晚期胰腺癌超级伽玛刀治疗的临床研究

宋长龙 汪金锋 张 军 罗晓蓉 李 勇 蔡永广 黄瑞文 陈焕伟 李太东 康静波

1 广东省农垦中心医院伽玛刀治疗区(湛江 524002)

2 广东省农垦中心医院肿瘤内科(湛江 524002)

3 解放军总医院第六医学中心 放疗科(湛江 524002)

胰腺癌因其解剖部位特点而难以在早期被发现和诊断，待晚期确诊时，患者往往已经丧失手术机会。据文献报道，能够获得根治性手术切除机会的患者仅占5%～10%[1]。国外大量研究认为，针对这类无法手术治疗的晚期胰腺癌患者，探寻一种安全、有效的治疗方法一直是该领域的研究热点和难点[2]。目前临床上主流的治疗方法为内、外放疗，但局限性较大[3]。超级伽玛刀属于全身伽玛射线立体定向放射治疗系统，不仅副作用较低，还能同时18个钴源分上下两排扇形分布，解决了入射角度调节的问题。但国内关于晚期胰腺癌患者应用超级伽马刀治疗的报到仍不多见。故本研究选取2015年1月—2019年1月我院收治的晚期胰腺癌患者46例，探讨晚期胰腺癌超级伽玛刀治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2019年1月我院收治的晚期胰腺癌患者46例，其中男28例，女18例，年龄范围40～80岁，平均(60.4±8.1)岁。纳入标准：①符合晚期胰腺癌相关诊断标准[4]；②能够耐受本研究中超级伽马刀或化疗的治疗方案；③签署知情同意书。排除标准：①接受手术治疗或其他照射、化疗方案者；②合并其他重要脏器器质性病变；③合并精神类疾病无法配合完成治疗者。根据TMN分期标准，III期者7例，IVa期者39例。32例患者肿瘤位于胰头，8例位于胰体，6例位于胰尾。肿瘤直径3.0～5.5 cm，有27例患者伴有不同程度的腹腔干、脾血管包绕或腹膜后淋巴结转移。经医院伦理委员会审批，将所有患者随机分为对照组(23例)与观察组(23例)。两组患者各项基线数据差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

对照组患者接受单纯化疗干预，具体为：根据NCCI相关推荐进行吉西他滨标准化疗方案，剂量1 000 mg/m2，1次/d，通过外周静脉进行滴注。对于治疗过程中出现NCCI标准中2级以上化疗不良反应的患者，将剂量降至800 mg/m2。若出现病情持续恶化、无法耐受化疗等情况，则立刻停止化疗。4周为1个疗程，其中连续治疗3周，休息1周。

观察组患者接受超级伽马刀治疗，具体为：SGS-I设备行超级伽玛刀治疗，真空体模固定患者体位，进行CT增强扫描定位，病变部位层距5 mm扫描，范围自膈顶上3～5 cm至右肾下极。由放射诊断科医师和放射治疗科医师共同勾画靶区。感兴趣危及器官(organs at risk, OARs)包括肝脏、十二指肠、肾脏、胃和脊髓等，照射剂量不超过各自的耐受剂量。治疗处方剂量为36～40 Gy, 割方式为 8～12 次, 等剂量曲线50%～60 %，GTV 覆盖95 %以上，进行连续治疗。通过剂量体积直方图进行评估并优化放射治疗方案。

1.3 评价标准

根据世界卫生组织(WHO)对肿瘤反映的评判标准，将本研究中研究对象的治疗效果分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、基本稳定(SD)以及疾病进展(PD)，总有效率=(CR+PR)/n×100%[5]。临床受益反应(CBR)包括疼痛强度、镇痛药物消耗量、KPS评分和体质量变化4个维度，分为阳性改善、阴性改善和稳定三级，记录阳性指标例数。同时记录两组患者的无进展生存时间。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 3比较

接受不同治疗措施干预1个月后，对两组患者治疗总有效率进行比较。观察组患者治疗总有效率为60.87%，高于对照组患者治疗总有效率13.04%(P<0.01)，见表1。

