加速康复外科国内外现状以及未来发展趋势

康鹏德 裴福兴

加速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 理念在我国已经实施多年，通过多年的推广及临床实践，目前 ERAS 已经被广大临床医生广泛接受。ERAS 的核心是以减轻围术期应激、安全有效为基本目的，保护机体免疫功能，进而促进术后各个器官、系统功能的康复，降低并发症发生率，促进患者尽早康复[1-2]。ERAS 的理念与临床实践均以循证医学以及多学科合作为基础，从患者整体出发兼顾并存基础疾病、手术类别、围术期相关并发症等，促进患者早期康复。

一、降低手术应激是 ERAS 的核心问题

ERAS 的核心是减轻手术创伤炎症与应激，控制代谢和液体平衡维持内环境稳定，各种措施支持下恢复各器官、系统最佳功能状态。应激导致的胰岛素抵抗 ( insulin resistance ) 是机体产生代谢反应的关键独立因素。过度应激产生胰岛素抵抗导致代谢紊乱、术后骨骼肌摄取糖类能力下降，糖原储备降低使骨骼肌功能下降、肌蛋白分解增加，肌萎缩、强度下降。缩短禁饮食时间、术前摄取碳水化合物提高胰腺分泌胰岛素的灵敏度等措施可影响胰岛功能，降低或避免出现胰岛素抵抗。硬膜外麻醉可促进主要应激激素儿茶酚胺和皮质醇释放导致胰岛素抵抗；良好的疼痛控制可降低胰岛素抵抗[2-3]。

保持体液动态平衡也是控制应激代谢稳定的一个关键因素。含有多种电解质成分的平衡液改善低血压有助于维持体液平衡。但是，目前如何更有效地维持围术期体液平衡，避免体液不足、体液过载，找到平衡点仍然需要进行相应的研究。

二、ERAS 的拓展及未来加速康复医学 ( enhenced recovery medicine，ERM ) 模式的建立

ERAS 理念以及具体实施中仍然有许多问题需要进一步研究阐明，包括：( 1 ) 导致手术应激的机制、手术应激对机体的影响、麻醉方式选择与手术应激、疼痛与机体应激之间的关系等病理生理机制；( 2 ) 如何控制或降低手术应激、围术期体液平衡、降低术后炎症反应等。这些问题的揭示和处理需要联合病理生理学、麻醉学、外科学、内科学以及营养学等多学科协同。因此，医学发展的趋势应该是由 ERAS 向 ERM 的发展[4-6]。ERM 应该涵盖：( 1 ) 患者疾病治疗期的加速康复涵盖医学各领域、各专业、各学科，包括基础医学领域，这种涵盖包括不同疾病治疗具体过程，所涉及专业领域治疗措施有助于促进患者早期康复，还包括疾病发病及治疗过程中所采取的干预治疗措施对机体病理生理机制的影响、变化的揭示与处理；( 2 ) 专科疾病治疗过程中的多学科协同联合、多模式多措施处理；( 3 ) 未来对疾病治疗过程中导致的应激、炎症，以及应激和炎症对机体的影响、如何更好地干预控制等深层次的病理生理机制研究需要临床医学、基础医学等多领域协同。未来 ERM 将成为现代医学发展的新模式、新途径。

三、ERAS 的相关研究

ERAS 在我国多年的实施取得了极大的进展，其理念及具体实践已经贯穿于日常临床工作中。随着ERAS 研究的不断深入，越来越多的更深层次的问题有待于进一步研究揭示其机制，以期使应对措施更科学更合理，最大限度提高手术安全性、有效性。本期有 5 篇关于关节置换加速康复围术期管理相关研究，分别从术前并存疾病的多学科评估与处理、围术期镇痛、血液管理以及胃肠道功能恢复等方面进行相关探索研究，特别是近年来单髁置换术 ( unicompartmental knee arthroplasty，UKA ) 不断增加，UKA 加速康复研究也不断深入。黄强等[7]在遵循循证医学原则并结合大样本数据分析基础上，提出建立术前包括高血压病及靶器官损害、冠心病及心肌供血、心功能及心力衰竭的评估与处理，术中血压、心率及心律、心肌血供等心血管疾病围术期由心脏内科、麻醉科和骨科医生综合评估策略机制，极大地提高髋膝关节置换围术期心血管疾病安全性。王秋入等[8]采用收肌管阻滞联合动脉与膝关节后囊之间注射局部麻醉药 ( infiltration between the popliteal artery and capsule of the posterior knee block，IPACK ) 阻滞在全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 术后镇痛，收肌管阻滞联合 IPACK 阻滞是 TKA 术后更加有效的镇痛方法。惠战强等[9]针对 TKA 患者提出个性化围术期血液管理方案，对降低围术期输血率、缓解患者心理压力及减轻疼痛、促使患者康复训练等具有一定的作用。张启栋等[10]对初次单侧 UKA 的患者采取系统的 ERAS 管理模式能够更有效地控制疼痛，减少出血，改善膝关节功能，缩短住院时间，降低并发症发生，加速术后康复，提高患者满意度。詹瑜佳等[11]研究表明，髋膝关节置换术患者围术期应用小剂量番泻叶可促进术后胃肠功能恢复，提高患者舒适度，尽管可能增加腹泻的风险，但其改善患者术后胃肠功能的获益明显大于其引起腹泻的风险。从以上研究显示，随着 ERAS 理念以及临床实践的不断深入，越来越关注更深层次的问题并对此展开相关深入研究，以期进一步提高围术期的安全性及有效性。