心脏支架价格缘何暴降？

白二娃

本月一则新闻《国家组织冠脉支架集中带量采购开标 支架价格从均价约1.3万元下降至约700元》再次引起了人们对心脏支架的关注。为什么支架能够一次降价这么多瞬间成为热门话题，同时一些关于心脏支架的谣言比如“国外为什么淘汰心脏支架手术”也随之再次传播起来。

一、 为什么要放支架？

冠状动脉支架又称心脏支架（Stent），是心脏介入手术中常用的医疗器械，它是一小段特制合金网编成的小圆管，直径2.25～4毫米，和2B铅笔芯差不多粗，长度8～36毫米，有多种型号供医生选择。手术时医生在病人的腹股沟或上臂的动脉上开一个小口，插入一根细细的导丝，在X光影像的帮助下将导丝送到血管的堵塞位置，向导丝头上的小气囊充气，套在小气囊外的心脏支架就被撑开了，再放掉气囊里的空气抽出导丝，这样心脏支架就安放好了。支架植入后可以撑开被堵塞的血管，恢复冠状动脉的血流，达到治疗冠心病的目的。

冠心病主要是因为病人吃得多又不运动，多余的热量转化成胆固醇，当胆固醇沉积到血管壁形成斑块就造成血管狭窄，如同水中杂质变成水垢阻塞水管一样将为心脏供血的血管也就是冠状动脉堵塞。当血管狭窄超过50%，就可诊断为冠心病;狭窄超过70%，影响心肌供血会引发心绞痛;如果斑块破裂形成血栓完全堵塞血管，引起心肌坏死就是心肌梗死，极易引发猝死！

冠状动脉支架手术

動脉粥样硬化进程

二、 支架手术是国外淘汰技术？

目前治疗冠心病有三大手段：药物治疗、介入支架手术和外科搭桥手术。

药物治疗并不能去除血管的狭窄，效果并不理想。1967年，美国医生Favaloro完成了从病人身体其他部位取一根血管，开胸后在堵塞血管两端搭上一座“血管桥”的外科心脏搭桥手术，开创了冠心病外科手术治疗的先河。但是外科手术治疗创伤大，围手术期死亡风险较高。1977年，德国医生Grüentzig首次使用冠状动脉专用球囊导管扩张了病人的冠状动脉，开启了介入治疗冠心病的新时代。早期介入手术主要问题是术后再狭窄率更高，达到30%～50%。80年代，科学家们发明裸金属冠脉支架，用支架维持血管的通畅，降低了术后急性闭塞发生率，减少了急诊搭桥和急性心肌梗死，是介入心脏病学第二个里程碑。

但是时间一长植入的支架有20%～30%的概率会再次引发狭窄，于是科学家在金属支架表面涂上防止血管壁组织增生的药物制成了药物洗脱支架（DES），这些药物从支架上非常缓慢地释放，持续产生效果。2001年，欧洲心脏病学会公布雷帕霉素洗脱支架试验结果，在置入后6个月时再狭窄率为0。2012年，新英格兰医学杂志将Grüentzig开创的冠心病介入治疗与药物洗脱支架的发明列为改变冠心病治疗进程的伟大技术，推动了心血管疾病死亡率的下降。2013年，美国前总统小布什成功接受心脏支架手术。

由于心脏支架一旦安装就无法取出，这也让一些患者特别是年轻的心脏病人产生担忧。2019年我国批准了第一种新型生物可吸收心脏支架，这种新型支架在植入人体后，经过血运重建、支架降解吸收和血管修复三个阶段，三年之内整个支架就可以完全降解为水和二氧化碳，体内不再有异物，血管的结构和功能也得到恢复，实现血管再造的目标。但专家表示，这款新型支架通常适合60岁以下的心脏病患者，而且以简单病变最为适用，若血管弹性差、有钙化病变等则不适用。

