胸椎结核患者脊髓损伤后手术时机的选择及其对疗效的影响

王耀华 魏建全

目前胸椎结核患者脊髓损伤后主要的治疗方法为外科手术，清除病灶、植骨融合等方式可有效控制患者的病情，但临床上术前常规需抗结核治疗＞4周，使患者病情、体温、血红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等恢复至正常状态，保证手术的治疗疗效及安全性[1,2]。但近年来，有学者认为，胸椎结核患者脊髓损伤后，脊髓水肿、变性、坏死时刻进行，应尽早进行手术以避免永久性神经损伤的发生，甚至可不考虑药物治疗而直接采取急诊手术[3]。对此，本研究通过对胸椎结核患者在脊髓损伤后的不同时间点进行手术，探讨不同手术时机对患者疗效及ESR的影响，以期为该疾病的临床治疗提供依据，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取河西学院附属张掖人民医院骨科自2013年2月至2016年7月收治的胸椎结核合并脊髓损伤患者150例。纳入标准：（1）经临床症状、胸X线片、胸椎CT、痰涂片、实验室、血常规等检查为脊柱结核[4]；（2）结核在胸椎且合并脊髓损伤；（3）年龄＞18岁、无精神病病史；（4）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠期、哺乳期女性或有恶性肿瘤；（2）拒绝或中途退出本次研究；（3）有心、肝、肾等严重性疾病；（4）有严重出血倾向或凝血功能障碍等。本次研究已经我院伦理委员会审批且通过。

按照脊髓损伤后手术时机按入院顺序在1∶1∶1下分为即刻组（即刻）、早期组（抗结核治疗2～4周）、常规组（抗结核治疗＞4周），每组50例。即刻组：男性28例、女性22例，年龄范围33～64岁，体质量指数（body mass index，BMI）值18.23～30.77 kg/m2，病程6～12个月；早期组：男性30例、女性20例，年龄32～65岁，BMI值18.19～30.82 kg/m2，病程6～12个月；常规组：男性31例、女性19例，年龄31～65岁，BMI值18.20～30.85 kg/m2，病程6～12个月，3组患者在性别、年龄、BMI值、病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详细信息见表1。

表1 3组患者一般资料比较

二、治疗方法

1.抗结核治疗：采用利福平、吡嗪酰胺、异烟肼、乙胺丁醇等抗结核治疗，期间嘱严密卧床休息、加强营养支持、指导肺功能锻炼和定期监测血沉、肝肾功能、血尿酸情况并调整用药。

2.手术治疗：患者均行气管插管全麻，根据患者具体情况选择术式。（1）前路手术：前路结核病灶清除、减压、椎间植骨及前路钉棒系统固定术，共96例；（2）后路固定联合一期或二期经前路手术：后路椎弓根螺钉内固定、前路病灶清除、减压及椎间植骨融合术，共50例；（3）单纯经后路手术：后路椎弓根螺钉内固定、病灶清除、全椎板减压、椎间及横突间植骨，共4例。

3.术后处理：术毕将常规病灶标本送病理检查、结核快速培养、药敏试验、营养支持、抗结核治疗、指导肺功能锻炼、复查胸椎X线片（了解内固定有无松动、断裂、植骨融合等）、及时指导功能锻炼等。

三、观察指标和评价标准

比较3组患者手术时间、术中出血量、植骨融合时间、并发症、12个月随访期间复发等情况，于术前、术后6个月观察ESR、疼痛、神经功能情况。（1）植骨融合为复查胸椎X线片可见融合区连续骨小梁形成、融合椎体周围有明显的骨桥形成，并发症包括肺部感染、皮下血肿、胸腔损伤等，ESR由血常规检查测定[5]；（2）疼痛采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），作10 cm直线，一端为0（无痛）、另一端为10（最痛），总分10分，得分越高表示疼痛越剧烈[6]；（3）神经功能采用美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）评分法，分为5级（1～5分），得分越高表示神经功能越良好[7]。

四、统计学分析

采用SPSS22.0统计软件处理数据，性别、并发症、复发率等计数资料比较以率（%）表示，样本量≥5的采用χ2检验，样本量＜5的采用Fisher精确检验；年龄、BMI值、病程、手术时间、术中出血量、植骨融合时间、ESR、VAS、ASIA评分等计量资料以均数±标准差（）表示，采用方差分析，组内术前与术后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、3组患者手术时间、术中出血量、植骨融合时间比较

即刻组、早期组明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），即刻组与早期组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详细信息见表2。

二、3组患者并发症比较

即刻组的并发症发生率明显低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），即刻组与早期组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详细信息见表3。

表3 3组患者并发症比较[例（%）]

三、3组患者ESR、VAS、ASIA评分及复发率比较

3组患者术后ESR、VAS评分明显低于术前，即刻组术后ESR、VAS评分及复发率明显高于早期组、常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），早期组与常规组术后ESR、VAS评分及复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在ASIA评分方面，3组患者术后明显高于术前，即刻组、早期组明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），即刻组和早期组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详细信息见表4。

