美国医疗费用持续增长的马克思主义分析

鲍大旺，朱 健，杨善发（安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032）

医疗费用问题一直是世界各国反复讨论的热点议题之一，而美国每年的医疗支出约占经济总产出的1/6[1]， 一直是社会及学界关注的一个对象。尤其是随着特朗普政府极力通过放松管制增强市场力量，让更多政府基金落入私人保险商之手[2]，美国新一轮医疗费用增长的趋势日益明显。人们非常关心美国医疗费用增长的趋势及其影响，但如果不深入了解医疗费用增长的真正原因，不仅不能看清问题的本质，也无法对症下药。本文通过马克思主义政治经济学分析资本主义制度下的美国医疗卫生体制，试图找出其医疗费用持续上涨的根源性问题，并据此对健康中国建设提出几点借鉴性建议。

1 美国医疗费用持续上涨的态势及其后果

医疗费用过快上涨，不仅会引起社会医疗保险压力不断增大，影响医疗卫生体系正常运行，而且也会对其他民生领域产生明显的挤出效应，拖累国家的经济社会发展。在这方面，经济、军事等方面最强大的美国便是一个典型代表。

近几十年来，美国医疗费用不断上涨：1950年美国医疗费用总支出GDP占比4.6%，2009年则超过17%[3]。在这一过程中，上世纪60年代，美国的医疗费用支出开始明显增长。1965年林登·约翰逊《医疗照顾和医疗援助法案》的颁布，对65岁以上老人等弱势群体针对性援助（Medicare）以及低收入人群提供“穷人医疗保险”（Medicaid），因执行过程中未对财政支出进行有效控制，导致医疗支出飞速增长，年增长率由1960—1965年的3.8%到1966—1970年的5.5%。为了稳住医疗费用逐年上涨趋势，小布什任期内提出《医疗照顾计划处方药改革法案》，但其增长态势并没有得到有效控制。

美国医疗费用增长趋势从2010年开始变缓，2017年其医疗费用GDP占比上涨到17.9%，这在很大程度上归功于奥巴马。2010年，美国总统奥巴马成功颁布新法案，力求在美国实现全面医保覆盖，其背后的一个重要动因，就是美国几十年来持续上涨的医疗卫生费用的巨大压力。奥巴马医改法案统一了健康保险标准，扩大了医疗保险范围，一定程度上控制了医疗费用不断上涨的趋势。但是，奥巴马医改并没有为全体国民提供全面而充足的医疗保障。就医疗保险的覆盖面而言，2010年奥巴马医改之后的5年，美国18岁以上成人没有医保的仍然有11.9%；而这一数字在奥巴马医改实施前高达18%；就医疗保险的深度来说，2003年以来，美国医疗保险不充足的人口比率翻了一番：截至2014年，美国19 ～64岁有保险的人中，约有23%（3 100万人）的人的保险是不充足的，这些人生病时仍然面对高额的起付线和自付部分，经济状况仍会受到很大冲击。研究表明：2013年，美国的60%的个人破产源于巨额的医疗费用[4]。

然而，特朗普在竞选时就宣称要停止奥巴马医改法案。2017年1月20日，特朗普宣誓就职后，便急不可耐地进入白宫椭圆形办公室签署了第一道行政命令，叫停“奥巴马医改计划”[5]。由此，美国医疗费用支出将有可能再次呈现上涨态势。研究[6]预测显示，在目前的法律规制下，2017—2026年美国医疗费用支出将年均增长5.5%，到2026年美国医疗费用支出GDP占比将增至19.7%；最新的研究[7]表明，到2027年，美国医改将使医疗费用达到近6万亿美元，同时3 620万人将失去医疗保险。

著名美国独立民调机构皮尤中心近期发表的题为《展望未来，公众看到美国在许多方面衰落》的调查显示，美国民众对不断膨胀的医疗费用极为担心。58%的民众认为，2050年，美国人用于医疗的费用将比现在更高；60%以上的民众认为，未来30年，美国很可能会发生“9·11”这样的重大恐怖事件。从贫富分化到国内安全，从医疗负担到国债高企，这几十年来美国社会面临的问题在两党对立的政治体制下从未得到根本解决[8]。

美国自诩为“人权卫士”，但其医疗卫生体系却给其人权记录蒙上斑斑劣迹：43%的美国家庭入不敷出，只能借债支付住房、食品、儿童护理、医疗和通讯费用。近40%的青壮年表示收入难以满足食品、卫生保健、住房和公用事业等基本需求。低收入病患缺乏医疗保险，1/4全职工作者和3/4兼职工作者没有带薪病假，44%的成年人无力支付或需要变卖财产和借债才能支付急救医疗费用，46%的受访者担心没有足够的钱来支付医疗费用[9]。盖勒普的一项民意调查[10]显示，由于年轻的美国人每天都要承担高昂大学学费和医疗保险费用，美国的千禧一代已经成功打破该国对“社会主义”的禁忌，美国51%的年轻人对社会主义的看法积极。

