可膨胀水凝胶弹簧线圈与裸铂弹簧线圈栓塞颅内动脉瘤有效性及安全性的Meta分析

王俊杰 范琴 曹西 刘震洋 李宏倬

颅内动脉瘤常发生于血管壁剪切力高的部位。治疗颅内动脉瘤主要有两种方法，一种是开颅用钳夹夹闭动脉瘤，另一种是利用介入方法用血管内线圈栓塞颅内动脉瘤。同开颅手术相比，介入栓塞是很多临床医生治疗颅内动脉瘤的首选方法[1]。线圈栓塞不仅能安全有效地治疗已经破裂的动脉瘤，也可预防未破裂的动脉瘤发生破裂[2,3]。可膨胀的水凝胶弹簧线圈是在传统的裸铂弹簧线圈表面覆盖一层多聚凝胶，提升线圈的稳定性，降低复发及出血的风险，从而增强线圈栓塞的治疗效果[4]。目前，已有数篇随机对照试验比较水凝胶线圈和传统的裸铂线圈治疗颅内动脉瘤的效果，但结论不尽相同，医生在选择临床治疗方案时无法找到循证医学的证据。本研究拟用Meta分析的方法比较水凝胶弹簧线圈与裸铂弹簧线圈治疗颅内动脉瘤的有效性及安全性，现报道如下。

资料与方法

一、检索策略

检索自建库至2018年11月关于使用水凝胶弹簧圈及裸铂弹簧圈治疗颅内动脉瘤的文献，文献检索数据库包括Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane图书馆、中国知网及万方数据库。检索词及检索式：英文数据库：“Hydrogel（title/abstract）”AND“platinum（title/abstract）”AND“coil（title/abstract）”AND“intracranial（title/abstract）”。中文数据库：“水凝胶”和“裸铂”和“线圈”和“颅内动脉瘤”。

二、文献纳入及排除标准

纳入标准：（1）目标人群：曾患颅内动脉瘤的患者；（2）治疗方法：使用水凝胶弹簧圈或裸铂弹簧圈栓塞；（3）结果：文献报道了使用弹簧圈治疗的效果、患者的恢复情况及并发症发生情况；（4）数据：文献提供的数据完整，可准确获取；（5）研究类型：随机对照研究。针对上述标准，有一条不符合者，则予以排除。

三、文献质量评估方法与核心数据的提取

采用Cochrane系统综述手册中的偏倚风险评价（5.1.0版）。该评价主要包含以下几点：随机序列的产生（选择偏倚），分配隐藏（选择偏倚），对受试者和研究者设盲（实施偏倚），研究结局盲法评价（测量偏倚），结局数据的完整性（随访偏倚），选择性报告研究结果（报告偏倚），其他来源（其他偏倚），偏倚的风险大小分为“低风险”、“高风险”或“风险未知”三种。提取以下相关信息：（1）第一作者、发表年份；（2）研究的分组、各组的样本量；（3）各组患者的性别、年龄；（4）各组患者动脉瘤的破裂情况。

四、统计学分析

采用RevMan5.3软件进行Meta分析。二分类变量比较结果采用比值比（odds ratio，OR）和95%置信区间（95%CI）表示。纳入研究用χ2和I2检验量化统计异质性。若P＜0.05且I2＞50%，则存在异质性，采用随机效应模型，再进行亚组分析或敏感性分析，以找出异质性的来源。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、纳入文献的基本特征和质量

共检索出103篇文献，排除不符合纳入标准的99篇文献，最终纳入4篇文献，均为英文文献，包含4个随机对照试验，样本量为1526例（图1）。所纳入文献的主要特征如表1。纳入文献的质量方面，各文献在随机分配序列的产生方面及设盲方面风险均较低，2篇文献并未说明分配隐藏的风险。所纳入文献的质量评价情况详见图2。

