肖和印辨治小儿咳嗽变异性哮喘经验*

杨兵宾，郭 凯，王红娟，陈艳霞

（中国中医科学院望京医院儿科，北京 100102）

咳嗽变异性哮喘是儿科慢性咳嗽较为常见的原因之一，因其反复发作、病程长等特点，一直以来困扰着许多儿科临床医生和患儿家长，由于治疗的长期性和对疗效的不满意或对西药不良反应的忌惮，大部分患儿很难得到系统规范的诊治，轻者或可以随着年龄增长、体质改善使病情逐渐得到缓解或控制，重者可能导致迁延不愈或出现肺功能显著下降而影响运动能力，甚至有些患儿由于长期带病状态而诱发一系列神经精神症状，如抽动障碍等，严重影响学习和工作。

肖和印教授是著名的儿科专家，从事中医儿科临床及研究工作40余年，通过对中医古籍的梳理学习及自己的临床实践，对咳嗽变异性哮喘的辨治积累了大量的经验和真知灼见，临床疗效卓著。笔者有幸跟随肖教授门诊学习数月，受益匪浅，现将肖教授治疗咳嗽变异性哮喘的经验分享如下。

1 对咳嗽变异性哮喘病机的认识

1.1 风邪致病 肖教授认为外感风邪是咳嗽变异性哮喘发病的重要外因。《素问·风论》有云：“风善行而数变。”咳嗽变异性哮喘临床以反复刺激性咳嗽为主要表现，咳嗽时发时止，符合风邪善行数变的特点。且风为百病之长，其性清扬开泄，小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄弱，冷暖不知自调，若调护失宜，极易感风邪，肺为五脏之华盖，主一身之表，故风邪侵袭，多先犯肺，而咳嗽变异性哮喘每多由感冒诱发而加重，经久不止，符合风邪致病特点，因此肖教授认为外感风邪是咳嗽变异性哮喘的重要外因。肖教授强调临床是复杂多变的，临证要注意变通，不可墨守成规，风邪致病也有很多情况，可因地域、节气和气候的不同而夹杂寒邪、热邪、暑湿等不同的外邪。

1.2 肝热移肺 肖教授认为肝热移肺是咳嗽变异性哮喘急性发作的重要内因。肝位居下，主疏泄，其经脉由下而上，贯膈注于肺，其气升发而上。肺居膈上，其位最高，为五脏六腑之华盖，其气以清肃下降为顺。肝主升发，肺主肃降，肝升肺降则气机调畅，气血上下贯通。然小儿肝常有余，性情多变，多急躁易怒，或少语寡言，易致疏泄失常而升发太过，导致肺脏肃降失权，咳嗽频作；另小儿饮食不知节制，若嗜食肥甘厚味，煎炸炙煿之物，易胃肠积热，若肝气疏泄失常，横逆犯胃，肝热夹胃热上攻于肺，亦可导致肺脏失于肃降，咳嗽不止。另外，《临证指南医案》中云：“内风，乃身中阳气之变动。”肝为风脏，为将军之官，疏泄失常，内风易生。《易乾》有云：“同声相应，同气相求。”外风引动内风，内外风合邪，上扰于肺，而致气道痉挛，咳喘不止。肖教授认为肝热移肺是咳嗽变异性哮喘急性发作的重要内因，临证咳嗽剧烈频急，大多与此相关。

1.3 脾虚痰伏 肖教授认为脾虚痰伏是咳嗽变异性哮喘迁延不愈的核心内因。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”脾主运化水湿，肺主通调水道；脾喜燥恶湿，肺喜润恶燥；脾为生痰之源，肺为储痰之器；脾为肺之母，肺为脾之子，脾肺之间关系密切；加之小儿脾常不足，脾虚运化无权，日久生痰，上逆犯肺，故可致反复咳、痰、喘。如《证治汇补·哮病》有云：“哮即痰喘之久而常发者，内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，3者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”因此肖教授认为咳嗽变异性哮喘迁延难愈与脾虚伏痰关系密切。