表1 治疗总有效率比较 n=38

2.2 临床受益反应比较

接受不同治疗措施干预1个月后，观察组患者中疼痛程度改善阳性人数比例、KPS体力改善阳性人数比例和体质量改善阳性人数比例均高于对照组患者(P<0.05)，但两组患者镇痛药物消耗量改善阳性人数比例差异并无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 临床受益反应阳性例数比较 n=23

2.3 生存状况比较

观察组患者无进展生存期中位时间为4个月(95%CI，2.124±5.274)，对照组患者无进展生存期中位时间为3个月(95%CI，1.804±4.851)。观察组患者无进展生存期中位时间长于对照组患者(P=0.042)。

3 讨 论

据临床显示，因胰腺癌放射敏感度低，局控需要较大剂量才有效果[6]，但周围器官的耐受量又相对偏低，所以常规放射治疗很难提高剂量，预后改善有限[7]。而体部伽玛刀、立体定向放疗及适形放疗等放射治疗技术在治疗中均能提高靶区剂量，降低正常组织剂量，在临床应用中对局控率和生存率提高也有一定效果，因此实际中这三种技术被应用得越来越多[8]。

OUR体部伽玛刀是最早采用的聚焦照射治疗技术，副作用低，但缺点是只能垂直入射，会对周围器官造成影响[9]。而超级伽玛刀属于全身伽玛射线立体定向放射治疗系统，特点是在扇形固定聚焦基础上能包容旋转360°拉弧聚焦，同时18个钴源分上下两排扇形分布。其优势是弧段大小和入射角度可调，能根据实际位置选择入射角度以避开某些重要器官，也可以根据病灶就近入射，更好地保护正常组织并完成靶区适型[10]。

临床治疗发现(结果见表1、2)，立体定向放射治疗在局部止痛上的效果较好,肠道反应轻，但生存期偏短，姑息治疗效果不如高分割，因此，立体定向发射治疗多采用大剂量小分割的剂量分割方案(单次36～40 Gy，8～12次)。靶区内剂量分布阶梯由处方剂量的等剂量曲线决定，对治疗有直接影响[11]。三维适形放疗的靶区内剂量分布均匀，处方等剂量曲线一般在90%；而体部伽玛刀的剂量分布极不均匀，类似高剂量率近距离放疗，因此靶区平均剂量比三维适形放疗更高，能有效提高控制概率，获得更好的肿瘤局控[12]。

胰腺癌患者中，特别是无法手术的患者，局部复发严重影响了患者的生存。有学者在治疗后复发的病例中发现：边缘剂量在33～42 Gy之间的病例中8例肿瘤过大、6例侵犯十二指肠或胃壁，治疗效果不佳；而另外7例肿瘤体积大，边缘剂量在35～51 Gy之间都获得疗效，并未影响治疗，由此可见可以提高计量促进此类较大体积的肿瘤治疗。同时根据临床病例调查统计，要获得无复发的局控，必须提高到52 Gy(2.0 Gy/次5次/周)以上的边缘剂量[13]。因此基于这样的病例实际，超级伽玛刀治疗能有效做好局控，提高计量优化治疗的效果得以充分展现。还有学者研究认为，单次剂量过大或靶区过大，都严重影响胰腺癌患者产生并发症的概率，而在本研究中，超级伽玛刀不仅能自主调节，获得更好的适形度，甚至可以做到与靶区重合的适形，能更好地保护周围正常组织。同时，其靶区剂量分布不均匀、极为分散，使正常组织受量低、副作用小，更适合于胰腺癌治疗，安全系数高，疗效强[14]。近期不良反应主要是上消化道反应及骨髓抑制反应，根据RTOG放射反应分级，均属于1、2级，通过临床对症处理，均能顺利完成治疗，全部患者未出现3级以上不良反应。

综上所述，基于立体定向伽马射线全身治疗系统的超级伽玛刀采用中等剂量分割方法治疗晚期胰腺癌，其临床效果切实，副作用相对较低，对患者生存治疗有明显提升效果，值得临床推广。