NIPPV在极早早产儿及极低出生体重儿早期呼吸管理中的应用*

刘渝 易明 宁金波

经鼻间歇正压通气（NIPPV）是一种无创通气模式，是在经鼻持续正压通气（NCPAP）的基础上给予间歇正压。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）及早产儿频繁呼吸暂停（apnea of premature，AOP）是极早早产儿及极低出生体重儿早期呼吸管理最常见的问题。NCPAP 作为早产儿主要的无创通气模式，已普遍应用于早产儿初始呼吸支持，但NIPPV 作为早产儿初始呼吸支持模式的研究及报道较少。本研究采用前瞻性随机对照研究的方法，比较NIPPV 和NCPAP 早期应用在极早早产儿及极低出生体重儿呼吸管理中的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月-2019 年9 月在本院住院的极早早产儿94 例。纳入标准：出生时间＜30 min；出生胎龄＜32 周；出生体重≤1 500 g；有自主呼吸且无须气管插管机械通气。排除标准：合并畸形，包括严重先天性心脏病，呼吸道、消化道畸形及其他重要器官畸形；合并先天性发育异常可能影响预期生存或神经系统发育。按入院时间编号分组，奇数为NIPPV 组（n=45），偶数为NCPAP组（n=49）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 NIPPV 组采用Sophie-conventional 小儿呼吸机给予NIPPV，初调参数如下：呼吸频率25 次/min，吸气末峰压（PIP）18 cm H2O，呼气末正压（PEEP）5 cm H2O。当设定参数降至呼吸频率＜15 次/min，PIP＜14 cm H2O，PEEP＜4 cm H2O，吸入氧浓度（FiO2）＜30%，患儿无呼吸暂停及心动过缓时可撤机。NCPAP 组采用鸽牌小儿NCPAP 持续气道正压通气系统给予NCPAP，初调参数：流量4～8 L/min，PEEP 6～8 cm H2O。当设定参数降至PEEP 4 cm H2O，FiO2＜30%时患儿无呼吸暂停及心动过缓时可撤机。

1.3 观察指标与判定标准 （1）辅助通气相关指标。治疗1 周后，比较两组机械通气率、肺表面活性物质（PS）使用率、呼吸暂停次数及程度。呼吸暂停标准及分级评分：呼吸停止时间＞20 s，伴有心率减慢＜100 次/min 或出现青紫、血氧饱和度降低和肌张力低下。临床分级：Ⅰ级（1 分）：有呼吸暂停发作，但能自行恢复；Ⅱ级（2 分）：发作时需用氧气鼻前部刺激才能恢复；Ⅲ级（3 分）：上述方法处理无效，需足底刺激才能恢复；Ⅳ级（4 分）：一般刺激无效，需经复苏面罩加压给氧辅助通气才能恢复自主呼吸[1-2]。（2）出院时相关指标。比较两组重度支气管肺发育不良（BPD）、无创辅助通气时间、用氧时间、住院时间及死亡情况。重度BPD：对于出生胎龄＜32 周的早产儿，生后累计用氧28 d，校正胎龄36 周时FiO2＞30%或需机械通气[1]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney U 秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 NIPPV 组男21 例，女24 例；胎龄27～32 周，平均（30.15±1.46）周；出生体重790～1 450 g，平均（1 284.39±155.05）g。NCPAP 组男24 例，女25 例；胎龄26～32 周，平均（30.42±1.38）周；出生体重720～1 470 g，平均（1 307.04±130.96）g。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗1 周后辅助通气相关指标比较 NIPPV 组机械通气率、PS 使用率、呼吸暂停次数及程度均低于NCPAP 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 两组出院时相关指标比较 两组全部治愈出院，无死亡病例。NIPPV 组重度BPD 发生率低于NCPAP 组，且无创通气时间、用氧时间及住院时间均短于NCPAP 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组治疗1周后辅助通气相关指标比较

表2 两组出院时相关指标比较

3 讨论

早产儿出生后面临许多呼吸问题，包括RDS、呼吸暂停、BPD 等，这些问题都与早产儿预后密切相关。早产儿生后呼吸支持策略很多，如气管插管，但有可能导致的喉头水肿、呼吸机相关性肺炎和BPD 等严重并发症[3]。对于出生胎龄＜30 周的早产儿，生后7 d 仍需要有创机械通气的早产儿发生BPD 的风险比应用持续气道正压通气（CPAP）的早产儿要高4～8 倍，且有创机械通气不仅引发肺部局部的炎性反应，还会引起早产儿系统性炎性反应，因此在早产儿呼吸支持时使用无须气管插管的无创呼吸支持技术，对于减少肺损伤尤为重要[4-5]。NCPAP 作为无创呼吸支持模式，治疗RDS 的效果已被大量临床研究证实[6-8]。然而仍有较大比例的重症RDS 新生儿患者尽管使用了NCPAP 通气技术最终仍需气管插管机械通气[9-10]。

NIPPV 是在NCPAP 基础上给予间歇正压通气的一种无创通气模式，近年来NIPPV 治疗RDS 的报道逐渐增多，显现出一些优势，尤其在气管插管拔管后呼吸支持，表现出优于NCPAP 的疗效，逐渐在新生儿病房应用并推广[11-13]。本研究结果显示，NIPPV 组机械通气率、PS 使用率、呼吸暂停次数及程度均低于NCPAP 组（P＜0.05）；NIPPV 组重度BPD 发生率低于NCPAP 组，且无创通气时间、有创通气时间、用氧时间及住院时间均短于NCPAP组（P＜0.05）。当前认为NIPPV 在新生儿呼吸支持方面优势与其以下作用机制有关：（1）有效支撑上呼吸道；（2）改善肺复张并维持功能残气量（FRC）；（3）对分钟通气量和潮气量的双重改善；（4）减轻早产儿呼吸暂停症状；（5）减少呼吸功和胸壁变形，特别是在同步模式下；（6）改善胸腹同步性；（7）减少病理性肺的潜力[14-15]。同步经鼻间歇正压通气在气体交换功能方面具有更多的优势，可显著增加经皮氧饱和度和氧分压，与CPAP 相比具有更高潮气量及分钟通气量，减少吸气用功[16]。NIPPV通过在NCPAP 基础上增加一定频率的间歇正压，增加潮气量和分钟通气量，从而增加气体交换，具有更强的呼吸支持作用[17-19]。文献[20-21]研究显示使用NIPPV 作为呼吸支持的初始模式相较于NCPAP 可以降低BPD 的发生率，在改善早产儿呼吸暂停方面较CPAP 也更具优势，与本研究相符。

综上所述，NIPPV 作为一种有效的无创通气模式，应用于极早早产儿及极低出生体重儿早期呼吸管理中，在减少呼吸机使用率、缩短呼吸机使用时间、减少PS 使用、降低BPD 发生率、缩短住院时间等方面优于NCPAP，但仍需大样本量多中心的随机对照研究来证实，并评估NIPPV 与NCPAP 在更大的患者人群中的安全性。