肖教授认为咳嗽变异性哮喘外因主要是外感风邪，内因主要是肝热移肺，脾虚痰伏。内外因相互作用缠绕，在疾病不同阶段又各有侧重，大致分为初期、急性加重期及缓解期。疾病初期多以外感风邪为主要表现，咳嗽多不重，可兼有鼻塞、喷嚏等风邪外感之症；急性加重期多以外风引动肝热内风，上犯于肺为主要病机，多表现为咳嗽频急、少痰，夜间尤甚，甚则咳不能寐，鼻塞、喷嚏等症可有所缓解，可伴易怒、烦躁、口中异味、便秘、溲赤等症；缓解期多以脾虚痰盛为主要病机，临证多见咳势有所缓解，咳嗽频次减少，多早晚或运动后轻咳，间或有痰，可伴厌食、腹泻、腹痛、多汗、乏力等症状。

2 辨证要点及治疗原则

结合临床及以上病机，肖教授认为咳嗽变异性哮喘总的治疗原则为疏风柔肝，健脾化痰。在疾病的不同阶段治疗重点有所不同。在疾病初期应注重疏风宣肺以祛除外邪，兼以疏肝清降，健脾化痰；急性加重期治疗应侧重疏风宣肺与疏肝清降并重，兼以健脾化痰；缓解期应注重健脾化痰，扶正固本，兼以疏风柔肝。

3 组方及用药特点

3.1 疏风宣肺，微辛微苦，宣中有降 肖教授认为小儿乃稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，过用辛散之药则易汗出不止，伤阴截液，过用苦寒清热之品则恐有郁遏气机，损伤脾胃阳气之弊，故在疏风宣肺时多选用微辛之药，佐以微苦之品以达疏风不伤正气之效。《名医别录》记载“防风，其味辛甘，其性微温而润，为风药之润剂”，西医学研究发现其主要化学成分为升麻素苷和5-O-甲基维斯阿米醇苷，具有解热、镇痛、抗炎、抗菌、抗过敏、抗肿瘤、抗凝血、抗血栓、调节机体免疫功能等药理作用[1]，故肖教授疏风宣肺多首选防风。肺主气，主肺气之宣发，亦主肺气之肃降，肖教授在解表的同时多佐用降气药物，以防宣散太过，《伤寒论》中言“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”亦是此意。枳壳，辛、苦，性凉，《珍珠囊》中记载：“枳壳能破气，泄肺中不利之气。”《简便单方》记载“防风配枳壳可消风顺气”，故肖教授临证多用防风、枳壳疏风宣肺，宣中有降，祛邪而不伤正。再者《血证论》记载：“治风先治血，血行风自灭。”肖教授临证多加用白茅根、紫草、赤芍等行气活血之品以达祛风之效果。

3.2 疏肝清降，兼以柔肝润肺以顺肝肺之性 肝者，将军之官，肖教授认为，若患儿咳喘频急，在祛风同时应重用疏肝清降之药，首选银柴胡，清泄肝热而不伤正，如《本草便读》中记载：“银柴胡有入肝胆而凉血之功。”西医学研究发现银柴胡根提取物具有解热、抗炎、抗动脉粥样硬化及抗变态反应等作用[2]。若肝火较盛，可选用菊花、栀子、决明子等药；若仍咳嗽不止，可加用白蒺藜、钩藤、蝉蜕、白僵蚕、地龙、羚羊角等药以祛风解痉止咳，甚者使用石决明、紫贝齿等平肝降逆之药。然肝脏体阴而用阳，肺脏喜润而恶燥，故必佐以柔肝润肺之品，临证多选用当归尾、炙紫菀、炙百部、乌梅、白芍、麦门冬等，若咳喘重，可选用诃子、五味子等既能柔肝润肺又能敛肺止咳之品。

3.3 祛痰兼以健脾，以杜生痰之源 脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾为肺之母，肺为脾之子，《难经》曰：“虚则补其母，实则泄其子。”故肖教授认为，健脾化痰，杜绝生痰之根源，方可病消痊愈。脾喜燥而恶湿，肺喜润而恶燥，其性相反，过燥劫肺津，过润滋脾湿，故肖教授认为临证选药应甘淡平和，不可用刚劲虎狼之药。多选茯苓、白术、远志、石菖蒲、橘红、香橼、佛手等微辛微苦微温之平和剂以达健脾化痰而不劫肺津之效。