心脏手术技术发展伴随死亡率的降低

针对“心脏支架在国外是被淘汰的技术”这一谣言，在今年东方心脏病学会议（OCC 2020）上，来自复旦大学附属华山医院的罗心平教授专门辟谣：“支架置入是目前最有效的开通血管的方法之一。”支架技术确实并不完美，可能会形成继发血栓，但是发生率极低约1%。就目前阶段，对于急性心梗患者，没有任何技术能够跟支架技术的高效、简便效果进行比较，大约90%的心梗患者都是接受支架治疗的。目前阶段临床上也有一些不使用支架的血管开通技术，包括单纯球囊扩张、药物球囊治疗、冠状动脉旋磨术、血栓抽吸术等，适应症局限性更大，在急性心梗患者的抢救中作用相当有限。以取栓技术为例，人体的动脉壁是比较弯曲的，取栓设备一般都比较粗大僵硬，所以难以到达迂曲动脉的栓塞部位完成取栓操作。另一方面，一部分急性心梗不一定是血栓导致，而是由血管痉挛、动脉夹层塌陷导致的，因此单纯取栓难以缓解。

对于急性心梗的患者来说时间就是生命，及时开通血管是最重要的。无论是采用支架技术还是其他办法，都是医生专业领域内的问题，不应该浪费时间来犹豫和纠结。

但是对于没有心绞痛症状的患者可以谨慎考虑是否安装心脏支架。根据2020年3月美国斯坦福大学和纽约大学医学院发表在《新英格兰医学》杂志上目前最大规模的对于心脏支架手术长期效果的跟踪调查研究显示：心脏支架或者其他心脏手术治疗在降低病人死亡率上，并不比单纯的药物治疗更有效。而生活方式的改变可以有效降低心脏病患者各种症状的发生次数。心脏支架只在提高心绞痛患者的生活质量方面有明显效果。

三、 为什么支架能一次降价九成？

现在的支架被称为第三代药物洗脱支架，虽然这项技术由欧美发明，但目前我国支架质量已经完全能够媲美进口支架的质量了。心脏支架属于非常高价格的一类医疗耗材，从前国产支架平均一根1.3万元，进口支架平均1.7万元一根。而且用量也非常巨大，国内一台心脏介入手术平均要使用1.5个支架。据央视新闻介绍目前我国每年要做100多万例心脏支架手术，支架总费用为150多亿元，占国内高值医用耗材总费用的1/10。

支架为什么这么贵呢？在11月5日央视新闻中就指出，由于支架是厂家交由代理商层层代理，成本四五百的，出厂价3000元左右的支架，到了医院就要1万多元，高昂價格中绝大部分都进了医药代理商的腰包。为了不让中间商赚差价，国家医保局带领全国2048家医疗机构拼团购买心脏支架，开展首次高值医用耗材集中带量采购。首年将采购107万个，占上年支架采购量的80%。面对这样的采购量厂家将投标价格直接拼到了成本价，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，最低仅469元，共计节约109亿元。

根据业内人士分析这次降价不仅会促使生产厂家降低市场和销售费用，消灭中间商，同时也会促进头部企业的进一步成长。

四、 支架降价能否真正惠民？

首先病人能否买到便宜支架。这次国家的采购量占上年支架消耗量的80%。即便有病人家庭遇到“便宜的心脏支架不好买了”的情况，原因也不是厂商和医院不“卖”了，因为预计明年心脏支架手术的数量会大幅增长，厂家供货任务很可能快速完成。至于人们对于因降价而影响产品质量的担忧，这是首次试点，国家极其重视此事，敢在质量上动手脚的，长生生物就是前车之鉴。

五、 降价会不会影响医院和医生的积极性

据说此次“集采省下的钱将用于医疗服务价格调整”，相信会对医院和医生从手术价格方面做出补偿。并且国家对此还有长期的改革方案，这就是“按病种付费改革”。这让医疗机构的收入仅与病例的诊断情况有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。以前医院想赚钱，那就要挖空心思让病人多花钱。现在医院想赚钱，必须想尽办法控制医疗费用支出，通过医务人员的专业技术和经验，尽量减少不必要的支出，减少并发症等问题的发生。

对于多数病人来说，不管治疗花费多少，都只需支付固定的自付部分。对于医院来说，使用集中采购带来的“跳楼价”药品，在付费金额内把病治好就是最优的选择。