图1 文献筛选流程图

图2 纳入文献的质量评价情况

二、线圈栓塞颅内动脉瘤的术后效果

森林图显示，水凝胶线圈和裸铂线圈在完全栓塞动脉瘤、栓塞后残余动脉瘤瘤颈及残余动脉瘤瘤体的患者比例方面差异均无统计学意义（图3）。

三、术后18个月的影像学及恢复情况

森林图显示，水凝胶线圈和裸铂线圈在术后18个月的影像学及患者恢复情况差异无统计学意义（图4）。

四、术后并发症发生情况

森林图显示，水凝胶线圈和裸铂线圈在所有并发症发生比例、脑积水、动脉瘤破裂、动脉瘤穿孔及血栓发生的比例方面差异无统计学意义（图5）。

五、敏感性分析

栓塞后残余动脉瘤瘤颈的比较发现，该结果的异质性较大，进行敏感性分析剔除了White等[5]研究后，该比较的敏感性显著降低，而森林图的结果并未有显著改变（图6）。

表1 纳入文献基本特征

图3 线圈栓塞颅内动脉瘤的术后效果森林图

图4 线圈栓塞颅内动脉瘤术后18个月的影像学及恢复情况森林图

图5 线圈栓塞颅内动脉瘤术后并发症发生情况森林图

图6 残余动脉瘤瘤颈敏感性分析森林图

讨论

据统计，约有2%～3%的患者罹患颅内动脉瘤，大多数颅内动脉瘤不会发生破裂，患者只是因为出现头疼等症状接受影像学检查时被诊断出，约有1%～2%的颅内动脉瘤会发生破裂，一旦颅内动脉瘤发生破裂，患者将会出现较为严重的症状，并可造成蛛网膜下腔出血，死亡率超过40%。颅内动脉瘤破裂与否取决于动脉瘤的位置、大小、形状及患者自身因素，如血压、吸烟、家族史等[9-11]。弹簧线圈栓塞是一种治疗颅内动脉瘤安全有效的方法，但有复发及出血的风险。本研究对使用水凝胶弹簧线圈和裸铂弹簧线圈治疗颅内动脉瘤的效果及安全性进行了Meta分析，为临床医生的治疗方案提供依据。

据文献报道，每年线圈栓塞的复发率约为4.7%～28.0%，出血的几率约为0.12%～0.40%[12-14]。其复发及出血的风险与栓塞的线圈体积占血管腔的百分比呈正相关[15,16]。可膨胀的水凝胶弹簧线圈已经被投入临床近20年，与传统的裸铂线圈相比，水凝胶弹簧圈提供了更高的填充密度，在理论上可以提升栓塞的稳定性，提高治疗效果。但有研究表明，使用水凝胶弹簧圈治疗的患者有可能发生一些罕见的迟发性并发症，如脑水肿、炎症、无菌性脑膜炎和脑积水，这些并发症可能是无症状的，对患者的生命安全造成了一定的威胁[17,18]。此外，该种线圈的价格也相对较高，对很多患者的经济造成了一定的负担[19]。目前关于水凝胶线圈和裸铂线圈的效果仍存在争议，有Meta分析认为，同裸铂线圈相比，水凝胶线圈可以降低栓塞后残余动脉瘤瘤体的发生率，但其纳入例数较少[20]。本篇Meta分析研究结果证实同裸铂弹簧线圈相比，水凝胶弹簧线圈在栓塞效果、患者恢复情况及术后并发症发生情况方面差异并无统计学意义，水凝胶弹簧线圈相对于裸铂弹簧线圈并无任何实质上的优越性，为了缓解患者的经济压力，不建议首选使用水凝胶弹簧线圈。

敏感性分析发现在残余动脉瘤瘤颈的比较中，White等[5]的研究造成的森林图异质性较大（I2=43%），在去除该研究后，该森林图的异质性显著降低（I2=0%），而森林图的结果并未有显著改变，水凝胶线圈和裸铂线圈在残余动脉瘤瘤颈方面差异并无统计学意义，这有可能是因为White等[5]的研究纳入过多的破裂动脉瘤所致。利用不同类型的弹簧线圈治疗破裂的颅内动脉瘤和未破裂的颅内动脉瘤的效果可能有所区别，未来应当进一步对该领域进行研究。

本篇Meta分析也存在一定局限性：（1）纳入文献过少，根据Egger等[21]的研究结果，对于纳入文献在10篇以内的Meta分析，评价其发表偏倚的结果是不可靠的，因此本文并未使用倒漏斗图评价潜在的发表偏倚，这对Meta分析的结果可能造成一定的影响；（2）纳入的文献大多分析术后的即时情况，并未对两种手术的中远期情况进行分析。

综上所述，水凝胶弹簧线圈的有效性及安全性同传统裸铂弹簧线圈基本相同，这为临床医生选择治疗方案提供了循证医学依据。未来需要更多的高质量随机对照试验进行两种方法的疗效对比研究。