表4 3组患者ESR、VAS、ASIA评分及复发率比较

讨论

脊柱结核是临床上常见的结核疾病，由结合分支杆菌感染所致，占全身关节结核病的首位，其发病部位以胸椎为主，常易引起脊髓损伤，发生率为10%～46%，可导致神经功能障碍，严重影响患者的身体健康[8,9]。目前，胸椎结核合并脊髓损伤治疗的目的是将病灶内的病变部位进行彻底清除、完成脊髓减压，从而恢复脊髓正常的生理功能。其常用的手术有前路手术、后路固定联合一期或二期经前路手术、单纯经后路手术等，相关研究显示3种术式术后效果差异无统计学意义[10,11]。但在临床手术治疗中，手术时机的选择及手术安全性一直是学术界争论的焦点。传统手术时机为在损伤术前需抗结核治疗4周或更长时间，待病情稳定方可手术，有利于避免手术过程中结核病灶扩散，防止结核病复发[12,13]。但有研究显示，脊柱结核合并脊髓损伤时间越长，脊髓水肿、变性及截瘫症状愈发严重，建议应早期进行手术清除椎管内死骨、坏死椎间盘、肉芽组织及脓肿，甚至放宽手术适应证、按急诊对待，先行手术治疗后再予以抗结核药物治疗[14,15]。

本研究通过分别在胸椎结核患者脊髓损伤后即刻、抗结核治疗2～4周后、核治疗＞4周后进行手术，发现在ASIA评分方面，3组患者术后明显高于术前，即刻组、早期组明显高于常规组，即刻组与早期组基本相同，表明即刻、抗结核治疗2～4周后进行手术能更有效地改善患者的神经功能。这可能是由于尽早接受手术治疗可及时解除脊髓损伤症状，缓解持续性神经损伤而避免永久性神经损伤的发生，从而促进了患者神经功能的恢复。而3组患者术后ESR、VAS评分明显低于术前，即刻组术后ESR、VAS评分及复发率明显高于早期组、常规组，早期组与常规组术后ESR、VAS评分及复发率基本相同，表明即刻进行手术会影响患者术后疗效，未能有效改善患者的疼痛、ESR水平，导致了复发的发生。这可能是由于过早进行手术，病灶内结核分枝杆菌的数量较多且活跃，术中易造成结核分枝杆菌的全身播散，从而影响疗效、造成复发，导致疼痛、ESR水平高等中毒症状未能有效改善。而经抗结核治疗后，有效减少了病灶内结核分枝杆菌的数量并抑制了其活跃性，使脊柱病变趋于稳定、体质有所恢复，有利于手术的实施和病变的治愈[16,17]。同时，本研究早期组、常规组ESR、VAS评分、复发率差异无统计学意义，表明抗结核治疗2～4周后进行手术也达到了与结核治疗＞4周后进行手术同样的效果，这可能是与近年来医疗技术的发展与成熟、抗结核治疗的疗效水平提高有关[18]。此外，本研究在手术时间、术中出血量、植骨融合时间方面，即刻组、早期组明显低于常规组，即刻组的并发症发生率明显低于常规组，表明即刻、抗结核治疗2～4周后进行手术，能更有效减少患者的手术创伤，抗结核治疗2～4周后进行手术能够有效减少患者的并发症。这可能是由于结核病的病理过程为渗出期、纤维素期、机化期的依次进展，长时间的抗结核治疗（＞4周）后，病灶可能已发生机化、钙质沉积等，会增加手术清除病灶的难度，并且增加对病灶及其周围组织的损伤，从而增加了肺部感染、皮下血肿、胸腔损伤等并发症发生的风险[19,20]。而本研究早期进行手术，可能其手术难度较低，减少了手术对机体的创伤，降低了并发症发生的风险，且即刻组和早期组术中出血量、植骨融合时间、并发症发生率差异无统计学意义，提示即刻、抗结核治疗2～4周后进行手术对上述指标无明显的影响作用。

目前，关于胸椎结核患者脊髓损伤后手术时机的选择仍存在较大争议，多数报道认为脊髓损伤后6～8 h为手术治疗的黄金时间，但由于急救、转运、相关术前检查等均需时间，且此时病灶内结核分枝杆菌的数量较多且活跃，易导致患者术后预后不良，而若未能及时实施手术治疗，又可能耽误救治而导致疗效欠佳[13,14]。本研究结果提示胸椎结核患者脊髓损伤后手术时机的选择应在规范抗结核治疗2～4周后，可有效减少抑制病灶内结核分枝杆菌的数量活性，有助于减少其对脊髓的进一步损伤，降低手术难度，并在不耽误救治的情况下更好、更有效、更低创地通过手术解除脊髓压迫、促进截瘫恢复以及患者神经功能恢复。

综上所述，胸椎结核患者脊髓损伤后手术时机的选择应在规范抗结核治疗基础上，适当地对患者进行早期手术（损伤后抗结核治疗2～4周），既具有良好的治疗效果，改善了疼痛、ESR水平，又有效减少了患者手术创伤和并发症，促进了患者神经功能恢复，值得临床作进一步推广。