蓝激光成像技术联合内镜智能分光比色技术对诊断早期食管癌的临床意义

孔结慧 贾柳萍 黄 鹤 伦伟健 洪寅生

广东省佛山市南海区人民医院消化内科(佛山 528200)

我国是全世界食管癌高发病率的国家之一。食管癌主要分为食管鳞癌和腺癌两种病理类型，其病变早期临床症状通常不明显，病人一旦出现吞咽不适时多数已进展为晚期，死亡率高，对人类健康构成了巨大的威胁[1]。研究显示，早期食管癌若能及时发现并进行治疗，5年生存率比较高，可达90%，但中晚期食管癌多数已有转移，预后差，5年生存率<5%，明显降低。因此，早期诊断、早期治疗是改善患者预后的关键[2]。胃镜是发现食道病变的主要手段，但普通白光内镜发现早期食管癌和癌前病变的几率并不高[3]，尤其是内镜经验不足的医生，常规胃镜检查时经常漏诊早期癌灶及癌前病变。近年，超声内镜、窄带成像、智能电子分光(FICE)等先进的内镜技术不断涌现并投入临床使用，对发现和诊断早期食管癌提供了很大帮助[4]。其中FICE技术，是利用红绿蓝三色光的组合，穿透黏膜不同深度，用电子染色的方法显示黏膜不同层次的解剖结构，显现黏膜表面毛细血管走向，在放大内镜下可观察食管上皮乳头内毛细血管袢(IPCL)的微细变化，协助判断病变的性质[5]。但在放大内镜下，FICE图像颜色会偏暗，有时细微结构成像效果欠佳，影响识别率[6]。BLI是富士公司开发的新光源技术，其激光光源使获取的图像更加明亮、更加清晰、更有层次感，能提高肿瘤等病变部位的可辨识度，它的优势可弥补FICE影像在放大内镜下偏暗的缺点[7]。为此，本研究是探讨BLI和FICE两种先进内镜技术联合使用时对诊断早期食管癌的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析本院及下级医院从2016年1月—2018年6月，普通白光内镜下发现的有食管糜烂、黏膜粗糙或微隆起等表现的108例可疑患者。其中男59例，女49例，年龄30～76岁，平均(51.47±9.18)岁。纳入标准：①无明显心肺脑疾病，可耐受胃镜检查；②既往无明确的食管恶性肿瘤病史。

1.2 方法

①术前准备：检查血常规、凝血功能、心电图及胸片等, 排查内镜检查禁忌；术前常规禁食；向患者交代胃镜检查风险，签知情同意书。检查前口服去泡剂(链霉蛋白酶)。

②操作步骤：由有10年以上内镜操作经验的医生进行，镜头放置透明帽。进镜后第一步，先对食管黏膜进行常规的白光模式检查，找到可疑病灶，记录病变部位、大小、边界、黏膜形态等；第二步，转换至FICE模式，调整图像清晰，FICE模式下着色的病灶为阳性，不着色的病灶为阴性，对阳性病灶放大观察表面黏膜的IPCL形态，进行分型、记录；第三步，继续调至BLI模式，该模式下呈褐色的区域为病灶，放大观察该区域的IPCL形态，分型、记录。第四步，完成全部内镜检查后，于病灶部位、借助刚才的镜下观察进行靶向活检，送检病理。以病理结果为金标准。IPCL分型的标准[8]：I型为正常上皮型，IPCL排列整齐，形态规则；II型为食管炎型，IPCL排列基本整齐，个别出现轻微的扩张和延长；III型IPCL轻微密集，发生轻微扩张或分支的异常改变，常对应低异型度恶性肿瘤；IV型IPCL排列混乱，分布密集，出现扩张、蛇形、口径不同、形态不均这4种变化中的3种以内变化，50%的IV型对应低异型度恶性肿瘤，其余对应高异型度恶性肿瘤；V型为恶性肿瘤分类，IPCL混乱、密集，出现扩张、蛇形、口径不同、形态不均这4种变化。

1.3 统计学处理

计量资料采用卡方检验分析比较各组间差异性。采用Kappa一致性检验统计白光内镜、FICE、BLI以及FICE+BLI等模式的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测、阴性预测和Kappa值。统计FICE+BLI的诊断结果时，当有其中一个指标阳性，指示诊断成立，两者结合放大镜观察IPCL分型时，以病变更清晰的为准。采用Spearman相关性分析各方法下IPCL分型与病理诊断之间的相关性。

2 结 果

2.1 不同方法早期食管癌的检出情况(表1)及与金标准的一致性统计(表2)

表1 不同方法下早期食管癌检出情况

表2 不同方法诊断早期食管癌的一致性 %

在白光内镜、FICE、BLI以及FICE联合BLI的四种方法中，FICE联合BLI在诊断早期食管癌的准确度、敏感度、特异度、阳性预测、阴性预测、Kappa值中均最高。

