核电运行领域经验反馈培训管理概述

2020-01-06周炜楠郑明志

科学与信息化 2020年35期

周炜楠郑明志

国核示范电站有限责任公司山东荣成 264300

引言

现阶段依托项目电站已经商运，在依托项目的设计、建安、调试、商运中暴露出了很多问题，形成了许多有价值的经验反馈。部分经验反馈已经通过设计变更的形式在国核示范电站得到了改进，但是仍然有一些经验反馈是人因失误、管理方面的，无法通过设计变更、管理程序修改等方式解决，例如一些特殊操作和知识点，需要国核示范电站深入学习，举一反三。

通过完善经验反馈培训体系，通过经验反馈收集、分析汇编、培训、考核等措施，提高电厂经验反馈管理水平。

1 人因失误的理论

1.1 人因失误理论的定义

根据事件和原因因子分类，相关数据的运行事件分析报告将根据事件和原因因子分为三类：第一，人员行为相关因子：包含口头交流、实际操作、工作安排、环境条件、人-机接口、培训、程序文件、监督方法、组织机构、人员个体因素等几个方面；第二，管理相关因子：包含管理方针、交流或者是协调、管理监督和评估、决策过程、资源配置、变更管理、组织和应急管理等八个方面；第三，设备相关因子：包含设计配置和分析、设备技术规范和安装等方面的问题。

其中，人员行为相关因子分为：技能型失误、规则型失误、知识型失误。技能型失误指在进行一些经常的、简单的、熟练的操作过程中所犯的错误。导致这类失误的原因通常是注意力不集中，或注意力仅集中于某一点而忽视其他方面，就是我们通常说的“一时疏忽”；规则型失误指按规则进行操作时所犯的失误。通常是由于工作人员使用了本身有错误的规程或错误地使用了规程所致；知识型失误指人们通过分析、判断来解决问题过程中所犯的失误。这类失误通常是由于工作人员的知识欠缺、经验不足、成见或偏见等因素所致。

1.2 人因失误的影响

人因失误因素是否能够引发事故，在不同的组织中可能会有不同的结果，有的组织可以在操作人员个体失误发生之前或者是出现后果之前，通过监督等组织因素将其消除，而有的组织不具备屏障功能，忽略了操作者个体的人因失误，最终由微小人因失误而导致重大事故的发生。

本文也是从人因失误的角度出发，研究人因对经验反馈的影响，并且从培训领域提出对策，以使操纵员应对突发事件朝着良性方向发展，防止事故重复发生或者是事故带来的损失最小化[1]。

2 示范电站在人因类经验反馈的管理创新

对于依托项目发生的经验反馈，国核示范电站成立了“依托项目经验反馈技术落实先锋队”，分成设计、设备、建安、调试等版块开展依托项目经验反馈技术落实工作。

对于设计原因导致的经验反馈，通过设计变更的形式在国核示范电站进行改进。对于运行规程错误或者管理程序不完善导致的经验反馈，通过修改运行规程或者管理程序形式进行纠正。但是对于人因类的经验反馈，无法通过设计变更、规程修改等符合SMART原则的纠正行动得到反馈。这些人因类经验反馈仅仅依靠培训和宣贯是不够的，国核示范电站运行领域通过建立完善的经验反馈培训体系予以规范。

国核示范运行领域通过“事件根本原因分析方法”课程开发、运行人员RCA（根本原因分析Root Cause Analysis，简称“RCA”）资质授权、运行领域经验反馈的汇总与再开发、经验反馈题库编制、经验反馈考核，完善了运行领域的经验反馈培训体系。

2.1 根本原因分析方法课程开发与人员授权

运行领域成立经验反馈小组，小组成员3-5人，小组成员均接受过行业内专家的“RCA培训”，具备RCA分析的资质。经验反馈小组对行业内主流的RCA内容进行研读，并开发根本原因分析方法的课程，然后通过课堂培训的形式对运行人员进行培训。从管理程序进行明确，运行人员须参加RCA培训，学会如何辨别引发事件的人的不安全行为或者物的不安全状态。RCA培训结束后，经验反馈小组会组织一次课后的考试，对通过考试的运行人员给予授权。