EGFR 靶向治疗在非小细胞肺癌治疗中的现状

沈一鸣 郭长缨 王 莹*

（中国药科大学，江苏 南京210000）

当前肺癌死亡率高，占全球癌症死亡人数的三分之一。NSCLC占肺癌病例的80%以上，5 年生存率仅有18%，表明改进当前方法和找到有效新疗法仍是重点[1]。近年来液体活检技术发展，可以识别肿瘤基因的变化，产生了支持个体化的靶向治疗选择[2]。在NSCLC患者中，EGFR 基因突变概率最高，美国食品和药物管理局专门批准和研发了EGFR-TKIs。然而药物耐药性是当前面临的主要问题。本综述将重点探讨这些治疗方法，遇到的挑战，以及克服这些问题的可能性。

1 EGFR 突变驱动的NSCLC 和治疗方法

EGFR，也称ErbB1，是表皮生长因子受体家族之一。EGFR 与表皮生长细胞因子（Epidermal growth factor，EGF）结合时触发构象变化，受体发生异质二聚化，激活胞质内催化活性，诱导酪氨酸残基磷酸化介导下游通路，从而参与细胞的增殖、迁移和分化[3]。在NSCLC 中，由于EGFR 基因点突变、缺失或扩增，常发现EGFR 信号通路过于活跃，提示该通路是治疗NSCLC非常有吸引力的靶点[4]。EGFR 突变主要发生在酪氨酸激酶结构域18-21 号外显子上，包括19 号外显子缺失突变，E709X，G719X，S768I，T790M，L858R，L861X等，其中最常发生的是19 号外显子缺失（47%）和L858R 突变（41%）[5]。这些突变破坏了激酶非活性状态下相互作用的稳定性，将平衡转移到激酶的活性状态。

基于这些发现，制定相应治疗策略是非常必要的。当前针对EGFR 驱动的NSCLC有两种主要的治疗方案: 一种是以酪氨酸激酶受体为靶点，利用小分子酪氨酸激酶抑制剂，抑制受体的致癌形式[6]。另一种是特异性靶向EGFR 的胞外配体结合域，如使用单克隆抗体（如cetuximab，bevacizumab），通过加快受体降解或阻止其与配体结合后二聚化来停止致癌信号传递[7]。临床显示肿瘤的药物治疗效果和药物耐药性数据明确指出需要使用多通道联合的方法来实现一个有效的治疗协议[8]。

第一代EGFR-TKIs gefitinib 和erlotinib，作用靶点是激酶结构域的ATP 活性位点，可逆的竞争性结合ATP 分子结合位点，阻断下游通路。在EGFR 驱动的NSCLC患者中，常规化疗与抑制剂疗法比较结果显示患者客观应答率从56%提升至74%，中位生存期从10 个月提升至14 个月[9]。第二代EGFR-TKIs（如afatinib，neratinib），和第一代抑制剂不同，它们的设计目标是不可逆地竞争性结合ATP 分子结合位点。EGFR 751 和773 位半胱氨酸残基处于ATP 结合域内，二代EGFR-TKIs 特异性地与高亲和力受体结合并不可逆地烷基化Cys-773，从而抑制EGFR 通路，阻止EGFR驱动的肿瘤生长[10]。

2 EGFR-TKIs 治疗NSCLC 中出现的耐药现象

耐药性是肿瘤治疗过程中常见的现象，它是根据肿瘤细胞的多种分子变化产生的。最初在EGFR-TKIs 治疗NSCLC时肿瘤细胞迅速消退，但在治疗过程中少量肿瘤细胞存活下来，存活的细胞对药物具有一定抵抗性[11]。NSCLC 耐药性主要是由于ALK 和ROS1 重排，EGFR、K-RAS 和MET 基因突变，药物结合位点氨基酸残基的改变以及非小细胞肺癌到小细胞肺癌的组织学转化等不同原因而导致[12]。

在为NSCLC 患者选择合适的治疗方案时，获得准确的肿瘤DNA 信息（包括乘客DNA 突变和驱动DNA 突变）是非常重要的。最近一种高灵敏度、低侵入性，能够从生物液体中提取循环肿瘤细胞DNA的分子分析技术-- 液体活组织检查技术，已在肺癌中进行了测试[13]。在做出治疗决定之前，液体活检为研究每一位患者的基因组成提供了优势。尽管液体活检在临床上的常规应用仍具有挑战性，但在肺癌治疗过程中仍可作为必要的工具，捕捉肿瘤生长动态是NSCLC治疗决策的金标准。

3 NSCLC 中EGFR T790M耐药突变

EGFR 驱动的NSCLC 患者通常经过第一代EGFR-TKIs 治疗9-11 个月，肺癌对药物治疗的敏感性明显降低。主要原因是EGFR驱动基因20 号外显子产生T790M突变，这一现象约占50%-60%。T790M突变后的蛋氨酸阻碍药物和ATP 结合位点结合速率，增加ATP 分子的亲和力，导致肿瘤细胞耐药[14]。二代EGFR-TKIs 对EGFR 野生型和EGFR T790M突变型都具有一定的生物学活性。在治疗EGFR 20 号外显子突变型NSCLC患者时，效果不显著，达到临床需求剂量会引起副反应[15]。