2.2 不同方法结合放大内镜下IPCL分型与病理诊断的关系(表3)

表3 不同方法结合放大内镜下IPCL分型与病理诊断的相关性关系

将早期食管癌和高级别上皮内瘤变定义为1分，低级别上皮内瘤变和炎症为0分，进行相关性分析。FICE、BLI以及BLI与FICE联合诊断时，IPCL分型与早期食管癌、高级别上皮内瘤变的诊断均呈正相关(P<0.001)，且BLI联合FICE的相关性强于FICE或BLI单独诊断。

3 讨 论

早期食管癌是指癌组织位于食管黏膜下层以内，此时患者往往不表现出明显的病理症状，对其诊断和治疗造成了极大的干扰[9]。目前，早期食管癌的诊断主要依靠内镜和内镜指示下的病理活检[10]。邻国日本消化道早癌的诊断率较我们明显升高，他们的经验告诉我们，要提高消化道早期癌的诊断率，除了规范的内镜操作流程和提高检查者对早期癌诊断的意识，更高分辨率的高清内镜是重要的武器。目前，各种内镜技术飞速发展并各有优势，但在早期食管癌的发现和诊断上，单一的检查方法的特异度和准确度都不是很高，因此有学者建议尝试采用不同内镜技术联合使用的方法。但在同一病人身上转换多种检查方法耗时长、费用高，病人的接受程度不高。

富士公司2015年推出的EG-L590ZW高清电子激光放大胃镜是目前富士内窥镜系统的最高端系列产品，它同时配备有激光窄带光(BLI)和电子分光色彩强调技术(FICE)这两样全新的内镜诊疗技术。波长为410 nm的BLI穿透力弱，照射深度浅，更适宜获取黏膜表面构造和血管形态的图像，适合观察表层微细血管和表面腺管形态。FICE将白光分解成不同波段的红色(R)、绿色(G)和蓝色(B)，不同波长的光穿透不同深度的黏膜，不同组合的RGB呈现不同层次的黏膜结构，形成独特的电子染色功能，成像对比度高，血管形态显示清晰[11]。陈宏超等[12]的研究表明，FICE相比与普通内镜能更清楚的观察到血管纹理，但其色泽偏暗，在放大内镜下观察成像效果并不够理想。而激光光源(BLI)可改善FICE图像偏暗、识别率不高的缺点[13]。不过BLI应用于临床的时间不长，对早期食管癌的诊断经验并不多[14]。

本研究对比了普通白光内镜、FICE、BLI以及BLI与FICE联合诊断早期食管癌的结果，发现BLI与FICE联用时，诊断的一致性最高，其次是BLI，再其次是FICE，检出率最低的是普通白光内镜，提示BLI联用FICE可以提高早期食管癌诊断的准确率。

早期食管癌内镜下筛查可及时检出食管病变，结合放大内镜可以清晰地观察IPCL结构，对食管病变的形态、结构、类型、浸润深度等进一步分析判断[15]。食管黏膜表面的IPCL的分型与食管病变的性质密切相关[16- 17]。谢霞等[18]的研究表明，IPCL分型与早期食管癌之间的病理分型具有显著相关性，可以推测病理组织学诊断。易楠等[19]的研究表明，FICE结合放大内镜下也可以观察到IPCL形态结构，对食管浅表性病变性质进行确定，判断食管癌浸润深度，在食管肿瘤性病变的诊断中具有重要的应用价值。刘鑫等[20]研究表明，在BLI模式下可以清楚地观察到病灶边界和内部IPCL的结构，清晰度优于其他内镜模式，对病灶的病理分型及指导下一步治疗具有重要作用。本研究结合放大内镜对108例病例进行IPCL分型比较，发现早期食管癌的IPCL分型主要为Ⅳ型，高级别瘤变的IPCL分型主要为Ⅳ型；低级别瘤变的IPCL分型主要为Ⅱ型与Ⅲ型；食管炎分型主要为Ⅱ型，FICE、BLI以及BLI与FICE联合诊断时，IPCL分型与早期食管癌的诊断均呈显著正相关，且BLI联合FICE的相关性明显强于BLI或FICE单独诊断，提示BLI联合FICE诊断时的IPCL分型可以应用于早期食管癌的诊断，判断其病理分型。

综上所述，BLI与FICE联用时，对早期食管癌的检出率最高，其次是BLI，再其次是FICE，最低是普通白光内镜；结合放大内镜进行IPCL分型比较，发现BLI联合FICE诊断时，IPCL分型与早期食管癌呈显著正相关，且相关性最强，可以判断早期食管癌病理分型，为早期食管癌的治疗选择和预后提供一定的依据。因早期食管癌的临床表现不明显，主动进行胃镜检查的病患相对偏少，故本实验样本数量偏少，不排除实验结果与实际数值存在一定误差，但研究结果仍不失为BLI联合FICE应用于早期食管癌诊断提供了一定的理论支持。