肖教授反复强调小儿脏器清灵，随拨随应，用药贵在轻巧灵动，结合此病病机特点，创制了治疗此病的基本方——祛风宁肺散（防风、枳壳、乌梅、五味子、蝉蜕、钩藤、茯苓、橘红、甘草），疏风柔肝，健脾化痰。组方散中有收，宣肃有序，补泻相宜，阴阳相得，邪可祛，正可安。肖教授还强调，临证中变化繁多，不可固守此方，一成不变，临证加减十分重要，若疾病初期风热偏盛，可佐加金银花、连翘疏风清热；若风寒偏盛，可加羌活疏风散寒。若急性期，患儿咳嗽频急，可加黛蛤散、地龙以增强疏风解痉止咳之力。若患儿因过食肥甘厚味，肝热夹胃热上犯于肺而作咳，可加厚朴、焦槟郎、焦山楂等通腑降逆之药。缓解期若患儿痰液较多，可加石菖蒲、香橼以增强健脾化痰之力。

4 典型病案

患儿男性，5岁，2019年1月15日初诊。患儿2个月前因发热、咳嗽，于外院诊断感冒，经治疗后热退，但咳嗽不止，早晚及运动后咳重，呈连声咳，少量白痰，先后使用小儿肺热咳喘、桔贝合剂、阿奇霉素等药，效果不显，遂完善肺功能检查示气道高反应性，考虑“咳嗽变异性哮喘”，予口服“孟鲁斯特”，雾化吸入“布地奈德、硫酸沙丁胺醇”治疗，咳嗽有所缓解，但停药后症状复作，遂求助于肖教授治疗。初诊见：患儿咳嗽，早晚及运动后较著，呈阵咳，咯少量白色黏液痰。体格偏瘦，面色少华，多处白斑，口唇嫩红，舌质红，苔白略厚，舌尖舌苔剥脱，左脉弦细而数，右脉浮取滑实，沉取无力。诊断：咳嗽变异性哮喘，辨证为素体脾虚肝旺，风邪外感，触动伏痰，引动内风而发病。治疗：疏风柔肝，健脾化痰。处方：防风6 g，白芷6 g，乌梅6 g，五味子5 g，蝉蜕3 g，钩藤 9 g，银柴胡 9 g，枳壳 6 g，桔梗6 g，白茅根 12 g，玄参 9 g，紫贝齿 15 g，石菖蒲 9 g，茯苓9 g，焦山楂10 g，甘草6 g，7剂，水煎服。嘱患儿清淡饮食，暂忌食羊肉、海鲜等食物。2诊：患儿晨起及夜间咳嗽不明显，运动后仍时有咳嗽，舌淡红，苔薄白，舌苔剥脱范围较前缩小，左脉弦细略数，右脉略滑，前方去紫贝齿，加用佛手9 g，太子参6 g，7剂，水煎服。1个月后随访，患儿药后未再咳嗽。

按语：患儿素体脾虚肝旺，外邪犯肺，触动伏痰，故而咳嗽有痰。咳嗽日久，耗伤肺津，故而舌红，舌尖舌苔剥脱。左脉弦细而数，乃肝血不足，肝火炽盛之象，肝火犯肺，故而咳逆不止。治疗以疏风柔肝，健脾化痰为原则。首诊时患儿咳嗽较为频急，属于急性期，故治疗侧重疏风宣肺以祛外邪，疏肝清降以缓肝急而祛内风，处方中防风、白芷祛风利窍，乌梅、五味子柔肝润肺，敛阴止咳，4药相配，散中有收，润而不燥，蝉蜕、钩藤疏风解痉止咳而又能平肝降逆，银柴胡入肝胆而能凉血清肺中浮火，枳壳、桔梗宽胸理气，宣中有降，以助肺宣发肃降，玄参、白茅根凉血祛风，紫贝齿平肝降逆，石菖蒲、茯苓健脾化痰以杜生痰之源而无恋邪之弊，焦山楂消食和中而畅利中焦，甘草调和诸药以达疏风柔肝，健脾化痰之效。2诊，诸症缓解，故去重镇降逆之紫贝齿以防碍胃，加佛手、太子参以增加健脾化痰，扶正固本之力。

5 总结

《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”咳嗽变异性哮喘往往病史迁延，反复发作，多由内外合邪而致病，外因以风邪为首，内因多责之于脾虚痰伏，肝热移肺。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”临证此病病位多与肺、肝、脾3脏关系密切，累及其他诸脏者亦间而有之。病机主要为风邪外袭，引动伏痰，肝热夹痰犯肺，搏结气道，气逆不降，咳嗽不止。治疗以疏风柔肝，健脾化痰为主要原则。