2 美国医疗费用持续上涨的根本原因

针对美国几十年来持续上涨的医疗费用原因，社会各界及专家学者众说纷纭，莫衷一是。有的认为是先进的科学技术水平带来的；有的认为是美国医疗服务和药品价格上涨引起的；有的提出是人口老龄化导致的。但客观地说，这些解释在很大程度上只停留在表面现象，并未触及问题的根源。

从马克思主义政治经济学的视角对此问题加以分析，必须从医疗费用问题的实质与其相关政治经济结构去探索其根本原因。美国是老牌资本主义国家。马克思主义认为，资本主义制度的基本矛盾在于其生产社会化与资本主义私人占有之间的矛盾。而在资本主义私人占有制度下，包括医疗卫生服务在内的社会生产的目的，同样主要是为了追求剩余价值，而不是其使用价值，剩余价值成为资本主义社会支配一切的绝对规律。《共产党宣言》就明确指出：“现代的国家政权不过是管理整个资产阶级的共同事务的委员会罢了。[11]”因此，联系美国医疗费用的不断上涨，值得认真探究的是美国医疗服务体系的资本主义国家本质属性，其典型特征和主要表现则是医疗服务的商品化与行业垄断。

2.1 美国医疗服务商品化

前苏联学者扎格拉金娜指出，服务业有三种所有制形式，每一种形式都有自己的生产过程、价格形成和调节社会需求的特点：一是以赚取利润为方针的收费服务业，比如由资本家开办的学校、医院等营利性服务业；二是以收支相抵方针经营的部分收费服务业，即非营利性服务业；三是以部分收费或免费的服务业，如由国家、慈善基金等维持的医院、学校等非营利性服务业[12]。

资本主义制度下的美国医疗服务体系，是医疗服务商品化、市场化的典型代表。由是，资本主义制度下的美国商品化医疗服务，其医疗费用持续上涨在某种程度上成为一种必然。尽管美国健康维护组织（Health Naintenance Organization）在控制医疗费用增长方面起了一些作用，但其本身的商业保险性质，在很大程度上刺激与诱导需求行为的发生，促使医疗价格虚高。以奥巴马全民医保改革为例，美国本身的制度导致了全民医保的目标难以普及，美国医学会（American Medical Association）对其提案一贯持反对态度，相关各方利益集团依旧使用“赤化”的帽子对奥巴马医改进行攻击。他们引用列宁“社会主义医疗是通往社会主义国家的基石”，来指责实施全民医保将会导致生活各个方面的社会主义化，因此全面医保这一带有社会主义元素的制度在美国的政治结构下无法实现[13]。医疗服务供需双方的低效和浪费是费用上涨的重要因素，但追根究底，还是其资本主义制度本身带来的问题。

2.2 美国医疗行业垄断

垄断，其本质是资本主义社会资产阶级对生产资料的占有，是资本主义发展到一定程度的必然结果。美国医学会从19世纪就开始不断在医疗领域发挥自身影响，通过把持医生准入标准，逐渐在市场化程度极高的美国医疗领域形成行业垄断。垄断行业下的美国医疗服务，本身就是一种资本主义利益价值的转换，阻碍了政府主导医疗卫生领域，这种并非由政府全面提供医保的医疗体制满足了美国各方资本势力的利益诉求。

在这样的政治经济格局下，奥巴马对于医生、医院、药商和保险商等医疗服务提供者的经济利益很难有任何实质性的碰触。因此，奥巴马医改虽然扩大了医保范围，但这恰恰为医疗服务提供者带来了更多的潜在客户。事实证明，奥巴马医改启动一年后，保险公司、医院、药商都从中获得了可观的利润。这表明，美国的医疗体系主要是满足美国各方资本势力（包括大雇主、商业保险公司、医院、医生、医药公司等）的利益诉求。而且，这些资本势力具有异常强大的垄断势力，从而使政府实行全民医保的所有努力皆归于失败[4]。

正因为如此，美国的贫富差距严重影响着健康公平，公立医院也似乎只是为缓解这一现象而诞生。实际上，公立医院的背后还是由那些资本主义巨头所掌控，而按照利润最大化去运营医疗领域，整个领域就绝对不会是大家所希望看到的那种结果[14]。由此可见，美国政府为垄断集团和寡头利益服务，社会精英集体堕落，支持私有化、放松监管、对富人大规模减税等举措，是其医疗费用问题日趋尖锐的根本原因。美国沦为“21世纪的病人”，特朗普只是“症状”之一[15]，医疗费用持续上涨是这一“症状”的一个典型表现。

