单纯的窦性心动过缓，心率＞50 次 / min，患者无任何症状，血压、血氧饱和度无异常，且床上活动后心率可上升到 60 次 / min 以上，则不需要特殊处理，停用降低心率的药物，如 β 受体拮抗剂类抗高血压药。如为心动过缓伴心律不齐、传导阻滞、ST-T 段改变或患者有明显的心悸、胸闷、胸痛、低血压等表现，需及时请心脏内科会诊，协助评估和诊治。

3. 心律不齐：术后患者心律不齐如无任何症状，心室率在 60～90 次 / min 范围内，血压正常，无心脏基础疾病者可无特殊处理。如患者心律不齐伴心动过缓或心动过速、低血压或血压不稳，或患者有心慌、心悸、胸闷、胸痛等症状，需立即请心内科会诊协助诊治。

( 四 ) 术后心力衰竭

术后患者的心力衰竭往往症状隐匿，且表现多样，需仔细鉴别。术后患者心力衰竭最常见的原因为术中、术后输液过多，容量负荷过大，尤其是高龄患者，本身心脏功能代偿储备较差，或患者术前就合并有心脏疾病，静脉输液过多过快就可能诱发心力衰竭。术后贫血、电解质紊乱、术前心脏并存疾病加重也可诱发心力衰竭。

1. 临床表现：( 1 ) 早期表现：心率增快是最早期的表现，静息心率增加 15～20 次 / min，稍活动心率可升高到 90 次 / min 以上，进一步加重可有心累、呼吸困难的表现。( 2 ) 肺水肿：早期患者可无呼吸困难和心累的症状，仅有心率增快，可在双下肺听诊见湿音，进一步加重患者出现呼吸困难症状，甚至咯粉红色泡沫痰。( 3 ) 心力衰竭标志物：急查心力衰竭标志物 BNP / Pro-BNP 的浓度明显增高。

2. 评估和处理：( 1 ) 吸氧、镇静、安静休息、避免烦躁：持续鼻导管或面罩吸氧，让患者半卧位，缓解呼吸困难，维持血氧饱和度 95% 以上，可给予镇静药物让患者安静休息以减少氧耗，但要注意呼吸抑制。( 2 ) 计算出入量：仔细计算当天以及近 3 天患者的总出入量，评估是否容量过多。( 3 )心电监护、急诊床旁心电图、急查心肌标志物、血常规、电解质：监测患者心率、血压、氧饱和度，及时发现心电图异常，明确有无心肌损伤，有无贫血、电解质紊乱。( 4 ) 限制输液、利尿、强心：限制患者液体入量，尤其是静脉入量，呋塞米 10～20 mg静脉注射利尿，可重复使用，1 天不超过 200 mg。必要时可根据心内科意见酌情使用强心药物。( 5 ) 纠正电解质紊乱、纠正贫血：纠正 K、Na 等电解质紊乱，纠正贫血，维持血红蛋白＞100 g / L。( 6 ) 对于术后心血管合并症患者，在排除可逆性因素 ( 如血容量过多或丢失等 ) 后仍持续存在或经上述对症处理效果不佳者，都应请心脏内科协助诊治。