针对EGFR T790M 耐药突变，专门研发了第三代EGFR-TKIs，包 括osimertinib，rociletinib ，olmutinib，nazartinib，mavelertinib 等[16]。Osimertinib 可以和ATP 结合位点上797 位半胱氨酸残基不可逆共价结合。与以往的抑制剂相比，osimertinib 对EGFR 野生型的体外活性明显降低，而对一、二代EGFR-TKIs 治疗后产生EGFR T790M耐药突变的晚期NSCLC患者疗效显著[17]。最新FLAURA 3 期临床研究显示，在EGFR 驱动的NSCLC的一线治疗药中，使用osimertinib 可显著延长肿瘤无进展生存期。

4 NSCLC 中EGFR C797S 耐药突变

尽管osimertinib 在NSCLC中的治疗作用得到了公认，但仍存在一些问题。使用osimertinib 治疗患者一段时间后依旧会产生耐药现象，例如EGFR C797S突变。EGFR C797S抑制osimertinib 与受体结合，产生耐药[18]。有趣的是，来自结构研究的数据集表明，EGFR 也是一种变构酶，因此它似乎是变构抑制剂的理想靶点。与其他抑制剂相比，变构抑制剂化合物结合表面没有功能域，因此在进化上保守性较差，具有高度特异性的优势。EAI045，一种新型变构抑制剂，可抑制EGFR T790M/L858R 突变型非小细胞肺癌，在生化测定中具有低纳摩尔效价。EAI045 与cetuximab 联合用药可以治疗EGFR C797S突变的肺癌细胞[19]。

5 EGFR-TKIs 治疗NSCLC 中出现的MET 突变

MET基因编码的MET蛋白是酪氨酸激酶膜受体。当肝细胞生长因子（Hepatocyte growth factor，HGF）与MET 受体结合，激活细胞内酪氨酸激酶域Y1234 和Y1235 发生自磷酸化，诱导Y1349 和Y1356 C端的多功能对接位点发生自磷酸化，从而激活下游信号通路。MET信号通路在细胞增殖、迁移和侵袭过程中发挥重要作用[20]。NSCLC 患者MET 主要包括点突变、14 号外显子跳跃突变和MET 扩增。除了耐药性EGFR T790M 突变，MET 基因扩增是NSCLC 患者对第一、二代EGFR-TKIs 产生耐药的另一个重要机制。MET基因扩增激活了与EGFR 无关的ErbB3 磷酸化和其下游PI3K/AKT 通路，激活了EGFR 旁通路导致耐药突变。近期发现MET扩增与第三代EGFR-TKIs 耐药也密切相关。Piotrowska 对32例osimertinib 耐药患者进行组织活检，检测到7 例MET 扩增（22%）[21]。Le 在42 例osimertinib 治疗后肿瘤进展患者中检测到5例MET 扩增（14%）[22]。在FLAURA III 期临床研究中，对73 例osimertinib 治疗后耐药患者进行血浆样本分析，发现约有19%发生MET扩增[23]。

6 EGFR-TKI联合MET 抑制剂治疗NSCLC 的临床实践

在临床治疗中，存在多种耐药机制（T790M和MET扩增）的患者表现出较差的临床治疗反应[24]。因此，我们需要有效的策略来治疗MET 扩增的NSCLC 患者，比如联合使用EGFR-TKIs 和MET抑制剂。一些MET抑制剂已经在临床试验中用于和第一代或第二代EGFR-TKIs 联合治疗NSCLC，并取得一定疗效。例如在MET扩增的EGFR+ NSCLC 患者中，tepotinib 和gefitinib 联合用药客观应答率为66.7%，化疗为42.9%[25]。另外在onartuzumab 和erlotinib 联合用药与单独使用erlotinib 治疗复发性NSCLC 二期临床比较试验中，MET 阳性患者联合治疗组无进展生存期和中位总生存期均有显著改善[26]。

7 总结与展望

当前EGFR 是NSCLC众多研究中的焦点，这些研究试图进一步改善EGFR 驱动的肺癌治疗，而在临床中观察到的耐药现象是现在面临最困难的挑战之一。液体活检技术提供个性化信息，对现代药物治疗提供了巨大帮助。对于第一、二代EGFR-TKIs 治疗后产生EGFR T790M突变并耐药的NSCLC患者，专门研发了第三代抑制剂。其中osimertinib 在FLAURA III 期临床试验中脱颖而出，成为了EGFR 突变NSCLC患者首选的一线治疗药。虽然仍有耐药突变的产生，包括EGFR C797S突变，MET扩增等。当前有效的治疗方法是根据患者在治疗过程中出现的不同突变亚型，给予合理的联合用药。

由于肿瘤细胞基因组的不稳定性，在未来的治疗过程中再次出现耐药突变现象可能是必然的结果。如何选择更好的治疗方法是现在临床研究的另一个重点难题。经过EGFR-TKIs 治疗的NSCLC 患者出现的两次适应性突变EGFR T790M 和EGFR C797S都位于EGFR 第20 号外显子上，提示从根源上找到易发生突变的原因并找到合理方法抑制它，可能成为未来治疗NSCLC 的方法之一。靶向EGFR 的治疗曙光才刚刚出现，希望人们对该领域保持持续研究的热情，以进一步改善NSCLC患者的治疗和预后。