3 坚持健康中国建设的社会主义道路

美国不断攀升的医疗费用使国民怨声载道，政府不堪重负，成为其经济社会发展进程中的一个巨大难题，令人警醒和深思。克里斯蒂安森在《世界政治经济学评论》发表文章，从马克思主义政治经济学视角对医疗服务商品化及其后果进行了深入分析。他指出，一个国家卫生体系的性质部分是其社会阶级力量平衡的结果，医疗服务商品化不仅影响医疗服务可及性，危害社会弱势群体，而且会扭曲医疗服务提供体系本身的发展[16]。

作为处于社会主义初级阶段的发展中国家，我国一方面要确保人人享有基本医疗卫生服务，另一方面也要满足不同层次、不同人群的差异化健康需求，因此，医疗费用的持续增长也在所难免。实际上，我国改革开放后医疗费用的上涨同样触目惊心，1978年起，我国卫生总费用花了28年达到10 000亿，而第二个万亿仅用了4年的时间，第三个万亿则不到3年。1978—2013年的35年间，卫生费用年均增长率超过17.6%，远远高于经济和居民收入增速。按照这一趋势，卫生总费用将在2020年达到10万亿元，在2030年达到50万亿元，在2040年将达到252万亿元[17]。这种情形一旦出现，我国医疗费用问题势必会陷入类似美国所面临的困局，而这无疑有悖于我国作为社会主义国家的政治经济体制，更不可能实现人人享有健康的健康中国战略目标。

回顾我国马克思主义卫生健康理论体系的演进过程，我们不难发现，从解放前以及解放后我国所建构的卫生体系及其改革演变，马克思主义卫生健康理论发挥了不可否认的指导作用，其所取得的卫生成就是有目共睹、举世公认的，改革开放后卫生体系改革的成绩和问题都是非常显著的。健康是劳动力不可或缺的构成要素，是人的全面发展的必然要求。党中央发布的《“健康中国2030”规划纲要》明确要求，健康中国建设应以马克思主义系列理论为指导。研究[18]显示，马克思的健康观是超越自身健康的人民健康观，是超越生物医学的社会健康观，是批判资本主义对人民健康生命损害的革命健康观，是旨在实现人的自由全面发展的发展健康观。

如何控制不断上涨的医疗卫生费用，中国是社会主义国家，坚持马克思主义思想，那么医疗卫生机构就应当坚持其公益性原则，坚持以人民健康为中心。各级政府把人民健康放在优先发展的战略地位，预防为主，关口前移，从政府、社会、个人层面协同推进、共同把握医疗卫生费用的控制。《健康中国行动（2019—2030）》强调疾病预防和健康促进两大核心，促进以治病为中心向以人民健康为中心转变，普及健康生活，优化健康服务，努力使群众不生病、少生病。对于医疗卫生费用的控制，效果拭目以待。美国作为资本主义的强国，奥巴马医改所解决医疗费用继续攀升的诟病，其效果却未能持续下去，但其医改的目标——全民医保，揭示了一个不容小觑的事实：即使在资本主义市场主导的美国，人民依旧渴望拥有一个覆盖面广泛、民有民享的医疗保障体系。对于中国而言，值得深思：如何探索符合具有中国特色国情的医保支付方式，走一条契合国情的、效费比高、具有中国特色的全民医保道路，这方面未必是一筹莫展。医保基金总额预付制的采用，安徽省天长市医共体试点的实践表明，通过探索实行医保基金按人头预付、节余留用、超支分担的新机制，患者在所属医共体之外医疗机构（包括县域外）的就诊费用由牵头医院与之结算，结余包干资金按6∶3∶1的比例在县、镇、村三级医疗机构之间分配，有效促使医共体各医疗机构自觉注重公共健康教育，努力减少居民患病，真正实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”、从“要我控费”向“我要控费”的转变，从而更好地实现控费目标[19]。

总之，我国不能照抄照搬国外尤其是美国的医疗卫生体系及其改革发展模式，而是应认真学习马克思主义政治经济学经典理论，以回应新时代健康中国建设战略实施中的问题，激活马克思主义卫生健康理论的时代精神。新时代，面对全球化和全球健康面临的严峻挑战，建构更具普适性同时也更具兼容性的理论范式，成为中外学界共同的目标。在这一过程中，马克思主义作为重要的思想资源，正重新显示出其强大的生命力。我国作为以马克思主义为根本指导思想的社会主义国家，同时拥有近百年马克思主义卫生事业发展改革经验的国家，需更加注重重构马克思主义指导的中国特色社会主义卫生健康事业新范式，并在新的范式框架下进行马克思主义卫生健康理论的当代阐释和实践创新，实现全民健康的健康中国建设目标，并在这个过程中确立我们的“四个自信”，对全球健康做出新的贡献。